林彥青 廣東省深圳市婦幼保健院 518028

新生兒呼吸窘迫綜合征(Respiratory Distress Syndrome，RDS)是臨床上常見(jiàn)的呼吸道疾病，主要表現(xiàn)為呼吸困難呈進(jìn)行性加重[1]。隨著產(chǎn)前激素的使用及新生兒診療技術(shù)的提高，RDS的死亡率明顯下降，但RDS具有病情急、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，盡早治療能大大減少該病的死亡率，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，降低后期合并感染、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。目前，RDS的治療仍需要呼吸機(jī)的支持，盡早使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持不僅可降低患兒的氣管插管率，還能降低呼吸機(jī)使用導(dǎo)致的肺損傷[3]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持模式有經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)[4]。NIPPV主要分為經(jīng)鼻間歇指令通氣(NSIMV)、雙水平氣道內(nèi)正壓通氣(BiPAP)、雙水平正壓通氣(DuoPAP)，而NISMV目前應(yīng)用較為廣泛，為了比較NISMV和NCPAP在重度RDS的臨床有效性，本文收集了100例重度RDS患兒進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月—2020年6月我院新生兒科收治的100例RDS患兒，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。其中觀察組男27例，女23例，胎齡32～36 周，平均胎齡(33.26±1.58)周，出生體重1.42～2.06kg，平均體重(1.68±0.72)kg；對(duì)照組男26例，女24例，胎齡 32～36 周，平均胎齡(33.60±1.39)周，出生體重1.51～2.11kg，平均體重(1.71±0.49)kg。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為新生兒呼吸窘迫綜合征[5]；(2)胎齡<36周；(3)所有家屬均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先心病新生兒；(2)胎糞吸入綜合征等其他疾病引起的呼吸窘迫、血氧下降；(3)先天性呼吸道畸形的患兒。(4)出生后胸片提示嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征，入院后需氣管插管有創(chuàng)通氣的患兒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)新生兒呼吸窘迫綜合征：臨床表現(xiàn)為呼吸困難進(jìn)行性加重，呼吸頻率>60次/min，伴呼氣性呻吟，吸氣三凹征陽(yáng)性。根據(jù)胸片提示RDS嚴(yán)重程度，Ⅰ級(jí)：兩肺呈毛玻璃樣改變；Ⅱ級(jí)：Ⅰ級(jí)改變+支氣管充氣征；Ⅲ級(jí)：Ⅱ級(jí)改變+心緣、膈緣模糊。Ⅳ級(jí)：白肺表現(xiàn)，支氣管充氣征明顯。Ⅲ、Ⅳ級(jí)為重度新生兒RDS。(2)氣胸：患兒表現(xiàn)患側(cè)胸廓抬高、聽(tīng)診呼吸音降低。胸片提示患側(cè)肺葉萎陷，可見(jiàn)臟層與壁層胸膜分離的透亮區(qū)。

1.3 治療方法 (1)常規(guī)治療：暖箱保暖，維持新生兒正常體溫，心電監(jiān)護(hù)患兒血壓、心率、呼吸頻率、氧飽和度，補(bǔ)液維持患兒正常灌注，同時(shí)給予相同抗生素預(yù)防感染。患兒初期予腸胃外營(yíng)養(yǎng)，后胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，治療過(guò)程中行血?dú)夥治?，頭顱超聲，眼底篩查等輔助檢查。(2)呼吸機(jī)使用：觀察組采用NSIMV：初始參數(shù)為 FiO20.30～0.50，PIP 22～25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，PEEP 4～6cmH2O，RR 30～40次/min，壓力觸發(fā)。對(duì)照組采用NCPAP：初始參數(shù)為Flow:8～10L/min，PEEP:4～6cmH2O，F(xiàn)iO2：0.30～0.40。兩組患兒上呼吸機(jī)后根據(jù)SpO2參數(shù)和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，要求SpO2處于90%～95% 間，PaO2>50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PaCO2<50mmHg。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：患兒呼吸平穩(wěn)，具體表現(xiàn)為無(wú)氣促、呻吟，吸氣三凹征陰性，SaO2>88%。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒使用呼吸機(jī)前及撤機(jī)24h后的pH、PaO2、PaCO2、OI；比較患兒的住院時(shí)間，住院費(fèi)用，呼吸機(jī)使用時(shí)間及兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸暫停、氣胸、二次插管機(jī)械通氣。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，與對(duì)照組相比，觀察組的PaO2、PaCO2、OI指標(biāo)改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，觀察組呼吸暫停和二次插管機(jī)械通氣的發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組的氣胸發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 兩組患兒住院時(shí)間、費(fèi)用、呼吸機(jī)使用時(shí)間比較 治療后，觀察組的住院、呼吸機(jī)使用時(shí)間比對(duì)照組短，住院費(fèi)用比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒住院時(shí)間、費(fèi)用、呼吸機(jī)使用時(shí)間比較

3 討論

RDS的臨床主要表現(xiàn)為生后幾分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)病率越高[6]。盡早治療能夠大大減少該病的死亡率。在RDS防治指南中提出在有效治療RDS的同時(shí)，降低機(jī)械通氣的使用，其目的在于減少氣道損傷和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[7]。

以往的治療多使用 NCPAP 模式，但隨著新生兒救治技術(shù)的提高，NIPPV的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[8]。和NCPAP比較，NIPPV可降低氣管插管率、撤機(jī)失敗率。NSIMV是NIPPV其中的一種，且臨床應(yīng)用廣泛，目前NIPPV 模式在治療慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、呼吸暫停中廣泛應(yīng)用，能夠大大減少有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，減少氣道的損傷，已經(jīng)在成年人和較大年齡的兒童中得到成熟的應(yīng)用，同時(shí)還大大減少住院費(fèi)用和住院時(shí)間[9]。近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的提高，NIPPV 開(kāi)始逐漸應(yīng)用于新生兒呼吸疾病中。如NIPPV 可用于呼吸暫停的新生兒和機(jī)械通氣撤機(jī)后的過(guò)渡治療，有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于RDS的新生兒來(lái)說(shuō)，NIPPV的盡早應(yīng)用能夠顯著改善預(yù)后[10]。本文結(jié)果表明，治療后觀察組的PaO2、PaCO2、OI指標(biāo)較對(duì)照組患兒改善明顯，呼吸暫停和二次插管機(jī)械通氣的發(fā)生率低于對(duì)照組，且觀察組的住院、呼吸機(jī)使用時(shí)間比對(duì)照組短，住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的氣胸發(fā)生率則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。這表明了對(duì)重度RDS的治療，NSIMV模式的臨床療效要優(yōu)于NCPAP模式，原因可能如下：使塌陷的氣管得到擴(kuò)張以降低呼吸道阻力，刺激呼吸，增加胸腹運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，降低吸氣的功能消耗，緩解呼吸肌疲勞；增加功能殘氣量，提高肺泡順應(yīng)性，增強(qiáng)氧合功能；增加患兒的肺泡通氣量和氣體交換，避免二氧化碳潴留，減少呼吸性酸中毒和呼吸暫停的概率。另一方面，和NCPAP比較，NSIMV能夠保證患兒在呼吸支持治療中可自主呼吸[11]。

綜上所述，應(yīng)用NSIMV能夠改善RDS患兒的血?dú)庵笜?biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，具有一定的臨床參考價(jià)值。