萬慧娟 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建省廈門市 361000

隨著人們生活方式及習(xí)慣的改變，加上人口老齡化的加劇，我國腦小血管病(CSVD)的發(fā)病率逐年增多，同時由于醫(yī)療影像技術(shù)的發(fā)展，CSVD的檢出率也逐年增加，CSVD廣義上指的是腦內(nèi)小動脈、微動脈、毛細血管、小靜脈、微靜脈等小血管發(fā)生病變而引起的疾病，目前臨床上CSVD多指的是腦內(nèi)小動脈和微動脈發(fā)生的病變[1-2]。腦小血管具有運輸血液、調(diào)節(jié)腦血流量、細胞間液生成與回流的作用，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病患者的小動脈幾乎沒有血管外層，且直接接觸星形膠質(zhì)細胞的足突，小動脈發(fā)生透明樣變性、纖維素樣壞死等硬化病理改變，該病患者的影像學(xué)表現(xiàn)為腦白質(zhì)疏松、腔隙性腦梗死以及腦微出血。由于小動脈位于腦部血液循環(huán)的終末端，發(fā)生病變后若不及診治，病情發(fā)展會導(dǎo)致腦組織的持續(xù)進展性營養(yǎng)不良性損傷，損傷從量變到質(zhì)變表現(xiàn)為患者從輕度認知功能障礙到血管性癡呆；此外，該病患者還有步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁、帕金森病樣癥狀、抑郁等表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。該病的危險因素同其他血管病的危險因素一致，包括老齡、長期吸煙、糖尿病、高血壓、不穩(wěn)定血壓所致的腦低灌注狀態(tài)、遺傳因素等。有研究發(fā)現(xiàn)使用降脂藥能夠阻止CSVD的發(fā)生、發(fā)展，故機體內(nèi)膽固醇可能與CSDV的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)；LDL-C是膽固醇的一種，并且其過量容易引起動脈硬化[5]。鑒于此，本文旨在探討LDL-C水平與CSVD的相關(guān)性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2018年5月我院收治的腦小血管病患者86例作為觀察組，另外選取同期進行影像學(xué)檢查結(jié)果正常者80例作為對照組。對照組男50例，女30例；年齡55～78歲，平均年齡(63.45±4.28)歲；受教育年限5～15年，平均年限(9.15±2.36)年。觀察組男53例，女33例；年齡58～75歲，平均年齡(63.25±4.38)歲；受教育年限6～14年，平均年限(9.34±2.46)年。比較兩組基線資料，差異不顯著(P>0.05)，具有可對比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準通過。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①觀察組均符合《中國腦小血管病診治共識》[6]中關(guān)于腦小血管病的診斷標準，顱腦MRI、CT檢查顯示患有腦小血管??；②所有入選者對研究內(nèi)容知情，并簽署同意書。(2)排除標準：①心源性栓塞、大血管病變、免疫性、血管畸形及中毒所致的腦梗死；②腦部惡性腫瘤、嚴重外傷者；③嚴重心、肝、腎功能不全者；④精神疾病、依從性差者；⑤嚴重視聽覺障礙、失認、失語而影響表達者；⑥長期服用免疫抑制劑、精神病藥物者。

1.3 方法 (1)采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[7]評估兩組患者的認知功能。(2)采取兩組患者清晨空腹肘靜脈血5ml，置于促凝管中，靜置30min后，以3 000r/min轉(zhuǎn)速離心12min，取血清標本，于-20℃保存，采用日本日立公司生產(chǎn)的7600型全自動生化分析儀，使用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測兩組血清LDL-C水平，檢測試劑盒購買于蘇州卡爾文生物有限公司，所有操作均需嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 評價指標 (1)MoCA量表包括定向(6分)、視空間及執(zhí)行能力(5分)、記憶(5分)、命名(3分)、語言(3分)、注意(3分)、計算(3分)、抽象思維(2分)共8個維度，滿分30分，得分越高提示認知功能越好。(2)比較兩組患者血清LDL-C水平，并分析LDL-C水平與腦小血管疾病之間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 認知功能 觀察組視空間及執(zhí)行能力、記憶、命名、語言、計算以及McCA總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組定向、注意以及抽象思維評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組MoCA評分比較分)

2.2 LDL-C水平 觀察組LDL-C水平為(4.65±1.43)mmol/L，高于對照組的(2.67±1.58)mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.475，P=0.000<0.05)。

