羅俊華，楊紅玲

(達州市第三人民醫(yī)院·達川區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，四川 達州 635000)

女性盆底由封閉骨盆出口的韌帶、肌肉、神經(jīng)、血管和筋膜等結(jié)構(gòu)組成，妊娠和分娩可導致盆底肌群不同程度的功能損傷，甚至解剖結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)產(chǎn)后壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，嚴重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量[1]。產(chǎn)后初篩SUI及評估盆底功能對預防與治療尤其重要。目前，評估女性盆底功能的影像學方法主要包括X線/CT、MRI和盆底超聲檢查。X線/CT檢查電離輻射高、不便動態(tài)觀察測量；MRI檢查雖然具有良好的組織對比度，但是存在較多禁忌癥，且耗時長、檢查費用昂貴，無法作為SUI篩查項目[2]。三維超聲(three-dimensional ultrasound，3DUS)推出全新盆底診斷模式，能獲取盆底軸平面和斷層超聲成像，與MRI有較高一致性[3]。此外，3DUS檢查相對經(jīng)濟、安全、無創(chuàng)及可重復性高，可實時動態(tài)觀察盆底臟器組織結(jié)構(gòu)及功能變化，容易獲取肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動值、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱膨出程度等參數(shù)，對盆底解剖結(jié)構(gòu)、生理功能變化等進行較好地評估，在女性盆底功能障礙性疾病中表現(xiàn)出獨特優(yōu)勢[4]。本研究旨在探討經(jīng)會陰盆底3DUS檢查在評估產(chǎn)后SUI患者盆底功能中的價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年12月達州市第三人民醫(yī)院分娩的108例產(chǎn)后婦女為研究對象，依據(jù)是否存在SUI分SUI組和非SUI組，每組各54例。SUI組中，年齡22～41歲，平均(27.11±2.12)歲；剖宮產(chǎn)20例，經(jīng)陰道分娩34例；SUI程度[5]：輕度23例，中度12例，重度19例。非SUI組中，年齡23～45歲，平均(27.01±1.99)歲；剖宮產(chǎn)18例，經(jīng)陰道分娩36例。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，患者知情同意，且兩組產(chǎn)婦年齡與生產(chǎn)方式比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)符合國際尿控協(xié)會關(guān)于SUI診斷標準[6]；(2)初產(chǎn)婦、單胎妊娠、胎兒足月(孕37周～40周)且健康；(3)在產(chǎn)后6～8周做SUI相關(guān)檢查；(4)連續(xù)接受生物反饋電刺激治療4個療程。排除標準：(1)產(chǎn)前有妊娠并發(fā)癥；(2)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或吸引產(chǎn)；(3)產(chǎn)后有胎盤組織殘留、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 所有產(chǎn)婦在檢查前排空大便，適度充盈膀胱(<50 mL)，仰臥取膀胱截石位，暴露會陰，使用GE Voluson E8型超聲診斷儀三維容積超聲探頭經(jīng)會陰進行矢狀切面觀察，以恥骨聯(lián)合后下緣為參考線，其上為正，其下為負，顯示膀胱-尿道、陰道、直腸-肛管等盆底結(jié)構(gòu)，于靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)采集圖像；靜息狀態(tài)測量膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離(X1)、膀胱尿道后角(RVA)、尿道傾斜角(γ1)；指導患者做最大Valsalva動作，測量膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離(X2)、尿道傾斜角(γ2)、RVA等；分析膀胱頸移動度(bladder neck descent，BND)，即X2-X1；分析尿道旋轉(zhuǎn)角，即γ2-γ1(旋轉(zhuǎn)方向相反時γ2+γ1)。觀察尿道內(nèi)口有無“漏斗”形成及盆腔器官脫垂情況。3DUS圖像觀察Valsalva運動前后雙側(cè)肛提肌和肛提肌裂孔面積。

