黃天安 趙佳 金泳海 丁文彬 樊寶瑞 印于 俞靖凡

急性髂股靜脈深靜脈血栓形成（acute illifemoral deep vein thrombosis，IFDVT）是臨床常見(jiàn)疾?。?］，而Cockett 綜合征是左下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。目前，一些研究［2-4］已報(bào)道了合并Cockett 綜合征的急性IFDVT 一站式介入治療的有效性，但未闡述該治療方案的最佳適用人群以及所涉及的濾器取出時(shí)機(jī)問(wèn)題。而且擇期濾器取出無(wú)法真正體現(xiàn)一站式介入治療的優(yōu)勢(shì)。因此，在探索簡(jiǎn)化治療合并Cockett 綜合征的急性IFDVT 患者的介入方案中，我科形成以球囊擴(kuò)張聯(lián)合AngioJet血栓抽吸為基礎(chǔ)，同期濾器回收，以及同期髂靜脈支架置入的一站式介入治療方案，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料

收集2016 年6 月～2018 年12 月符合入選治療標(biāo)準(zhǔn)的DVT 患者臨床資料。入選治療標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀發(fā)生時(shí)間不超過(guò)7 d；（2）造影明確為伴有Cockett 綜合征的髂股靜脈血栓。患者及家屬自愿接受手術(shù)，并簽署同意書(shū)。治療成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴下腔靜脈濾器置入，需行同期濾器回收；（2）同期髂靜脈支架置入。

2.治療方法

術(shù)前經(jīng)足背留置針造影進(jìn)一步明確診斷。超聲引導(dǎo)下穿刺患肢腘靜脈，引入7F 鞘管；同時(shí)，健側(cè)腹股溝區(qū)預(yù)消毒鋪巾。后經(jīng)腘靜脈鞘管引入單彎導(dǎo)管，進(jìn)一步明確深靜脈內(nèi)血栓范圍、位置及髂靜脈受壓程度；根據(jù)血栓探查情況，考慮是否行下腔靜脈濾器植入，如需要?jiǎng)t穿刺健側(cè)股靜脈，于腎靜脈水平下方0.5～1.0 cm 處引入一枚濾器（Aegisy）［5］，釋放但不解脫。后經(jīng)單彎交換260 cm超硬導(dǎo)絲，引入球囊導(dǎo)管（8.0 mm×80 mm，Admiral Xtreme，Medtronic，USA）自腘靜脈至髂靜脈，對(duì)血栓擴(kuò)張?zhí)幚?，隨后引入AngioJet 血栓清除導(dǎo)管（Boston Scientific，USA），調(diào)為抽吸模式進(jìn)行抽吸血栓，抽吸時(shí)間盡量控制在8 min 內(nèi)。血栓清除術(shù)后即刻復(fù)查造影，根據(jù)Venous Registry Index 靜脈造影評(píng)估表：將下肢靜脈分為腘靜脈、下段股淺靜脈、上段股淺靜脈、股總靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈7 段。完全閉塞2 分，部分閉塞1 分，完全通暢0 分。

血栓清除評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］：血栓清除率>90%為Ⅲ級(jí)；血栓清除率50%～90%為Ⅱ級(jí)；血栓清除率<50%為Ⅰ級(jí)。針對(duì)血栓清除率Ⅲ級(jí)患者，行同期濾器取出；對(duì)髂靜脈球囊擴(kuò)張后，受壓程度仍≥50%患者，行同期髂靜脈支架置入。所有無(wú)溶栓禁忌證患者，術(shù)后常規(guī)尿激酶溶栓治療［7］，劑量為30 萬(wàn)U/12 h，并于24 h 后行造影復(fù)查，并根據(jù)造影情況選擇繼續(xù)溶栓或二次腔內(nèi)治療。所有患者具體手術(shù)方式見(jiàn)表1。不同病因及就診途徑患者治療情況對(duì)比見(jiàn)表2。

表1 所有患者具體治療方式

表2 不同病因及就診途徑患者治療情況對(duì)比（例）

3.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；統(tǒng)計(jì)嘗試一站式介入治療方案及最終成功完成治療方案的病例數(shù)；患肢腫脹消退情況、溶栓藥物用量、溶栓時(shí)間及住院天數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料用正態(tài)分布t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

