劉師佺 周玉碧 李啟恩 佟海英 黃先菊

中圖分類號(hào) R29;[R932] 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）12-1416-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.12.02

摘 要 目的：為促進(jìn)藏藥“蒂達(dá)”的藥用資源開發(fā)和臨床應(yīng)用提供參考。方法：采用德爾菲法。查閱文獻(xiàn)資料，確定咨詢問題，采用線上函詢和現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷兩種方式向從事藏醫(yī)藥臨床、科研、教學(xué)及生產(chǎn)的專家進(jìn)行咨詢，對(duì)目前“蒂達(dá)”藥材資源及其使用中存在的分歧和問題進(jìn)行評(píng)價(jià)，直至基本達(dá)成一致，最終確定藏藥“蒂達(dá)”藥用資源和臨床應(yīng)用專家共識(shí)條目。結(jié)果與結(jié)論：兩輪函詢共有33位專家參與。根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果，第1輪設(shè)置函詢指標(biāo)16個(gè);之后根據(jù)專家意見修改指標(biāo)體系，第2輪設(shè)置函詢指標(biāo)18個(gè)。經(jīng)過兩輪函詢，最終在藏藥“蒂達(dá)”的基原名稱、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和臨床應(yīng)用等3方面的16個(gè)條目達(dá)成共識(shí)，2個(gè)關(guān)于“蒂達(dá)”的特征以及配伍用藥的條目暫未達(dá)成共識(shí)。達(dá)成共識(shí)的16項(xiàng)內(nèi)容涵蓋了“蒂達(dá)”基原名稱及地理信息的流變、“蒂達(dá)”藥材的合理選藥、“蒂達(dá)”臨床用藥有效性與安全性等主要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞 德爾菲法;藏藥;蒂達(dá);藥用資源;臨床應(yīng)用;專家共識(shí)

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide reference for the medicinal resources and clinical application of Tibetan medicine “Dida”. METHODS： Delphi method was adopted. By reviewing literatures， confirming consultation scope， inviting experts engaged in clinical， scientific research， teaching and production of Tibetan medicine. Two methods， online inquiry and on-site questionnaire， were used for expert consultation to evaluate the differences and problems existing in the utilization of “Dida” medicinal resources until a consensus was reached， consensus on the medicinal resources and clinical application of Tibetan medicine “Dida” was determined finally. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 33 experts participated in the two rounds of consultation. According to the results of literature research， the first round set up 16 inquiry indicators; and then according to expert opinions to modify the index system， the second round set up 18 inquiry indicators. After two rounds of inquiry， a consensus was finally reached on 16 items on the original name， quality standards and clinical application of Tibetan medicine “Dida”， and 2 items related to the characteristics and compatibilities of “Dida” had not reach common views. The consensuses of 16 items mainly cover the original name of “Dida” and the evolution of geographic information， the rational selection of “Dida” medicinal materials， the effectiveness and safety of clinical use of “Dida”.

KEYWORDS ? Delphi method; Tibetan medicine; Dida; Medicinal resources; Clinical application; Expert consensus

藏醫(yī)藥作為我國傳統(tǒng)的民族醫(yī)藥，以其完整的理論體系和獨(dú)特的療效而越來越被重視。多基原藏藥“蒂達(dá)”是一類治療肝膽疾病的代表性藏藥的總稱[1]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道其基原復(fù)雜，主要來源于龍膽科獐芽菜屬、花錨屬、扁蕾屬、肋柱花屬，以及虎耳草科虎耳草屬等多種植物[2-3]。“蒂達(dá)”類藥物基本以干燥全草入藥，具有清熱利膽、舒肝健胃、解毒等功效，臨床上常用于治療急性黃疸型肝炎、膽囊炎、流感等疾病[3]。雖然各地在“蒂達(dá)”的臨床使用方面已有習(xí)用藥材及特色的治療體系，且大部分地區(qū)已找到合適的優(yōu)勢基原品種替代品，但由于藏區(qū)部分地區(qū)交通不便以及各民族語言差異等，各地市場流通、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及制藥企業(yè)使用的基原植物并不統(tǒng)一[2];同時(shí)，有關(guān)藥材的質(zhì)量、等級(jí)、有效性與安全性仍缺乏統(tǒng)一完善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床用藥沒有統(tǒng)一規(guī)范，藥材及成藥制劑出現(xiàn)混用亂用現(xiàn)象[4]，一定程度上阻礙了多基原藏藥“蒂達(dá)”的藥用發(fā)展。德爾菲法（Delphi）是由調(diào)查者按照一定程序向?qū)＜医M成員發(fā)放調(diào)查表，經(jīng)過幾輪征詢與意見反饋，直至專家意見較為一致的調(diào)查方法，該法能夠解決評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)參差不齊的問題，故被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥領(lǐng)域中[5-7]。本研究擬采用德爾菲法建立藏藥“蒂達(dá)”藥用資源和臨床應(yīng)用的專家共識(shí)，旨在為充分開發(fā)利用藏藥“蒂達(dá)”提供參考。

