嚴(yán)海濤 施海彬 黃祥忠 葛坤元 劉圣 盧光東 祖慶泉

咯血經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞（bronchial artery embolization，BAE）治療后早期復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)樨?zé)任動(dòng)脈的漏栓［1-3］。雖然咯血常見的責(zé)任動(dòng)脈為支氣管動(dòng)脈，但30%～50%的咯血患者可同時(shí)存在病變的非支氣管系統(tǒng)動(dòng)脈（non-bronchial systemic arteries，NBSAs）供血［4］，如鎖骨下動(dòng)脈分支、肋 間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、食管動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈（inferior phrenic artery，IPA）等［5,6］。相較于支氣管動(dòng)脈，NBSAs 的種類、起源更加多樣及復(fù)雜，術(shù)中遺漏的可能性更大。在常見的病變NBSAs 中，IPA 可占術(shù)中漏診的NBSAs 數(shù)量的30%［7］。漏診IPA 可直接導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)的咯血復(fù)發(fā)，患者則需要再次栓塞治療。因此，對(duì)咯血患者病變IPA 術(shù)前診斷和術(shù)中識(shí)別及栓塞顯得至關(guān)重要。筆者回顧51 例IPA參與病灶供血的咯血患者資料，總結(jié)該組患者的影像學(xué)特征，以期降低責(zé)任IPA 的漏診率；再者觀察該組患者的預(yù)后情況，評(píng)估IPAE 在咯血治療中的有效性及安全性。

資料與方法

1.一般資料

回顧2015 年1 月～2020 年6 月因咯血而接受動(dòng)脈栓塞治療的577 例患者的診療資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18 歲；（2）術(shù)中造影確診病變IPA；（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前無CTA 評(píng)估者；（2）技術(shù)失敗者；（3）臨床失敗者；（4）后續(xù)失訪者。共有53 例（9.2%）存在病變IPA的咯血患者，排除技術(shù)失敗者1 例和失訪患者1例，最終入組51 例。

基線資料包括性別、年齡、肺部基礎(chǔ)病、咯血程度、咯血病史、高血壓病史、BAE 史及肺葉切除病史。咯血程度分為輕度（<100 ml/d）、中度（100～300 ml/d）及重度（≥300 ml/d）。術(shù)前CTA 圖像分析著重于肺部基礎(chǔ)病變的位置和范圍、胸膜增厚情況、肺損毀和所有疑似責(zé)任動(dòng)脈的起源、數(shù)目、位置、直徑及走形情況。術(shù)中DSA 圖像分析著重于責(zé)任動(dòng)脈的起源、直徑、走行、體循環(huán)-肺循環(huán)分流、IPA 供血的肺部病變位置等。

2.栓塞過程

術(shù)中常用的造影導(dǎo)管有5-F Cobra、RLG、MIK（Cook 公司）。首先結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，經(jīng)股動(dòng)脈通路對(duì)可疑血管行選擇性血管造影，并使用2.7F Progreat 微導(dǎo)管（Terumo 公司），2.4F麥瑞通導(dǎo)管行超選擇插管，避開脊髓動(dòng)脈等危險(xiǎn)分支后予以栓塞。如有下列情況則行IPA 造影：（1）術(shù)前CTA 懷疑IPA 為責(zé)任動(dòng)脈；（2）病變位于肺下葉或與胸膜接觸；（3）首次BAE 未能控制出血或常規(guī)栓塞后仍有咯血。責(zé)任動(dòng)脈栓塞適應(yīng)證：（1）血管管徑增粗、走行迂曲、分支增多紊亂；（2）對(duì)比劑外溢；（3）體-肺分流（systemic-pulmonary shunt，SPS）。確認(rèn)病變血管后，則行超選擇性末梢栓塞。栓塞材料為聚乙烯醇顆粒，直徑300～500 μm，（polyvinyl alcohol，PVA，Cook 公司）或栓塞微球500～700 μm（Merit 公司）。術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征，雙下肢活動(dòng)等情況。