62 例中男20 例，女42 例；發(fā)病時(shí)間平均（3.52±2.33）d，最短6 h，最長(zhǎng)7 d。其中外科術(shù)后臥床18 例，惡性腫瘤病史7 例，外傷史14 例，無(wú)明顯誘因23 例。50 例患者成功完成一站式介入治療方案，占入組患者80.64%；血栓抽吸時(shí)間平均（225.0±85.74）s；血栓清除率均達(dá)Ⅲ級(jí)，同期濾器取出43 例，同期髂靜脈支架置入50 例（14×Cordis12×80 mm，32×Cordis 14×80 mm，4×Wallstent 14×90 mm）；1 例患者因存在溶栓禁忌術(shù)后未予溶栓，余患者均行尿激酶溶栓治療，劑量30 萬(wàn)U/12 h，平均用量（106.67±54.79）萬(wàn)U，平均溶栓時(shí)間（42.67±21.92）h，平均住院天數(shù)（6.43±1.30）d。12 例患者因需二次手術(shù)致一站式介入治療方案失敗，血栓抽吸時(shí)間平均（200.12±53.65）s，其中12 例擇期濾器取出，9 例需擇期髂靜脈支架植入（6×Cordis 14×80 mm，3×Wallstent14×90 mm），尿激酶平均用量（198.13±86.35）萬(wàn)U，平均溶栓時(shí)間（79.25±34.54）h，平均住院天數(shù)（9.25±2.66）d。兩組患者平均血栓抽吸時(shí)間、尿激酶用量、溶栓時(shí)間、住院天數(shù)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。成功組患、健側(cè)大腿及小腿周徑差分別由術(shù)前（6.03±2.56）、（4.07±2.16）cm 下降為術(shù)后（1.97±1.52）、（1.90±1.52）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同就診途徑，已住院患者和門(mén)急診患者之間，一站式介入治療成功比例差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同病因組之間，行一站式介入治療成功比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1 例患者術(shù)中存在心悸不適，7 例患者出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性血紅蛋白尿，均在術(shù)后2 d 左右恢復(fù)正常。治療期間所有患者無(wú)肺栓塞、出血并發(fā)癥發(fā)生；1 例完成一站式介入治療患者術(shù)后溶栓期間，出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，停用低分子肝素并更換為阿加曲班抗凝治療（生理鹽水250 ml＋阿加曲班60 mg，采用靜脈輸液泵以10～15 ml/h 流率持續(xù)靜脈滴注），抗凝同時(shí)繼續(xù)溶栓處理，2 d 后復(fù)查示深靜脈通暢。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，女，外科術(shù)后臥床，左下肢腫脹2 d，行一站式介入治療，3 d 出院。a、b)DSA 示左側(cè)髂、股靜脈血栓形成，呈典型急性期“雙軌征”表現(xiàn)；c)濾器置入，AngioJet 機(jī)械血栓抽吸，球囊擴(kuò)張可見(jiàn)髂靜脈段明顯受壓（箭）；d)復(fù)查示管腔通暢，血栓清除率達(dá)Ⅲ級(jí)；e)和f)同期髂靜脈支架置入(箭)，同時(shí)經(jīng)原濾器輸送鞘同期濾器（箭頭）回收，復(fù)查血流通暢

圖2 患者，男，外科術(shù)后臥床，左下肢腫脹5 d，一站式介入治療失敗。a、b)DSA 見(jiàn)明確左側(cè)髂、股靜脈血栓形成，血栓負(fù)荷量大，呈典型急性期“雙軌征”表現(xiàn)；c、d)濾器（箭）保護(hù)下行球囊擴(kuò)張+AngioJet 血栓抽吸；e)復(fù)查示髂靜脈段狹窄明顯，伴側(cè)支代償，股骨頭段仍可見(jiàn)血栓(箭)，遂置入髂靜脈支架，同時(shí)解脫濾器，保留導(dǎo)管持續(xù)溶栓治療；f）復(fù)查提示下肢深靜脈血流通暢，血栓清除率達(dá)Ⅲ級(jí)，并行濾器取出

討 論

AngioJet 血栓清除導(dǎo)管裝置的工作原理為流體動(dòng)力沖刷抽吸。將導(dǎo)管置入形成血栓的深靜脈，驅(qū)動(dòng)泵隨后產(chǎn)生脈沖壓力將生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管注入，并從導(dǎo)管頭端側(cè)孔反向噴射沖刷血栓，高速生理鹽水同時(shí)產(chǎn)生局部低壓區(qū)（Bernoulli 原理），使破裂的血栓顆粒由導(dǎo)管排出孔吸出。相關(guān)文獻(xiàn)［8,9］已報(bào)道AngioJet 治療急性下肢DVT 安全有效。最新的ATTRACT 研究［10］表明藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除（pharmacomechanical thrombolysis，PMT）和單純抗凝對(duì)比，PTS 發(fā)病率無(wú)顯著差異，但PTS 癥狀有顯著緩解。有學(xué)者認(rèn)為其隨訪時(shí)間僅24 個(gè)月，尚不能證明PMT 對(duì)預(yù)防PTS 的發(fā)生無(wú)效。盡管爭(zhēng)論不一，在更高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)前，早期快速清除血栓仍是目前治療DVT 的首選目的。