1 資料與方法

1.1 指標(biāo)體系的初步擬定

本研究在結(jié)合藏藥“蒂達(dá)”臨床實(shí)踐及相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)回顧、小組討論、半結(jié)構(gòu)式訪談初步確定了“蒂達(dá)”藥用資源和臨床應(yīng)用專家共識(shí)相關(guān)問卷的維度和條目池。具體方法如下：文獻(xiàn)回顧——查閱《四部醫(yī)典》[8]、《晶珠本草》[9]、《中國藥典》[10]、《藏藥志》[11]、《中華本草·藏藥卷》[12]等古今典籍，并檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫（檢索詞包括但不限于“蒂達(dá)”“藏茵陳”“本草考證”“臨床應(yīng)用”“藥用資源”），對(duì)“蒂達(dá)”藥材現(xiàn)存的問題進(jìn)行梳理。小組討論——研究小組圍繞“蒂達(dá)”資源品種存在的主要問題、藥效基礎(chǔ)研究人員迫切需要的研究指導(dǎo)以及臨床應(yīng)用現(xiàn)況和資源保護(hù)方面需要完善之處等內(nèi)容進(jìn)行討論。半結(jié)構(gòu)式訪談——對(duì)長期從事藏藥生產(chǎn)、研究及臨床應(yīng)用的專家進(jìn)行深入訪談，內(nèi)容包括“蒂達(dá)”基原名稱及地理信息的流變問題、“蒂達(dá)”藥材的合理選擇及臨床應(yīng)用的有效性與安全性等問題。綜合上述文獻(xiàn)資料和討論、訪談結(jié)果，得到“蒂達(dá)”藥用資源和臨床應(yīng)用專家共識(shí)的初擬指標(biāo)體系，詳見表1。

1.2 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

選擇具有代表性的專家是德爾菲法實(shí)施的關(guān)鍵，這決定了研究結(jié)論的權(quán)威性、科學(xué)性、有效性[13]。因此，本課題組擬邀請(qǐng)西藏、青海等地在藏醫(yī)臨床、藏藥資源、藏藥評(píng)價(jià)、藏藥生產(chǎn)等領(lǐng)域從事相關(guān)工作10年以上并熟悉“蒂達(dá)”藥材資源的專家學(xué)者約30位作為本研究的咨詢專家。

1.3 專家咨詢問卷的擬定

采用線上函詢和現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷兩種方式進(jìn)行專家咨詢。問卷主要由致專家信、專家基本情況調(diào)查表、“蒂達(dá)”藥用資源及臨床應(yīng)用問題咨詢表以及專家對(duì)研究問題的熟悉度和判斷依據(jù)調(diào)查等4部分組成。第1輪咨詢問卷回收后，對(duì)專家提出的意見進(jìn)行整合，修訂形成第2輪專家咨詢問卷。若經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析專家意見仍未達(dá)到統(tǒng)一，需繼續(xù)收集意見和反饋直到專家意見高度一致且具有較好的協(xié)調(diào)性，并將最后一輪咨詢結(jié)果作為最終的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[14]。

1.4 數(shù)據(jù)指標(biāo)及分析方法

在每輪的咨詢中，由專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)按照Likert 5評(píng)分量表進(jìn)行賦分，每項(xiàng)評(píng)分均為1～5分[13]。每輪咨詢結(jié)束后，根據(jù)賦值表（如表2所示）和評(píng)分結(jié)果計(jì)算專家的判斷依據(jù)（Ca）、熟悉程度（Cs）和評(píng)價(jià)等級(jí)。

