黃銳 賴賢良 熊元元 程祖玨

癥狀性非急性期大腦中動脈閉塞（symptomatic non-acute middle cerebral artery occlusion，SNMCAO）是指經(jīng)積極內(nèi)科治療仍然有癥狀波動或惡化的大腦中動脈粥樣硬化性閉塞，經(jīng)血管影像學(xué)檢查無前向血流信號（TIMI分級為0）且閉塞時間超過24 h[1]。目前對于SNMCAO最新的治療方法是血管內(nèi)再通治療，通常采用單純球囊擴(kuò)張術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）或經(jīng)皮球囊支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）。但對于SNMCAO影像學(xué)評估，患者選擇及血管內(nèi)治療術(shù)式?jīng)]有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對血管內(nèi)治療SNMCAO預(yù)后情況也缺乏長期效果的肯定。本文就對SNMCAO血管內(nèi)再通治療最新進(jìn)展作一綜述。

1 SNMCAO影像學(xué)評估

傳統(tǒng)的SNMCAO影像學(xué)評估包括經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）、經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial colorcoded duplex ultrasonography，TCCD）、CT 灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）、磁共振灌注成像（perfusion weighted imaging，PWI）、數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）等。通過這些檢查可評估大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）管徑大小和腦組織血流灌注情況，反映腦血管解剖上的改變，動態(tài)顯示腦循環(huán)由動脈至靜脈的變化過程[2-4]。相比較CTP、PWI等評估腦灌注的手段，動脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）是一種比較新的檢測方式，利用動脈水中磁標(biāo)記質(zhì)子作為內(nèi)源性示蹤劑，然后通過減去標(biāo)記和控制信號得到灌注圖，是一種無創(chuàng)、可重復(fù)評估腦灌注的方法[5]。ASL聯(lián)合血管壁高分辨率磁共振（high-resolution vessel wall magnetic resonance imaging，HR-MRI）還可以對 SNMCAO 的血管管徑、血管內(nèi)膜炎癥情況、管壁特點(diǎn)、管壁厚度、斑塊特征、血管壁結(jié)構(gòu)及血管周圍附近側(cè)支循環(huán)等進(jìn)行評估[6-9]，同時根據(jù)血管壁的差異及灌注的特征可有效的鑒別煙霧病[10]。但TIAN等[11]研究認(rèn)為與CTP相比，ASL傾向于高估嚴(yán)重慢性大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄患者的灌注缺陷。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）可通過檢測鐵的變化，量化鐵的含量來診斷責(zé)任血管供血區(qū)域是否有微出血及出血傾向[12-13]。

目前 GAO等[14]通過 DSA提出 SNMCAO新分型（圖1）：I型，MCA M1段主干閉塞，閉塞長度≤10 mm，在 M1遠(yuǎn)端或分叉處可見遠(yuǎn)側(cè)側(cè)枝逆行充盈；II型，MCA M1段主干閉塞，閉塞長度＞10 mm，M1遠(yuǎn)端分叉處可見遠(yuǎn)側(cè)側(cè)枝逆行充盈;III型，MCA M1段主干閉塞，M2段可見遠(yuǎn)端側(cè)支逆行充盈，但M1遠(yuǎn)端及分叉未見。

圖1 SNMCAO的血管造影示意圖 A.I型，MCA M1段主干閉塞，閉塞長度≤10 mm，在M1遠(yuǎn)端或分叉處可見遠(yuǎn)側(cè)側(cè)支逆行充盈；B.II型，MCA M1段主干閉塞，閉塞長度＞10 mm，M1遠(yuǎn)端分叉處可見遠(yuǎn)側(cè)側(cè)支逆行充盈；C.III型，MCA M1段主干閉塞，M2段可見遠(yuǎn)端側(cè)支逆行充盈，但M1遠(yuǎn)端及分叉未見。M1遠(yuǎn)端分叉的可定義為在血管造影圖像上通過遠(yuǎn)端側(cè)支逆行觀察MCA上至少兩個主要分支[14]（紅色箭頭表示M1遠(yuǎn)端分叉）。

通過多種影像學(xué)評估聯(lián)合SNMCAO分型可很好地選擇患者進(jìn)行血管內(nèi)治療。

2 SNMCAO血管內(nèi)治療病例選擇

2.1 適應(yīng)證及禁忌證目前多數(shù)學(xué)者[14-17]認(rèn)為血管內(nèi)治療SNMCAO手術(shù)適應(yīng)證：①盡管進(jìn)行積極地治療，患者病情仍然惡化；②腦梗死面積不超過供血動脈面積的1/5；③低灌注區(qū)大，梗死面積與CTP、ASL、DSA不匹配度＞50%；④被阻塞的MCA直徑估計超過2 mm，長度小于15 mm；⑤未見明顯微出血灶及出血傾向。手術(shù)禁忌證除一般手術(shù)禁忌證還包括：①已知對阿司匹林、氯吡格雷、肝素、造影劑過敏；②非動脈粥樣硬化性閉塞，如煙霧病或血管炎等；③側(cè)支循環(huán)發(fā)育良好，動脈自旋標(biāo)記檢測MCA區(qū)域灌注充足。

