金曉蕾 朱珍 梁宗輝

病例資料患者，女，54 歲，發(fā)現(xiàn)胃腫物1 周。1 周前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹隱痛，進食后無不適，無夜間痛，無消瘦、乏力，無惡心、嘔吐，無畏寒，無皮膚、鞏膜黃染。外院上腹部MRI 提示：胃間質(zhì)瘤可能大。甲胎蛋白：1389.96 ng/ml。體格檢查：肝區(qū)叩痛（-），肝脾肋下未及。

影像表現(xiàn)：CT 平掃（圖1a）可見肝左外葉與胃底旁見卵圓形軟組織腫塊影，輪廓光整，大小約42 mm×38 mm，CT 值約38 HU；增強CT 動脈期（圖1b）病灶輕度強化，CT值約51 HU；增強CT 靜脈期（圖1c）病灶持續(xù)強化，強化略低于肝臟，CT 值約99 HU；延遲期掃描（圖1d）病灶強化程度略有降低，CT 值約66 HU；冠狀面（圖1e）和矢狀面重組（圖1f）示病灶與肝左外葉似有窄蒂相連，與胃底關(guān)系密切，與左側(cè)膈肌局部緊貼，分界不清。病灶強化方式與同層面肝臟、脾臟類似。CT 診斷：胃大彎左側(cè)腫物，胃間質(zhì)瘤可能大，副脾不完全除外。

圖1 a)CT 平掃橫斷面示肝左外葉、胃底旁卵圓形腫塊，輪廓光整，密度略低于肝臟；b)增強CT 動脈期病灶輕度強化，強化均勻，強化程度略高于肝實質(zhì)；c)增強CT 靜脈期病灶強化均勻，強化程度與肝臟、脾臟類似；d)CT 增強延遲期病灶強化略有消退；e)冠狀面和f)矢狀面重組示病灶與肝左外葉似有窄蒂相連（箭），與胃底關(guān)系密切

手術(shù)記錄：全麻下行肝臟楔形切除術(shù)，術(shù)中見腫塊位于胃及脾臟之間，侵犯膈肌及左肝葉游離邊緣，大小約4 cm，術(shù)中冰凍提示考慮肝細胞癌可能。完整切除腫瘤。

病理結(jié)果：肝細胞癌，3 級。免疫組化：CD34（-），CK8（+），CK18（+），CK19（灶+），Heap-1（+），CK7（散在+），網(wǎng)染（網(wǎng)狀纖維減少），Ki67（6%+），P63（-）。（大網(wǎng)膜）未見癌轉(zhuǎn)移，扎線處纖維肉芽組織伴導(dǎo)管擴張、充血、出血（圖2）。

圖2 a)CD34（20×10）陽性染色微血管圍繞癌細胞粱索分布；b)HE（20×10）癌細胞細胞質(zhì)嗜酸性，核有異型。癌細胞排列呈梁索狀，梁索狀之間為血竇；c)Hepa-1（20×10）胞質(zhì)陽性；d)網(wǎng)染（20×10）網(wǎng)狀纖維減少，圍繞癌巢分布

討論 肝臟外生型腫瘤指中心超出肝臟范圍但起源于肝臟的腫瘤。肝臟良性腫瘤和惡性腫瘤均可向外生長。良性外生型肝腫瘤包括肝囊腫、血管瘤、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、血管平滑肌脂肪瘤等。惡性外生型肝腫瘤包括肝細胞癌、腫塊型肝內(nèi)膽管細胞癌、轉(zhuǎn)移等［1］。由于難以判斷腫瘤的起源，肝臟外生型腫瘤的診斷較難。

1897 年Roux 首次報道外生型肝癌（pedunculated hepatocellular carcinoma，PHCC）。1934 年Goldberg 和Wallerstein首次報道PHCC 的病理組織學(xué)為肝細胞癌。PHCC 指肝外生長、增殖的原發(fā)性肝癌，是一種生長方式和外觀形態(tài)上的特殊類型。病理上PHCC 與一般的肝細胞癌沒有區(qū)別，其獨特性是腫塊與肝臟分離［2］。PHCC 的發(fā)生率占原發(fā)性肝癌的0.2%～4.2%［1］。