應(yīng)用Excel 2010和SPSS 21.0軟件收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，以問卷回收率表示專家積極系數(shù)（RR），RR一般應(yīng)在70%以上，且RR越高，表明專家對(duì)本研究的關(guān)注程度越高。以權(quán)威系數(shù)（Cr）反映專家權(quán)威程度[以Ca（專家判斷依據(jù)賦值的平均值）和Cs（專家熟悉程度賦值的平均值）的平均值計(jì)]，Cr一般應(yīng)在0.7以上，且其值越高，表明研究結(jié)果越可信[15]。采用指標(biāo)重要性賦值和滿分比來反映專家意見集中程度。其中，指標(biāo)重要性指專家對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分，以x±s表示;滿分比指對(duì)該指標(biāo)給出4分及5分的專家占專家總數(shù)的百分比[15]。上述均數(shù)和滿分比越大，表明該指標(biāo)的重要性越高，專家意見的集中程度也越高[13]。以CV和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendalls W）反映專家意見的協(xié)調(diào)程度，其中，CV為標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值，反映的是專家對(duì)指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)的波動(dòng)程度;Kendalls W是借助SPSS 21.0軟件根據(jù)所有專家對(duì)所有指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果計(jì)算得出的，其顯著性檢驗(yàn)的P值若小于0.05，說明專家評(píng)估或預(yù)測協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取，反之則不可取。通常CV越小、Kendalls W越大，代表專家意見一致性程度越高[13]。

1.5 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入指標(biāo)應(yīng)首先滿足下列要求：專家對(duì)該指標(biāo)的重要性評(píng)分結(jié)果均數(shù)>4.00，滿分比>0.40，CV<0.22[14，16];其次，結(jié)合專家意見和課題組集體評(píng)議，最終確定指標(biāo)篩選結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究最終共邀請(qǐng)了33位專家完成了兩輪函詢問卷的填寫。這些專家分別來自青海省藏醫(yī)院、西藏自治區(qū)藏醫(yī)院、中國科學(xué)院西北高原生物研究所、西藏藏醫(yī)藥大學(xué)、青海省藏醫(yī)藥研究院、青海大學(xué)藏醫(yī)學(xué)院、青海師范大學(xué)、金訶藏藥股份有限公司等三級(jí)甲等醫(yī)院、高校/研究所及藏藥企業(yè);其研究專業(yè)包括臨床醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、藥用植物資源、藥學(xué)教育、生物科學(xué)、炮制技術(shù)研究等。專家基本情況見表3。

2.2 專家的積極性和權(quán)威程度

第1輪函詢發(fā)出問卷18份，收回15份，回收率為83.33%，其中有13位專家對(duì)初擬指標(biāo)體系提出了53條修改建議;第2輪函詢發(fā)出問卷20份，收回18份，回收率為90.00%，其中有10位專家對(duì)指標(biāo)體系提出了15條修改建議。兩輪函詢回收的問卷均為有效問卷，有效率為100%。兩輪專家咨詢的RR值分別為83.33%和90.00%，均大于70%，說明專家關(guān)注程度較高。

第1輪函詢的Ca為0.738，Cs為0.807;第2輪函詢的Ca為0.727，Cs為0.826，根據(jù)“1.4”項(xiàng)下方法得出兩輪咨詢的Cr分別為0.772、0.777，說明專家的權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見的集中程度

第1輪函詢中，所有指標(biāo)的重要性平均得分為4.28（3.75～4.50）;第2輪函詢中，所有指標(biāo)的重要性平均得分為4.30（3.89～4.72）。第1輪函詢中，滿分比為0.67～0.92;第2輪函詢中，滿分比為0.72～1.00，表明專家的意見集中程度較高，詳見表1、表4。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢中，二級(jí)指標(biāo)重要性CV為0.14～0.24;第2輪函詢中，二級(jí)指標(biāo)重要性CV為0.09～0.20，詳見表1。應(yīng)用SPSS 21.0算得第1輪函詢的Kendalls W為0.083（χ 2=17.505，P=0.290），因有3位專家對(duì)其中3個(gè)條目的重要性未給出評(píng)價(jià)，故此輪專家意見的總體協(xié)調(diào)性不高;第2輪函詢的Kendalls W為0.169（χ 2=51.798，P<0.001），表明專家意見的總體協(xié)調(diào)性較高。