1.2.2 治療方法 給予SUI患者生物反饋電刺激治療，具體為：使用PHENIX USB4神經(jīng)肌肉刺激治療儀進行盆底康復訓練，囑咐患者排空大小便并仰臥于治療床上，對個人專用PHENIX肌電探頭消毒并涂抹潤滑劑，置入陰道，探頭尾部導線與治療儀連接，根據(jù)患者個體調(diào)整治療方案，指導患者根據(jù)儀器發(fā)出口令和圖形完成盆底康復訓練。電刺激頻率從50 Hz逐漸增加至80 Hz，脈寬250～320 μs，電流強度從0 mA逐漸調(diào)節(jié)至患者自覺盆底肌有力收縮且無不適感為佳；根據(jù)儀器顯示波形進行盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維指導生物反饋訓練；1次/3 d， 20 min/次，10次/療程，共4個療程；若產(chǎn)后進入經(jīng)期則在經(jīng)期自然停止后第3天繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標

(1)經(jīng)會陰盆底3DUS顯像表現(xiàn)；(2)SUI組產(chǎn)婦治療前、治療2個療程后及4個療程后靜息狀態(tài)下RVA、肛提肌裂孔形態(tài)與面積和Valsalva動作下RVA、尿道內(nèi)口漏斗形成率、BND、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積和膀胱脫垂率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦經(jīng)會陰盆底超聲檢查表現(xiàn)

經(jīng)會陰盆底3DUS顯像顯示，SUI患者Valsalva動作下見RVA、BND、尿道旋轉(zhuǎn)角增大；肛提肌裂孔形態(tài)異常，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂；盆腔臟器脫垂(膀胱、尿道、子宮等)，陰道內(nèi)常有團狀低回聲區(qū)。非SUI產(chǎn)婦肛提肌裂孔形態(tài)正常，內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，少見盆腔臟器脫垂。見圖1。

2.2 不同狀態(tài)下SUI組與非SUI組產(chǎn)婦超聲參數(shù)比較

靜息狀態(tài)時，兩組產(chǎn)婦RVA及肛提肌裂孔面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Valsalva動作時，SUI組產(chǎn)婦RVA、尿道內(nèi)口漏斗形成率、BND、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積和膀胱脫垂率高于非SUI組(P<0.05)。見表1。

表1 不同狀態(tài)下SUI組與非SUI組產(chǎn)婦超聲參數(shù)比較

2.3 SUI組產(chǎn)婦治療后Valsalva動作時3DUS參數(shù)比較

治療2個療程和4個療程后，SUI患者在Valsalva動作下，RVA、尿道內(nèi)口漏斗形成率、BND、尿道旋轉(zhuǎn)角、肛提肌裂孔面積和膀胱脫垂率均較治療前降低(P<0.05)，且4個療程低于2個療程(P<0.05)。見表2。

表2 SUI組產(chǎn)婦治療后Valsalva動作時3DUS參數(shù)比較

3 討論

分娩過程中，胎頭逐漸下降，產(chǎn)道被動擴展，若胎頭過大或第二產(chǎn)程顯著延長，可使盆底臟器組織極度伸展，當超過組織伸展生理極限會可導致盆底肌纖維組織和神經(jīng)組織出現(xiàn)缺血甚至斷裂，誘發(fā)繼發(fā)性壞死、萎縮、變性，出現(xiàn)盆底肌纖維去神經(jīng)化癥狀，尿道周圍組織對尿道支撐減弱，尿道閉合壓力降低，進而出現(xiàn)SUI[7-8]。經(jīng)會陰盆底超聲在SUI盆底功能評估中的應用價值是目研究熱點，尤其是三維容積超聲探頭已經(jīng)在盆底相關(guān)病變診斷中廣泛應用，能完成盆底多個平面成像，后期處理軟件能獲取任意盆底平面圖像信息，與人體解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系高度相似，且成像清晰、直觀、動態(tài)。本研究結(jié)果顯示，SUI產(chǎn)婦在Valsalva動作下RVA、BND、尿道旋轉(zhuǎn)角增大；肛提肌裂孔形態(tài)異常，陰道內(nèi)常有團狀低回聲區(qū)。