PHCC 的起源可能如下：（1）起源于副肝葉或異位肝組織的癌變［3］，異位肝組織可位于肝臟三角韌帶、脾臟、臍窩、網(wǎng)膜、腹腔干周圍的后腹膜、膽囊和膽囊周圍、胸腔、腹膜后間隙,其中肝副葉癌變的可能性高于異位肝組織；（2）也可起源于肝硬化突出部分的癌變［4］。

PHCC 目前尚無統(tǒng)一分類方法。張鳳瑞等［5］認為外生型肝癌可分為兩種類型：一種為帶蒂型，多見于肝右葉，表現(xiàn)為向外生長的瘤體通過蒂與肝臟連接，腫瘤與肝臟有一定的距離且不影響肝臟本身的形態(tài)；瘤體巨大時可侵犯周圍結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)臨床癥狀。另一種為無蒂型，多見于肝臟左葉，瘤體與肝臟相連但大部分位于肝外。

PHCC 臨床特點如下：HBsAg 陽性率低，AFP 陽性率相對較低（30%～50%）；肝功能都代償良好；病程通常較長，早期常無癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，瘤體較大時可出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為上腹部包塊和腹痛。國內(nèi)病例有肝炎后肝硬化和AFP 明顯升高陽性率均較高。

影像學(xué)上，PHCC 以單發(fā)為主，合并肝內(nèi)病變亦不少見，患者多有肝硬化基礎(chǔ)。CT 和MRI 表現(xiàn)為肝臟輪廓外的腫塊。由于PHCC 的位置或與其他器官粘連，放射科醫(yī)生在CT 和MRI 上仍難以確定腫瘤起源，可能誤診。PHCC 血供豐富，與HCC 相似，主要血供是肝內(nèi)動脈，肝外側(cè)支動脈是PHCC 的補充血供。PHCC 的肝外側(cè)支血供應(yīng)通常來源于胃十二指腸動脈、胃左動脈、膈動脈、腸系膜上動脈、胰十二指腸動脈和右腎上腺動脈等。肝外側(cè)支循環(huán)的多少與腫瘤大小密切相關(guān)。病灶小于5 cm 較少有肝外供血，大于10 cm 病灶80%由肝外血管參與供血［6,7］。

多期增強CT 上，PHCC 與肝內(nèi)肝癌“快進快出”強化特點相似，表現(xiàn)為動脈期明顯強化，靜脈期強化減低，延遲期呈相對低密度。CT 多平面重組（multi-planner reformation，MPR）可顯示腫塊與肝臟是否相連，并可顯示腫塊的強化特征和供血動脈［1,7］。動脈血供起源于肝動脈是腫瘤來源于肝臟的重要證據(jù)，這非常有助于診斷外生型肝腫瘤［8］。多排螺旋CT 血管成像（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）能清晰顯示供血動脈，帶蒂型通常顯示一支供血動脈通過窄蒂進入腫瘤，無蒂型可顯示多支血管進入瘤體，是簡單有效的定位診斷依據(jù)，有助于判斷腫瘤起源。

有關(guān)外生型肝癌的MRI 報道很少，Horie等［9］研究1例PHCC 的MR圖像，顯示軸位MRI 的圖像對檢測腫瘤的出血和壞死優(yōu)于CT，且矢狀位有助于顯示PHCC 與肝臟的連接。

PHCC 可發(fā)生在任何肝葉和節(jié)段，由于其向外生長且瘤體與肝臟有一定界限的特點，臨床表現(xiàn)為腫瘤引起的壓迫癥狀或腫瘤侵犯周圍器官，因而易誤診為腹膜后或胃腸道等部位的腫瘤［4］。當(dāng)PHCC 發(fā)生在右肝葉并向尾狀生長時，可向腹膜后延伸，有可能誤診為右腎上腺腫瘤。偶爾PHCC 直接侵犯腹膜和脾臟，可誤診為脾臟或腹膜腫塊。也可侵犯十二指腸，類似胃腸道間質(zhì)瘤。當(dāng)腫塊巨大時甚至可誤診為盆腔腫物［10］。膽管和門靜脈侵襲在PHCC也可發(fā)生［1］。