2.5 最終的專家共識(shí)條目

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，第1輪咨詢專家在“蒂達(dá)”的定義、治療病位、資源療效差異及管理方面[第（1）、（6）、（11）、（13）、（15）條]達(dá)成5項(xiàng)共識(shí)（同意或非常同意比例在80%及以上[16]），有3項(xiàng)[第（3）、（10）、（14）條]接近達(dá)成共識(shí)（同意或非常同意在70%～79%之間[16]）。結(jié)合專家建議，并經(jīng)過課題組討論，對(duì)于初擬的指標(biāo)體系進(jìn)行了相應(yīng)修改。例如，初擬指標(biāo)體系中第（2）條“‘蒂達(dá)藥材的共同特征為：味苦，外形相似，藥效相近”，在第1輪調(diào)查中，有專家認(rèn)為在藏醫(yī)藥典籍里記載的“蒂達(dá)”只有印度產(chǎn)“蒂達(dá)”具有味苦特征，其余的“蒂達(dá)”植物不一定有這一特征。因此，在第2輪調(diào)查時(shí)對(duì)該條目進(jìn)行了修改。初擬指標(biāo)的“藥材選擇”部分，在第1輪調(diào)查中，有專家總結(jié)提出不同區(qū)域藏醫(yī)院難以統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)從“蒂達(dá)”藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及資源供給兩點(diǎn)出發(fā)解決問題。因此，在第2輪中增加第（10）條目。初擬指標(biāo)體系中的第（14）條“‘蒂達(dá)在臨床既可以單用，也可以配伍其他藥材作為復(fù)方使用”，在第1輪調(diào)查中，有2位專家分別認(rèn)為因“蒂達(dá)”大寒，單用有損胃、腎，只能配伍使用，或應(yīng)由性味所決定是否單用或配伍使用。因此，在第2輪中將該條目修改分為第（15）、（16）兩個(gè)條目。最終有18個(gè)條目進(jìn)行了第2輪評(píng)估，詳見表4。結(jié)果，第（5）、（10）、（12）、（14）條的滿分比為1.00，表示專家普遍認(rèn)為相關(guān)條目至關(guān)重要;第（2）條和第（16）條“接近達(dá)成共識(shí)”;其余條目均“達(dá)到共識(shí)”。對(duì)于“接近達(dá)成共識(shí)”的第（2）條，“蒂達(dá)”是否具有味苦以及形態(tài)相似這兩點(diǎn)共同特征值得商榷;第（16）條，對(duì)于“蒂達(dá)”只能配伍使用有歧義，還需基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)。經(jīng)第2輪投票后最終有16項(xiàng)內(nèi)容達(dá)成共識(shí)，詳見表5。

3 討論

多基原藏藥“蒂達(dá)”涉及龍膽科獐牙菜屬、虎耳草科虎耳草屬等8科15屬約100余種基原植物，在我國廣泛分布于西藏、青海、四川阿壩州等地，并在二十五味珊瑚丸、二十五味獐芽菜丸、甘露靈丸、八味獐芽菜丸、五味獐芽菜散等經(jīng)典和現(xiàn)代藏藥處方中作主藥或配伍使用[2]。但是目前由于語言差異和交通不便等，“蒂達(dá)”的藥材質(zhì)量、藥材市場監(jiān)管、種植采收、品種分級(jí)分類等尚無權(quán)威的、公認(rèn)的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，采用較為客觀、綜合、科學(xué)的德爾菲法來收集藏醫(yī)藥領(lǐng)域的專家意見，有助于業(yè)內(nèi)達(dá)成共識(shí)，以便于探討“蒂達(dá)”植物資源等上述問題。