3.療效評(píng)估及隨訪

技術(shù)成功，指術(shù)中發(fā)現(xiàn)的責(zé)任動(dòng)脈均行栓塞治療，栓塞后復(fù)查造影原病變分支不顯影；臨床成功，指術(shù)后24 h 內(nèi)臨床觀察咯血終止，或咯血量較術(shù)前顯著減少。嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，指需要持續(xù)監(jiān)護(hù)并影響患者日后生活質(zhì)量的并發(fā)癥［8］。通過門診、電話對(duì)本組患者進(jìn)行隨訪，末次隨訪時(shí)間為2020 年10 月。隨訪內(nèi)容有：術(shù)后咯血有無復(fù)發(fā)、咯血復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)咯血量、治療方式、患者生存狀態(tài)、死亡患者的死亡時(shí)間及原因?？┭獜?fù)發(fā)的定義為栓塞臨床成功后再次出現(xiàn)咯血量大于30 ml/d 或因咯血再行介入栓塞、肺葉切除術(shù)及因咯血死亡者［9］。

4.統(tǒng)計(jì)分析

整理入組患者基線資料、術(shù)前CTA、IPA 血管造影、栓塞材料及隨訪資料。連續(xù)變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；分類變量以頻率和百分比表示。采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Kaplan-Meier 曲線分析術(shù)后累積咯血復(fù)發(fā)率。P<0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

本組病例年齡（64.2±15.9）歲，咯血病史1 天～40 年，中位時(shí)間2.5 年（表1）。11 例（21.5%）有既往BAE 史，其中3 例于既往BAE 術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。

表1 入組患者基線資料

術(shù)前CTA 示所有患者均以肺下葉病變?yōu)橹?，其中單?cè)肺下葉26 例；雙側(cè)肺下葉25 例。同時(shí)受累的肺葉仍有左肺舌段1 例、肺上葉3 例，右肺中葉7 例。48 例（94.1%）可見病變周圍胸膜增厚征象，47 例（92.2%）存在異常IPA。

術(shù)中IPA 造影結(jié)果與術(shù)前CTA 評(píng)估結(jié)果一致（圖1）。術(shù)中造影共發(fā)現(xiàn)206 條責(zé)任動(dòng)脈，其中IPA 58 條，支氣管動(dòng)脈94 條，肋間動(dòng)脈29 條，內(nèi)乳動(dòng)脈13 條，食管動(dòng)脈6 條，鎖骨下動(dòng)脈分支6條。45 例（88.2%）患者肺部病灶由IPA 和其他責(zé)任動(dòng)脈共同供血，余6 例責(zé)任動(dòng)脈僅為IPA。58 條IPA 異常造影征象包括管徑增粗［（3.8±1.1）mm，58/58，100% ］、走行迂曲（55/58，94.8%），分支增多紊亂（54/58，93.1%）、膈下動(dòng)脈-肺循環(huán)分流（28/58，48.3%）。術(shù)中所有IPA 均予以成功栓塞。

圖1 男，73 歲，右肺下葉支氣管擴(kuò)張，咯血8 年。a)術(shù)前CTA 肺窗示右下肺多發(fā)囊狀支氣管擴(kuò)張；b)CTA 重組示右IPA（箭）主干增粗、迂曲，參與右肺下葉病灶供血；c)術(shù)中造影證實(shí)右IPA（箭）參與右下肺病灶供血；d)采用PVA 進(jìn)行徹底栓塞，術(shù)后2 年的隨訪未出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā) 圖2 本組栓塞術(shù)后咯血累積復(fù)發(fā)率。隨訪過程中，13 例患者出現(xiàn)咯血的復(fù)發(fā)，術(shù)后1 個(gè)月、1 年、3 年和5年的累積咯血復(fù)發(fā)率分別為5.9%、20.0%、25.9%和41.7%

栓塞術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱5 例，上腹部疼痛3例，對(duì)比劑過敏1 例，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。中位隨訪時(shí)間15.7 個(gè)月（1～68 個(gè)月）的隨訪周期內(nèi)，共13 例（25.5%）咯血復(fù)發(fā)，術(shù)后1個(gè)月、1 年、3年和5 年的累積咯血復(fù)發(fā)率分別為5.9%、20.0%、25.9%和41.7%（圖2）。復(fù)發(fā)患者中9 例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，4 例行再次栓塞治療。再次造影示復(fù)發(fā)原因包括支氣管動(dòng)脈漏栓（1 例）和側(cè)支循環(huán)形成（3 例）。

