胡 田 賈春梅 薛 影 王婧婕 米 娜

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，約占女性癌癥新發(fā)病例數(shù)的30%[1]。ER、PR的表達(dá)可指導(dǎo)激素給藥，且陽性者多預(yù)后較好。HER-2的表達(dá)和擴(kuò)增與腫瘤的轉(zhuǎn)化、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Ki-67是增殖細(xì)胞的核抗原，其表達(dá)反映了腫瘤細(xì)胞的活躍增殖，從而與較高的組織學(xué)等級(jí)和較差的預(yù)后相關(guān)[2]。本研究探討了乳腺癌不同的超聲造影特征與上述生物學(xué)標(biāo)志物及腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的相關(guān)性，以期利用影像學(xué)方法為臨床提供更全面的初步判斷。

資料與方法

1.一般資料：收集于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行超聲造影檢查的女性乳腺癌患者116例，患者年齡27～76歲，平均年齡51.0±11.3歲，所有患者均經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像不清晰者；②術(shù)前對(duì)乳腺病變進(jìn)行過治療者。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署超聲造影知情同意書。

2.儀器與方法：使用美國(guó)GE公司的Logiq E9彩色超聲診斷儀，探頭采用ML6-15與9L線陣探頭。囑患者仰臥位，要求雙臂上舉充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，首先用常規(guī)超聲全面掃查，觀察病灶的灰階圖像特征及血流特征，并根據(jù)血流分布選擇病灶最佳切面(可顯示周圍正常組織)進(jìn)入造影模式，造影劑采用聲諾維(意大利Bracco公司)，使用前注入0.9%氯化鈉注射液5.0ml并充分振蕩混勻，將配置好的造影劑約4.8ml經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，隨后立即注射0.9%氯化鈉注射液5.0ml。囑患者平靜呼吸，所選平面保持不變，記錄至少3min動(dòng)態(tài)圖像用于分析。由兩名乳腺造影經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生觀察乳腺腫塊的造影特征，包括增強(qiáng)模式(向心性、離心性、整體性)、增強(qiáng)程度(高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)、無增強(qiáng))、增強(qiáng)后范圍變化(較二維增大或不變)、灌注缺損及穿支血管(有、無)。意見不同時(shí)需要另一名高年資醫(yī)生參與討論分析，最終達(dá)成一致。

3.免疫組化及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定：免疫組化由筆者醫(yī)院病理科醫(yī)生進(jìn)行判定。ER、PR、HER-2、Ki-67的表達(dá)情況均采用SP染色法。ER、PR判定按照腫瘤細(xì)胞核棕色顆粒占比，≥10%記為陽性，<10%為陰性；Ki-67判定：染色后有≥14%的細(xì)胞在細(xì)胞核中顯示出棕黃色記為陽性，<14%為陰性；HER-2以染色后細(xì)胞膜內(nèi)棕黃色顆粒細(xì)胞數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)HER-2免疫組化結(jié)果為(0)或(1+)視為陰性，(3+)視為陽性，當(dāng)結(jié)果為(2+)時(shí)，需經(jīng)過FISH驗(yàn)證。腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以術(shù)后標(biāo)本病理判定為標(biāo)準(zhǔn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同乳腺癌超聲造影增強(qiáng)特征與免疫組化指標(biāo)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果:本研究116例病灶中，導(dǎo)管內(nèi)原位癌14例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌6例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌86例，浸潤(rùn)性小葉癌8例，黏液癌2例。其中，ER陽性者80例，PR陽性者56例，HER-2陽性者76例，Ki-67高表達(dá)者82例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者40例，無轉(zhuǎn)移者76例。

2.乳腺癌超聲造影特征與免疫組化及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性:乳腺癌HER-2、Ki-67陽性及ER陰性與灌注缺損相關(guān)(圖1)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的乳腺癌病灶超聲造影易出現(xiàn)灌注缺損、穿支血管的特征，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

圖1 左乳乳腺癌超聲造影與免疫組化結(jié)果患者，女性，病理浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，ER(+)、PR(+)、HER-2(+)、Ki-67(+)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；A.超聲造影可見灌注缺損(箭頭處)；B.免疫組化示HER-2高表達(dá)(×20)； C.Ki-67高表達(dá)(×20)