本研究通過德爾菲法將專家意見與科學(xué)統(tǒng)計(jì)相結(jié)合，科學(xué)合理地反映多基原藏藥“蒂達(dá)”藥用資源和臨床應(yīng)用的相關(guān)問題。此次研究納入的33位專家在藏醫(yī)藥領(lǐng)域具有一定的代表性與權(quán)威性。經(jīng)過兩輪專家函詢，所獲專家意見趨于一致，共達(dá)成16項(xiàng)共識(shí)，包括基原和名稱、藥材選擇、用藥過程等3方面，內(nèi)容涵蓋了“蒂達(dá)”藥材的基原名稱及地理信息的流變、“蒂達(dá)”藥材的合理選擇、“蒂達(dá)”臨床用藥的有效性與安全性等主要內(nèi)容，有助于為“蒂達(dá)”藥用植物資源的研究與開發(fā)利用提供參考。

由分析最終獲得的共識(shí)條目可知，在基原和名稱方面，專家普遍認(rèn)為雖然“蒂達(dá)”藥材基原眾多，但是根據(jù)臨床病癥使用不同的基原品種才能充分發(fā)揮治療作用這點(diǎn)尤為重要?！暗龠_(dá)”同一基原植物由藏文音譯后有較多發(fā)音相似的名字，由此衍生出多個(gè)漢文名，如印度獐芽菜Swertia chirayita（Roxb.ex Fleming）Karst.為基原的藥材音譯名便有“地格達(dá)”“斗合達(dá)”“甲蒂”“迦滴”等[2];《中國藥典》收錄的“迭達(dá)”只是這類傳統(tǒng)藥物的代表名稱之一。受訪專家普遍認(rèn)為，命名應(yīng)尊重當(dāng)?shù)赜盟帤v史。在藥材選擇方面，目前“蒂達(dá)”的資源匱乏、使用混亂是亟待解決的問題，建議國家相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一監(jiān)管市場，重點(diǎn)培育優(yōu)勢基原品種并集中種植，此舉可為不同藏醫(yī)院統(tǒng)一使用“蒂達(dá)”提供一定的幫助。由于地理環(huán)境及習(xí)用藥材差異，“蒂達(dá)”藥材之間是否可以相互代用、藥效學(xué)強(qiáng)弱是否有區(qū)別、臨床療效是否存在差異一直是科研人員研究的熱點(diǎn)[3]。此次函詢專家也就這一問題達(dá)成了共識(shí)，即在化學(xué)成分和藥理作用研究基礎(chǔ)上，“蒂達(dá)”藥材相互替用具有一定的合理性。因此，辨明“蒂達(dá)”基原植物，針對(duì)臨床病癥選擇不同批次、不同來源的藥材藥效區(qū)別不大。在用藥過程方面，明確治療肝膽疾病是“蒂達(dá)”的首要用途，且其臨床用藥安全性總體較好。

但是本研究還有部分條目存在異議，需在今后的研究和臨床實(shí)踐中進(jìn)一步達(dá)成統(tǒng)一。例如，在第2輪專家函詢中，對(duì)于第（2）條有15位專家認(rèn)同該說法，另有3位專家仍堅(jiān)持味苦是“蒂達(dá)”的主要特征。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，龍膽科植物中環(huán)烯醚萜苷類成分如龍膽苦苷、獐芽菜苷等為本類植物苦味的物質(zhì)基礎(chǔ)[17]。對(duì)于第（15）條目，有16位專家同意，另有2位專家認(rèn)為單味藥毒性較大，臨床應(yīng)慎用。對(duì)于第（16）條，有14位專家同意，另有4位專家認(rèn)為應(yīng)因人而異，需根據(jù)病癥靈活運(yùn)用。鑒于現(xiàn)有文獻(xiàn)中較少涉及“蒂達(dá)”單用的毒性問題，故需在今后的相關(guān)毒理學(xué)研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究經(jīng)過兩輪函詢，在18個(gè)咨詢條目中，最終就藏藥“蒂達(dá)”的基原名稱、藥物選擇、用藥過程等3方面的16個(gè)條目達(dá)成共識(shí)，2個(gè)關(guān)于“蒂達(dá)”特征以及配伍用藥的條目未達(dá)成共識(shí)。達(dá)成共識(shí)的16項(xiàng)內(nèi)容涵蓋了“蒂達(dá)”基原名稱及地理信息的流變、“蒂達(dá)”藥材的合理選擇、“蒂達(dá)”臨床用藥有效性與安全性等主要內(nèi)容，有望為其藥用植物資源研究與臨床應(yīng)用提供參考。

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（收稿日期：2020-10-11 修回日期：2021-05-24）

（編輯：孫 冰）