討 論

雖然支氣管動(dòng)脈為咯血的常見責(zé)任動(dòng)脈，但部分患者仍存在NBSAs 供血情況。在一項(xiàng)57 例咯血患者的研究中，造影發(fā)現(xiàn)98 條異常支氣管動(dòng)脈和59 條病變NBSAs，其中肋間動(dòng)脈30 條（50.8%）、鎖骨下動(dòng)脈及其分支14 條（23.7%）、內(nèi)乳動(dòng)脈12 條（20.3%）、甲狀頸干分支2 條（3.4%）及IPA 1 條（1.7%）［10］。作為非常重要的責(zé)任NBSAs 之一，本研究中IPA 參與咯血的發(fā)生率為9.2%。既往行BAE 的11 例患者中有3 例因漏栓責(zé)任IPA 出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)情況。將IPA 及其他責(zé)任動(dòng)脈完全栓塞后，術(shù)后3 年累積咯血復(fù)發(fā)率低于30%，與既往研 究結(jié)果一致［1,8,9］。因此，IPA 的漏診是咯血栓塞治療術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素。術(shù)前、術(shù)中及時(shí)識(shí)別、栓塞責(zé)任IPA 是咯血患者良好預(yù)后的重要前提。

既往研究表明NBSAs 供血與肺部基礎(chǔ)病的性質(zhì)和病變肺葉的位置有關(guān)［11-13］。本研究中肺部基礎(chǔ)病主要為支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核后遺癥。其次，所有患者肺下葉均受累及且48 例（92.2%）患者存在鄰近胸膜增厚情況。遷延不愈的肺下葉炎癥和鄰近胸膜增厚為IPA 參與病灶供血提供了條件。IPA的起源較為復(fù)雜，其通常起源于胸12 椎體和腰2椎體之間的腹主動(dòng)脈或腹腔干，也可從腎動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或肝動(dòng)脈等發(fā)出［14］。IPA 既可為責(zé)任動(dòng)脈的一支，也可是病灶的唯一供血?jiǎng)用}。本研究中約90%患者存在IPA 與其他責(zé)任動(dòng)脈共同供應(yīng)病變組織的情況。因此，筆者建議對(duì)于存在肺下葉病變且鄰近胸膜增厚的患者，即便造影已探查到異常支氣管動(dòng)脈或其他NBSAs，也應(yīng)仔細(xì)尋找IPA 并造影明確其是否為責(zé)任動(dòng)脈，從而盡可能降低病變IPA 漏診概率。

栓塞過程中除了血管管徑增粗、走行迂曲、分支增多紊亂等常見造影征象，需重點(diǎn)關(guān)注膈下動(dòng)脈-肺循環(huán)分流情況。因?yàn)榉至饕环矫嬖黾恿诵g(shù)中異位栓塞的發(fā)生概率［15］，另一方面也是栓塞術(shù)后咯血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［1,16,17］。本組患者膈下動(dòng)脈-肺循環(huán)分流發(fā)生率將近50%，雖然低于錢元新等［18］研究中84.4%的概率，但是仍高于一般分流30%的發(fā)生比例［19,20］。考慮到肺內(nèi)分流吻合口最大直徑約325 μm［21］，Baltaciolu 等［15］推薦使用粒徑為350～500 μm 從而減少分流導(dǎo)致的并發(fā)癥。但是在本組膈下動(dòng)脈-肺循環(huán)分流的患者中，考慮到患者分流量較大，遂使用500～700 μm 栓塞材料對(duì)分流供血?jiǎng)用}及其分支行完全栓塞。本組術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重的栓塞并發(fā)癥，術(shù)后1 年、3 年和5 年累積咯血復(fù)發(fā)率分別為20.0%、25.9%和41.7%。因此IPA 栓塞在咯血治療中是安全、有效的。

研究局限性：首先本研究為回顧性觀察性研究并且樣本量較小。其次，因?yàn)樾g(shù)中未對(duì)每位患者行特異性IPA 血管造影，所以臨床中IPA 參與咯血的實(shí)際發(fā)生率可能超過9.2%。再次，本研究未設(shè)置對(duì)照組，未對(duì)無IPA 供血的咯血患者進(jìn)行分析，所以仍需對(duì)照研究進(jìn)一步確定影像學(xué)表現(xiàn)的特異性。

從本研究結(jié)果看，對(duì)于肺下葉病灶伴胸膜增厚的咯血患者,術(shù)前、術(shù)中明確IPA 是否為責(zé)任動(dòng)脈并予以栓塞治療是良好預(yù)后的重要前提。IPA栓塞在咯血的治療中是安全、有效的。