2.2 根據(jù)SNMCAO新分型篩選在GAO等[14]研究中I型病變血管再通率最高（95.5%），圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低（4.5%）。II型再通成功率83.3%和圍手術(shù)期并發(fā)癥11.1%。III型病變，顯示再通率（60%）低，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（40%）高。I型是對于仍有血流動力學(xué)障礙及藥物治療效果較差患者最適合開通類型。II型開通比I型更困難，閉塞段較長（＞10 mm），但由于不累及M1遠(yuǎn)端分叉，閉塞段仍局限于M1段主干。對于藥物難治性II型病變患者，需要綜合考慮血管內(nèi)治療作為替代治療的風(fēng)險和效益。III型由于累及M1遠(yuǎn)端分叉，以及閉塞長度、分支間夾角和分支直徑的不確定性，這些病例血管內(nèi)再通的手術(shù)風(fēng)險顯著增加，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行血管內(nèi)再通手術(shù)。

3 SNMCAO血管內(nèi)治療的技術(shù)處理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備①患者均接受100 mg/d阿司匹林和75 mg/d氯吡格雷，至少口服5 d以上，不足5 d患者在再通治療前給予300 mg負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷。完善血栓彈力圖指導(dǎo)抗血小板的治療，手術(shù)前必須控制好血壓、血糖、膽固醇和其他與動脈硬化相關(guān)的危險因素[14-15]；②術(shù)前2h可使用尼莫地平預(yù)防術(shù)中腦血管痙攣[16]。

3.2 血管內(nèi)治療方法對于開通SNMCAO手術(shù)方式是選擇PTAS還是選擇PTA，目前沒有相關(guān)性的研究。在理論上，PTAS比PTA具有更大的優(yōu)勢，可以防止早期彈性后縮、負(fù)性重塑和急性夾層，但CHIMOWITZ等[18]發(fā)現(xiàn)，接受PTAS聯(lián)合藥物治療的顱內(nèi)嚴(yán)重動脈粥樣硬化患者卒中復(fù)發(fā)率和死亡率明顯高于單純接受單純藥物治療的患者。PADALIA等[19]認(rèn)為PTAS可用于在顱內(nèi)動脈閉塞時血流動力學(xué)不穩(wěn)定或多次調(diào)整藥物治療失敗的患者。CHEN K等[17]認(rèn)為在腦梗死體積小、低灌注面積大的情況下，即使腦梗死發(fā)病時間較長，再通仍是可行的。當(dāng)在小動脈分支附近的狹窄血管上進(jìn)行血管成形術(shù)時，應(yīng)謹(jǐn)慎決定是否使用支架置入術(shù)，以免被壓碎的斑塊堵塞穿支動脈[20]。

IARED等[21]對鎖骨下動脈狹窄治療的研究認(rèn)為目前還沒有足夠的證據(jù)來確定支架治療比單純血管成形術(shù)更有效。LEVY等[22]對基底動脈狹窄的研究認(rèn)為直接放置支架可能會導(dǎo)致動脈粥樣硬化碎片移位或破裂導(dǎo)致穿支動脈閉塞造成醫(yī)源性神經(jīng)功能缺損和腦橋梗死的影像學(xué)表現(xiàn)。對于復(fù)雜的、高度癥狀性的病變，可先行單純球囊擴(kuò)張，1個月后隨訪再行支架置入術(shù)可以提供最大的成功率，同時最小化神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險。DERDEYN等[23]認(rèn)為減少血管內(nèi)治療的術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險可單純行PTA而不是PTAS，或者使用HR-MRI來制定治療計劃或選擇患者，使支架置入后發(fā)生穿支動脈卒中的風(fēng)險可以降低，但對于有證據(jù)表明在穿支血管段附近存在不穩(wěn)定或破裂斑塊的患者，積極的危險因素管理可能比機(jī)械干預(yù)更有效。對于是否考慮支架置入可根據(jù)血管開通后觀察半小時判斷血管是否回彈，如果達(dá)到重度狹窄（70%～99%）甚至再次閉塞，可以考慮支架置入。