PHCC 治療以手術(shù)為主，其切除率較肝內(nèi)型肝癌更高，切除范圍應(yīng)包括腫瘤及其所在肝段與受侵犯臟器的聯(lián)合切 除［4］。Yeh 等［11］分析432例肝癌病例手術(shù)治療后的預(yù)后，其中18 例（4.2%）外生型肝癌，生存率明顯高于對照組。對不能手術(shù)切除的PHCC 患者，可進行經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），或TACE和經(jīng)皮碘化油化療乳劑（percutaneous chemotherapeutic agents lipiodol emulsion，CALE）注射聯(lián)合治療［12］。

PHCC 的鑒別診斷與其部位有密切關(guān)系，需和以下疾病進行鑒別：（1）PHCC 需與肝臟其他外生型腫塊病變相鑒別，包括良性肝外生型腫瘤（如囊腫、血管瘤、肝腺瘤、肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生等）和其他惡性肝外生型腫瘤（腫塊型肝內(nèi)膽管細胞癌、轉(zhuǎn)移等）鑒別。依據(jù)這些病灶的典型增強特點及臨床病史、實驗室檢查，與PHCC 較易區(qū)分。（2）起源于尾狀葉的外生型肝癌須與胰腺內(nèi)分泌腫瘤鑒別：胰腺功能性內(nèi)分泌腫瘤由于臨床有明顯癥狀，一般發(fā)現(xiàn)時腫瘤較小，非功能性腫瘤沒有臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時可以較大。胰腺內(nèi)分泌腫瘤幾乎都是富血供腫瘤，增強后動脈期明顯強化，持續(xù)時間較長，可與PHCC 鑒別。（3）起源于右后葉外生型肝癌與右側(cè)腎上腺腫瘤鑒別：如嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤等。嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺，可引起患者高血壓及高代謝癥候群，腫瘤一般較大，可有出血、壞死、囊變，血供豐富，增強后動脈期強化顯著，持續(xù)時間長；神經(jīng)節(jié)細胞瘤壞死囊變少見，形態(tài)不規(guī)則，可沿附近結(jié)構(gòu)之間的空隙生長，增強后強化程度一般較輕。（4）起源于右前葉及左內(nèi)葉外生型肝癌應(yīng)與膽囊癌相鑒別：膽囊癌多數(shù)發(fā)生在50～80 歲，女性多見，多有膽結(jié)石病史。腫塊型膽囊癌表現(xiàn)為膽囊窩軟組織腫塊，侵犯臨近肝臟時與肝臟分界不清，而PHCC 推壓膽囊使膽囊移位，結(jié)合病史及仔細觀察解剖結(jié)構(gòu)鑒別不難。（5）起源于左外側(cè)葉外生型肝癌與胃腸道腫瘤鑒別：主要與胃外型間質(zhì)瘤相鑒別，胃外型間質(zhì)瘤位于胃漿膜下，向腔外生長，有時可見蒂掛于胃壁上，腫瘤密度均勻或不均勻，可有壞死、囊變，鈣化少見，增強后動脈期明顯強化，如病史不明確與PHCC 鑒別有一定困難。PHCC 與來源于其他臟器腫瘤鑒別要點在于是否有乙肝、肝硬化、AFP 陽性病史、肝癌的強化特點以及腫塊與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

影像診斷思維 影像診斷都要遵循先定位、后定性、再定期的原則。外生型腫瘤的診斷難點在于定位，尤其是腹腔巨大腫瘤與多個臟器關(guān)系密切時，確定其起源是正確診斷的基礎(chǔ)。一般而言，通過病灶與周圍臟器的關(guān)系、病灶的血供來源以及病灶的影像學(xué)特點可以做出正確診斷。