表1 乳腺癌病灶增強(qiáng)特征在不同預(yù)后因素中的分布情況

結(jié) 果

乳腺癌的精準(zhǔn)診斷和個(gè)性化治療是關(guān)系到乳腺癌患者生存質(zhì)量和預(yù)后的重要因素，而ER、PR、Ki-67、HER-2以及腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是臨床診斷和治療乳腺癌的重要依據(jù)[3,4]。本研究利用不同的超聲造影特征嘗試在術(shù)前精準(zhǔn)化乳腺癌的診斷，以期為臨床提供更全面的影像學(xué)信息。

本研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影出現(xiàn)灌注缺損與Ki-67、HER-2、ER等預(yù)后因子的表達(dá)相關(guān)。乳腺腫瘤中存在高密度的血管分布，這滋養(yǎng)了腫瘤的快速增長(zhǎng)[5]。但當(dāng)腫瘤細(xì)胞增殖速度超過血管的生長(zhǎng)速度時(shí)，缺乏血管的瘤體就會(huì)缺血壞死，從而表現(xiàn)為灌注缺損的特征[6]。此外，Liu等[7]將灌注缺損歸因于細(xì)胞密度低，導(dǎo)管擴(kuò)張、變性、纖維化和壞死。ER參與調(diào)節(jié)乳腺上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育，在正常乳腺組織中激素受體會(huì)正常表達(dá)，陽性的亞型占所有浸潤(rùn)性乳腺癌的60%以上，并且與最有利的臨床病理特征和最佳的生存結(jié)果相關(guān)[8，9]。研究中ER陰性者更易出現(xiàn)灌注缺損，因?yàn)殡S著乳腺上皮的惡變，ER會(huì)部分或全部丟失，ER陰性提示乳腺癌具有較強(qiáng)的侵襲性，對(duì)內(nèi)分泌治療反應(yīng)較差[10]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，區(qū)域低氧與ER表達(dá)降低有關(guān)，且ER陰性的腫瘤常顯示出中央壞死或纖維化的跡象，而超聲造影時(shí)中央壞死區(qū)域無法顯影，因此，灌注缺損在ER陰性的腫瘤中更為常見[11]。

HER-2是重要的腫瘤分子標(biāo)志物，其過度表達(dá)和擴(kuò)增與乳腺癌的進(jìn)展和預(yù)后不良有關(guān)[12]。本研究中HER-2陽性更易發(fā)生灌注缺損。研究表明,HER-2可以上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的表達(dá)，但VEGF多在瘤體的外周表達(dá)，而在中央呈陰性[7,13，14]。瘤體中央因缺少血管滋養(yǎng)而液化或壞死，呈現(xiàn)灌注缺損的特征。此外，HER-2陽性的腫瘤較陰性的腫瘤壞死更常見，這一現(xiàn)象也與本研究結(jié)果一致[15]。本研究中Ki-67陽性的乳腺癌更易灌注缺損。有研究報(bào)道Ki-67陽性的腫瘤細(xì)胞快速增殖，組織間的壓力增加導(dǎo)致微血管塌陷，部分區(qū)域血管供應(yīng)減少或消失產(chǎn)生變性、壞死區(qū)域，所以在超聲造影時(shí)瘤體就會(huì)呈現(xiàn)為灌注缺損的特征[11]。

乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一階段是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是決定乳腺癌患者臨床分期和治療的重要因素[16]。本研究認(rèn)為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者超聲造影更易有穿支血管和灌注缺損的特征。乳腺癌中血管的數(shù)量對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移起著重要作用[17]。腫瘤內(nèi)的穿支血管雖然不能直接影響周圍組織的淋巴管，但可以為癌細(xì)胞提供必要的營(yíng)養(yǎng)，以維持其生長(zhǎng)的侵襲的能力[18]。另外，研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌發(fā)生灌注缺損是腫瘤快速增長(zhǎng)和活性代謝的結(jié)果，具有較強(qiáng)的侵襲力。當(dāng)乳腺癌腫瘤有較強(qiáng)侵襲力時(shí)，其突破導(dǎo)管、腺泡、淋巴管的能力也就越強(qiáng)，發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也就更大。因此超聲造影出現(xiàn)穿支血管和灌注缺損征象時(shí)應(yīng)當(dāng)重視。

綜上所述，乳腺癌超聲造影部分增強(qiáng)特征與ER、HER-2、Ki-67及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的相關(guān)性，可以對(duì)乳腺癌患者的精準(zhǔn)診斷及個(gè)性化治療提供一定的參考依據(jù)。但是本研究也具有一定的局限性，對(duì)于超聲造影增強(qiáng)特征的判斷有一定的主觀性，可能造成一些誤差，有待于進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)并做深入研究。