2.3 LDL-C水平與腦小血管疾病相關(guān)性分析 LDL-C水平與腦小血管疾病呈正相關(guān)(r=0.538，P=0.000)。

3 討論

CSDV是指所有累及顱內(nèi)小血管的疾病，包括小動脈、微動脈(直徑40～400μm)、毛細血管和小靜脈疾病，目前臨床CSDV一般指的是腦小動脈及微動脈血管病，該病的臨床分類包括腔隙性腦梗死(LI)、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病(Binswanger 腦病)、淀粉樣變性腦動脈病(CAA)、腦白質(zhì)病變(WML)、腦微出血等。LI指的是小動脈出血或梗死后，腦組織出現(xiàn)缺血性出血灶或軟化灶，經(jīng)巨噬細胞吸收后變成小囊腔；CAA指的是β淀粉樣蛋白沉積在小動脈壁、軟腦膜以及大腦皮質(zhì)中，小動脈發(fā)生淀粉樣病變；WML指的是腦室周圍以及半卵圓中心區(qū)域腦白質(zhì)出現(xiàn)對稱性或彌漫性、斑點或斑片狀病理改變；腦微出血指的是含有鐵血黃素沉積的微小出血灶，多分布在基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)及皮質(zhì)下取、腦干、丘腦、小腦等小血管豐富區(qū)域。CSDV患者臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈乏力、認知障礙、記憶減退、理解力下降、步態(tài)障礙、情感障礙等[8]。血管性認知功能障礙 (VCI)是各種血管疾病導(dǎo)致的認知功能不同程度下降的一組臨床綜合征，CSVD是導(dǎo)致VCI的主要原因，有35%～67%的VCI是由CSVD引起，CSVD患者若出現(xiàn)VCI，生活質(zhì)量將嚴重下降，然而CSVD的發(fā)病原因尚不完全清楚，認為與脂質(zhì)代謝紊亂、動脈硬化、血管炎等有關(guān)，脂質(zhì)代謝紊亂中LDL-C的水平增高容易引起動脈硬化，故LDL-C的水平與CSVD可能有關(guān)，因此，臨床有必要進一步研究機體LDL-C的水平與CSDV之間的關(guān)系，以進一步了解疾病并進行早期干預(yù)[9]。

CSDV患者腦部小動脈的病理特征是血管平滑肌缺失，血管內(nèi)彌漫性脂質(zhì)沉積，血管發(fā)生粥樣硬化，炎性因子與血漿蛋白滲入血管內(nèi)而引起血管脂質(zhì)透明樣變，血管內(nèi)膜增厚、血管腔閉塞，腦血流量減少引起慢性彌漫性的腦缺血，進而會引起神經(jīng)細胞脫髓鞘、少突神經(jīng)膠質(zhì)細胞丟失、腦白質(zhì)或灰質(zhì)局灶完全性或廣泛性壞死以及微出血，其顱部MRI的影像學(xué)表現(xiàn)為腦白質(zhì)高強度信號、腔隙結(jié)構(gòu)改變及出血灶的低信號；病灶多位于內(nèi)囊、基底核區(qū)、丘腦及小腦等部位，CSDV患者常伴有認知功能障礙、抑郁情緒以及日常生活能力低下等，如認知功能障礙早期患者的執(zhí)行功能、注意力以及定向力會受到損害，中期患者計算、記憶、語言等會受到損害，到晚期則會出現(xiàn)血管性癡呆，嚴重影響并降低生活質(zhì)量[10]。CSDV發(fā)病的危險因素與血管疾病是一樣的，如長期吸煙、高血壓、高膽固醇飲食、缺乏運動等，其中高膽固醇是引起動脈粥樣硬化的重要因素，而LDL-C又是膽固醇的主要成分，故LDL-C與動脈粥樣硬化引起的腦小血管疾病有密切關(guān)系。LDL-C導(dǎo)致腦小血管病變的機制可能為：LDL-C進入小動脈內(nèi)膜后氧化形成氧化低密度脂蛋白(ox-LDL-C)，平滑肌細胞和巨噬細胞吞噬ox-LDL-C后會形成泡沫細胞，然后聚集、破裂并釋放出膽固醇，膽固醇逐漸在小動脈壁聚集沉積，進而形成動脈粥樣斑塊，導(dǎo)致小動脈管腔狹窄，血流動力學(xué)發(fā)生改變，腦供血不足，腦血壓循環(huán)終末端小動脈及微動脈受累，最終引起腦小血管病[11-12]。本文結(jié)果表明，觀察組視空間及執(zhí)行能力、記憶、命名、語言、計算以及McCA總分低于對照組，但在定向、注意以及抽象思維評分上與對照組差異不大，提示CSDV患者存在認知功能障礙，尤其是在視空間及執(zhí)行能力、記憶、命名、語言、計算方面功能較差；此外，觀察組LDL-C水平高于對照組，LDL-C水平與腦小血管疾病呈正相關(guān)，提示在腦小血管病患者機體內(nèi)LDL-C水平高，且LDL-C水平可反應(yīng)腦小血管病的病情發(fā)生、發(fā)展。但本文因納入樣本量較少，研究結(jié)果具有一定局限性，故還需加大樣本量，進一步證實研究結(jié)果的真實性，為臨床治療提供參考依據(jù)。

綜上所述，腦小血管病患者存在認知功能障礙且血清LDL-C水平較高，LDL-C水平可反應(yīng)腦小血管病的病情發(fā)生、發(fā)展，對其水平進行有效調(diào)控，可為臨床治療提供重要幫助。