對于肝臟外生型腫瘤而言，首先依然是要確定腫瘤是否起源于肝臟，“鳥嘴征”（指腫瘤與肝臟的接觸面呈“鳥嘴”樣）［1］以及病灶與肝臟之間的蒂的顯示有助于外生型肝腫瘤的診斷，此時CT 薄層、二維和三維重組圖像、MRI多平面圖像有助于顯示以上的特征。若病灶較大，與周圍臟器緊貼，就應(yīng)仔細觀察病灶與其他臟器之間是否存在脂肪間隙，病灶對相鄰結(jié)構(gòu)是推壓還是侵犯。其次是判斷腫瘤的供血動脈是否來源于肝臟，有時候其引流靜脈同樣有助于判斷病灶起源，MSCTA 對顯示其征象有幫助?，F(xiàn)在的多排螺旋CT 所獲得的是容積數(shù)據(jù)，多期掃描的原始數(shù)據(jù)可直接進行動脈和靜脈的三維重組，不需要額外進行血管成像，因此在判斷病變起源存在困難時，要想到做血管重組來幫助定位；需注意的是，肝臟外生型腫瘤巨大時，側(cè)支血管參與供血，如胃右動脈供血時更易誤診為胃間質(zhì)腫瘤。其三是判斷腫瘤特異的影像學(xué)特征，如病灶的密度/信號變化、是否有壞死、鈣化等，以及病灶的動態(tài)增強模式等，此時MRI 具有更好的價值。對于判斷病灶的內(nèi)部成分、與周圍器官的關(guān)系以及是否具有類似周圍器官之處均能提供更多的信息。有時，惡性腫瘤同時侵犯周圍多個臟器，判斷其起源存在困難，只能依賴腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)和特征來進行判斷，即此時就變成“先定性、后定位”，譬如肝癌侵犯膽囊與膽囊癌侵犯肝臟，在定位困難時，就可根據(jù)腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)來進行鑒別，進而確定腫瘤的起源。

外生型肝腫瘤的影像學(xué)特征除了發(fā)生位置，其余與肝內(nèi)的腫瘤相似。如能找到準確證據(jù)證明病灶來源于肝臟、具有肝腫瘤的增強特征，結(jié)合患者乙肝、肝硬化病史、AFP陽性等，診斷一般不難。本例患者增強CT 提示上腹部胃大彎左側(cè)腫物，診斷考慮胃間質(zhì)瘤可能大、副脾不完全除外，主要理由在于病灶的強化方式并不太符合典型肝癌“快進快出”特點，且與胃底的關(guān)系更為密切，與起源于胃漿膜下的間質(zhì)瘤表現(xiàn)相仿。一般而言，胃間質(zhì)瘤具有向外生長的特點，且有持續(xù)性強化特點，所以術(shù)前首先考慮間質(zhì)瘤的診斷。由于病灶強化方式與肝臟、脾臟類似，所以考慮到副肝與副脾的可能性，但副肝相對少見，而副脾更為常見，所以將副脾作為第二診斷。本例外生型肝癌之所以與典型肝癌的CT 表現(xiàn)不符，考慮其主要原因在于病灶起源于肝臟左外葉游離緣，并沒有獨立的血供，其強化方式與肝臟類似，不具備典型肝癌的表現(xiàn)，所以術(shù)前未考慮到外生型肝癌，且在CT 檢查時尚未檢測AFP，需要引起重視的是異位肝組織來源的外生型肝癌，由于其與肝臟沒有直接聯(lián)系，只能通過其典型的影像學(xué)表現(xiàn)來進行定性診斷，如果影像學(xué)表現(xiàn)不典型則往往很難做出正確診斷。

總之，外生型肝癌雖然少見，臨床表現(xiàn)無特異性，但仔細判斷影像學(xué)表現(xiàn)可減少誤診：PHCC 表現(xiàn)為凸出肝臟輪廓外的腫塊，薄層圖像及MPR 重組可明確顯示病灶與肝臟關(guān)系，CT、MRI 動態(tài)增強時病灶的強化方式與原發(fā)性肝癌一致，CTA 可顯示供血動脈來源于肝動脈，結(jié)合患者乙肝、肝硬化病史及AFP 陽性更有助于做出診斷。