3.3 血管內(nèi)治療技術(shù)要點(diǎn)目前多數(shù)學(xué)者[14-17，24-25]認(rèn)為SNMCAO血管內(nèi)治療成功技術(shù)要點(diǎn)：①微導(dǎo)絲能否順利通過閉塞段，需判斷閉塞血管的性質(zhì)、閉塞長度、角度和閉塞時間。閉塞節(jié)段長度越長，角度越彎曲，微導(dǎo)絲探查時血管穿孔和剝離的可能性越大。血管閉塞時間越長，閉塞段鈣化、纖維化越嚴(yán)重，再通過程越困難；②術(shù)中動作輕柔，避免使用粗暴手法，遇到難以通過的迂曲或閉塞需及時終止手術(shù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；③微導(dǎo)絲微導(dǎo)管小心通過閉塞段并造影觀察遠(yuǎn)端管腔形態(tài)，確認(rèn)位于血管真腔內(nèi)；④當(dāng)梗塞段出現(xiàn)夾層的情況需置入支架。

3.4 術(shù)后處理①所有患者治療后立即行頭顱CT檢查，排除顱內(nèi)出血。對于再通成功的患者，如果排除顱內(nèi)出血，則靜脈輸注 0.15 μg/（kg·min）替羅非班 24～36 h，以預(yù)防急性血栓或血栓栓塞[16]。②服用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林100 mg/d；氯吡格雷 75 mg/d），未置入支架者服用 3個月，置入支架者服用6個月，然后根據(jù)隨訪情況繼續(xù)終生服用兩種抗血小板藥物中的一種。同時給患者他汀類藥物治療[16]。③嚴(yán)格控制患者血壓，預(yù)防高灌注綜合征（hyperperfusion syndrome，HPS），將血壓控制在術(shù)前血壓的80%或控制在 100～120 mmHg/60～80 mmHg[15-16]。④術(shù)后 3～7 d常規(guī)行頭部MRI檢查，以發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞或出血改變。⑤對患者進(jìn)行控制其他危險因素（血壓、高脂血癥、血糖等）的教育。

4 血管內(nèi)治療SNMCAO效果評價

4.1 成功率和復(fù)發(fā)率10項(xiàng)研究共涉及115例SNMCAO患者（表 1），這些患者接受了 PTA 或 PTAS[14-17，24-29]，閉塞至再通時間跨度為 4 d到168 d，其中 98例（85%）患者成功實(shí)現(xiàn)了血管再通，7例（7/95）患者3～12月隨訪中出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)或死亡，與中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化（CHINESE INTRACRANIAL ATHEROSCLEROSIS，CICAS）研究中顱內(nèi)動脈閉塞卒中的復(fù)發(fā)率（7%）相當(dāng)[30]。

表1 國內(nèi)外相關(guān)研究的病例特征

4.2 并發(fā)癥的處理非急性期大腦中動脈閉塞血管內(nèi)治療因技術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率較高。常見并發(fā)癥包括血管穿孔，蛛網(wǎng)膜下腔出血，高灌注綜合征，穿支梗塞等[31]。血管穿孔及蛛網(wǎng)膜下腔出血：術(shù)中可發(fā)現(xiàn)造影劑滲出，可在MCA近端充盈球囊暫時堵住破口，起到止血的作用，必要時可予以覆膜支架或彈簧圈栓塞進(jìn)行治療[32]。高灌注綜合征：主要以預(yù)防為主，血管開通過后，必須嚴(yán)格控制血壓，為基礎(chǔ)血壓水平的80%或控制在100～120 mmHg/60～80 mmHg，必要時鎮(zhèn)靜、脫水等治療[15，33]。穿支梗塞：術(shù)中可根據(jù)造影情況判斷梗塞分支，微導(dǎo)管內(nèi)注射低劑量（0.25～1 mg）替羅非班[34]。血管夾層形成：微導(dǎo)絲通過閉塞段時容易導(dǎo)致血管夾層形成，微導(dǎo)管造影確定在真腔內(nèi)后，根據(jù)術(shù)中情況可置入支架以消除夾層[35]。血管再通失敗見于閉塞節(jié)段較長（＞10 mm），閉塞時間較長（＞90 d），閉塞段累計M1段分叉及M2段，路徑迂曲或成角等[14-16]。

5 結(jié)語

從已有的研究結(jié)果看，血管內(nèi)再通治療SNMCAO技術(shù)上是可行的，相對安全的，并且可以改善患者的缺血癥狀。然而目前對SNMCAO的治療仍缺乏高水平的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究作為臨床證據(jù)。相信隨著介入材料、技術(shù)更新及進(jìn)步，血管內(nèi)再通治療可能成為SNMCAO患者改善神經(jīng)功能，提高生活、生存質(zhì)量的一個新選擇。