球囊擴(kuò)張意義在于使大塊血栓裂解為碎片，進(jìn)而提高血栓抽吸效率［11］。因此，本組所有患者選擇在AngioJet 抽吸前行球囊擴(kuò)張。濾器置入是行血栓清除術(shù)的適應(yīng)證，濾器的風(fēng)險(xiǎn)包括傾斜移位、栓塞、斷裂等，導(dǎo)致濾器回收失?。?2-14］。釋放但不解脫濾器是防治上述各種并發(fā)癥最簡(jiǎn)單有效的方法。Aegisy 濾器的設(shè)計(jì)使得該濾器在無(wú)需解脫的情況下發(fā)揮攔截血栓作用。評(píng)估血栓清除率達(dá)Ⅲ級(jí)后，經(jīng)原輸送裝置回收濾器，該方法潛在的減少甚至完美避免濾器回收失敗的風(fēng)險(xiǎn)。Cockett 綜合征既是下肢DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是PTS 及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素［15］。髂總靜脈直徑每減少l mm，下肢DVT發(fā)生概率系數(shù)增加1.68 倍［16］。髂靜脈支架植入是針對(duì)IVCS 繼發(fā)血栓時(shí)解除髂靜脈梗阻的主要方法之一。相關(guān)文獻(xiàn)已報(bào)道［17］，介入治療髂靜脈受壓伴發(fā)下肢急性DVT 患者，在植入髂靜脈支架后，能及時(shí)糾正解剖學(xué)異常，能降低術(shù)后DVT的復(fù)發(fā)率，并降低PTS 發(fā)生率。已有文獻(xiàn)［11,18］研究同期髂靜脈支架與擇期髂靜脈支架植入對(duì)治療DVT 的預(yù)后的影響，指出兩者有相似的治療成功率，但前者能有效減少住院時(shí)間。同時(shí)，為盡可能清除殘余血栓，無(wú)溶栓禁忌患者術(shù)后常規(guī)尿激酶溶栓治療。AngioJet 聯(lián)合PTA，同期濾器回收及同期髂靜脈支架置入，簡(jiǎn)化了整體手術(shù)過(guò)程，使腔內(nèi)操作在一次手術(shù)中全部完成，減少患者痛苦，縮短平均住院天數(shù)，減少尿激酶用量，降低就醫(yī)費(fèi)用。

下肢深靜脈血栓形成分期為急性期（<14 d）、亞急性期（15～30 d）、慢性期（>30 d）?？紤]發(fā)病時(shí)間越短，血栓越容易被清除，因此研究選擇發(fā)病時(shí)間不超過(guò)7 d 的患者，造影發(fā)現(xiàn)血栓多呈“泥沙樣”表現(xiàn)；同時(shí)為進(jìn)一步證實(shí)發(fā)病時(shí)間對(duì)一站式方案的影響，針對(duì)就診途徑，將患者分為已住院和門(mén)急診組，其中已住院患者行一站式介入治療成功比例明顯高于門(mén)急診患者，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)一站式介入治療方案的成功與否與發(fā)病時(shí)間有關(guān)。而究其12 例患者一站式介入治療失敗的原因，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中造影除典型的“雙軌征”急性期血栓影表現(xiàn)外，有部分血栓呈機(jī)化表現(xiàn)，同時(shí)血管管腔狹窄，管壁毛糙血栓呈亞急性表現(xiàn)，提示實(shí)際血栓形成時(shí)間與發(fā)病時(shí)間不符合，致使血栓清除率僅為Ⅱ級(jí)，遂12 例置入濾器患者均釋放濾器并擇期回收。9 例患者因髂靜脈段抽吸效果差，血栓負(fù)荷量多，為盡可能評(píng)估髂靜脈受壓狹窄范圍及程度，選擇合適直徑、長(zhǎng)度的血管內(nèi)支架，選擇先溶栓再擇期支架置入。因此，一站式介入治療方案的成功與否不僅與發(fā)病時(shí)間有關(guān)，更取決于實(shí)際血栓形成時(shí)間。

一站式介入治療方案的局限性在于部分患者在治療中，濾器已取出，但術(shù)后可能繼發(fā)血栓，有潛在肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）。文獻(xiàn)報(bào)道在使用肝素者中HIT 的發(fā)生率約為3%，而HIT 患者中約35%可能發(fā)展成HIT 伴血栓形成綜合征（HIT with thrombosis syndrome，HITTS）。因此，在實(shí)施一站式方案前，應(yīng)充分評(píng)估后，再考慮是否行濾器取出。而對(duì)于HITTS，相關(guān)文獻(xiàn)［19］建議停用肝素類(lèi)制劑并采用替代抗凝治療，同時(shí)繼續(xù)溶栓治療，其治療效果顯著。另外，為盡可能避免HITTS發(fā)生，針對(duì)運(yùn)用低分子肝素抗凝治療的DVT 患者，建議常規(guī)入院行血小板功能檢測(cè)和HIT 抗體檢測(cè)。本研究中，1 例一站式治療患者在術(shù)后溶栓期間出現(xiàn)上述情況，在停用低分子肝素的同時(shí)，更換阿加曲班抗凝治療，尿激酶繼續(xù)溶栓2 d 后，下肢深靜脈造影復(fù)查示通暢。

綜上所述，一站式介入治療方案在處理合并Cockett 綜合征的急性髂股靜脈血栓形成中，是有效可行的，尤其針對(duì)發(fā)病時(shí)間不超過(guò)7 d 的已住院患者，其臨床治療成功率達(dá)80.64%，但仍受靜脈血栓實(shí)際形成時(shí)間的影響。本研究為回顧性研究，病例數(shù)有限，缺乏長(zhǎng)期隨訪資料。因此，有待今后進(jìn)一步研究得出更有說(shuō)服力的結(jié)論。