既往有研究[9]指出， BND能反應膀胱頸和近端尿道活動度，BND>25 mm時，提示近端尿道和膀胱頸活動度增加，但癥狀似乎不隨BND增加而加重。陳繼紅等[10]報道，SUI患者RVA及尿道旋轉(zhuǎn)角明顯增大且與病情嚴重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，SUI產(chǎn)婦在Valsalva動作下RVA、BND、尿道旋轉(zhuǎn)角均大于非SUI組(P<0.05)，治療后RVA、BND、尿道旋轉(zhuǎn)角均降低(P<0.05)，且4個療程低于2個療程(P<0.05)，原因可能是SUI組患者在孕期長時間的應力狀態(tài)使患者尿道及膀胱頸周圍支撐組織結(jié)構(gòu)損傷，導致尿道和膀胱頸移動度增加，改變RVA和尿道旋轉(zhuǎn)角[11-12]，而經(jīng)規(guī)范治療后，該結(jié)構(gòu)損傷逐漸恢復，RVA 、BND和尿道旋轉(zhuǎn)角減小。

肛提肌在女性盆底器官支撐中具有重要作用，肛提肌裂孔形態(tài)、大小能反應盆腔內(nèi)組織和結(jié)構(gòu)情況。SUI產(chǎn)婦肛提肌裂孔存在形態(tài)異常，面積增大，其盆底內(nèi)部組織與結(jié)構(gòu)紊亂，可見脫垂臟器填充；而肛提肌裂孔增大和形態(tài)變化導致盆腔主要臟器失去依托，向肛提肌裂孔間隙脫垂[13-14]。本研究中SUI組產(chǎn)婦肛提肌裂孔大于非SUI組(P<0.05)，但是隨著治療延長，盆底功能改善，肛提肌裂孔面積明顯減小，膀胱脫垂率降低。

女性膀胱頸正常儲尿狀態(tài)下通常為閉合狀態(tài)，但一些SUI患者在腹壓顯著升高時，尿道內(nèi)口開放，形成漏斗狀，其膀胱尿道后角增大，膀胱頸降低，提示近端尿道內(nèi)口、膀胱頸及周邊支撐組織結(jié)構(gòu)異常，或有尿道括約肌、尿道黏膜功能失調(diào)情況，導致漏尿[15]。本研究中，SUI產(chǎn)婦在Valsalva動作下尿道內(nèi)口漏斗形成率高于非SUI(P<0.05)，經(jīng)生物反饋電刺激治療2至4個療程后在Valsalva動作下尿道內(nèi)口漏斗形成率降低(P<0.05)，且4個療程低于2個療程(P<0.05)。尿道內(nèi)口形態(tài)與解剖位置的變化，可以反映盆底前腔室支持組織的功能狀態(tài)。妊娠晚期，體積及質(zhì)量均顯著變化的子宮使孕婦盆底組織承壓明顯增加，如果影響到盆底組織為尿道內(nèi)口提供的支持作用，則會出現(xiàn)尿道內(nèi)口開放，漏斗形成。

盆底電刺激治療是SUI常用治療方法，儀器產(chǎn)生的脈沖直接作用于盆底神經(jīng)與肌肉組織，通過興奮陰部神經(jīng)及腹下神經(jīng)、抑制盆神經(jīng)，改變這些神經(jīng)所支配的肌纖維興奮與收縮狀態(tài)；長期電刺激治療也可以直接改善盆底肌纖維結(jié)構(gòu)，增加盆底肌纖維收縮時的參與數(shù)量，豐富盆底局部血液循環(huán)，有效改善盆底器官功能[16]。本研究也顯示，SUI患者經(jīng)盆底電刺激治療2個和4個療程后，超聲評價盆底功能的指標均得到改善。

綜上所述，SUI經(jīng)會陰盆底3DUS影像相關(guān)參數(shù)變化表現(xiàn)典型，且電刺激后明顯改善，可輔助作為產(chǎn)后SUI初篩和盆底功能的評估。