趙揚(yáng)，袁宇鳳，顏源均，李良

(1.川北醫(yī)學(xué)院臨床技能中心；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川 南充 637000)

腦卒中又稱“中風(fēng)”或“腦血管意外”，70%～80%由腦缺血所致[1]，好發(fā)于40歲以上中老年人群。多數(shù)急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者發(fā)病時(shí)往往在院外，急診效率低，常因院前延誤錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，造成不可挽回的致殘致死結(jié)局[2]。靜脈溶栓是目前搶救治療AIS的有效手段，且搶救效果具有時(shí)間依賴性，盡早治療對(duì)減少腦組織損傷和改善預(yù)后意義重大。院前急救干預(yù)(emergency medical services，EMS)是我國(guó)近年日益完善的急診理念，但實(shí)施效果并不滿意，接受院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的比例較低，延誤現(xiàn)象較多見(jiàn)，對(duì)溶栓時(shí)機(jī)和療效造成不利影響。目前關(guān)于院前EMS對(duì)靜脈溶栓患者發(fā)病至入院時(shí)間(onset to door time，ODT)和溶栓療效影響的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討院前EMS對(duì)AIS患者發(fā)病-溶栓時(shí)間及溶栓療效的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的80例AIS患者為研究對(duì)象，按就診前是否啟動(dòng)EMS分為EMS組(n=36)和非EMS組(n=44)。本研究在倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，且兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、基線簡(jiǎn)化卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分及合并基礎(chǔ)疾病等溶栓前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者溶栓前一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷記錄資料完整；(2)轉(zhuǎn)運(yùn)入院后經(jīng)顱腦CT或MRI確診為AIS；(3)評(píng)估具備溶栓指征，且發(fā)病至接受靜脈溶栓治療時(shí)間<4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)院內(nèi)卒中；(2)患者或家屬對(duì)醫(yī)療救護(hù)配合度較差；(3)患者發(fā)病前存在神經(jīng)功能障礙或認(rèn)知缺陷。

1.2 方法

非EMS組未啟動(dòng)EMS。發(fā)病感覺(jué)不適后，患者本人或在他人陪護(hù)下自行來(lái)院就診，卒中急救小組成員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，開(kāi)啟綠色通道后接受生化和影像學(xué)檢查，排除溶栓禁忌和必要醫(yī)患溝通后，轉(zhuǎn)入卒中單元接受溶栓治療。EMS組啟動(dòng)MES。發(fā)病感覺(jué)不適后，患者本人或他人(家屬/朋友/同事/路人)及時(shí)呼叫120急救電話，醫(yī)院出診途中初步了解患者的病情及癥狀體征變化等，并通過(guò)電話簡(jiǎn)要指導(dǎo)相關(guān)急救。到現(xiàn)場(chǎng)后，EMS急救人員采用卒中篩查表評(píng)估病情，對(duì)疑似AIS患者立即啟動(dòng)綠色通道，包括：建立靜脈通道并持續(xù)低流量吸氧。轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院途中，抽取血液標(biāo)本，并向患者及陪同人員簡(jiǎn)要介紹病情、溶栓風(fēng)險(xiǎn)及效果。到達(dá)醫(yī)院后迅速獲取實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果，并記錄NIHSS評(píng)分[3]。經(jīng)卒中急救小組評(píng)估確認(rèn)后立即接受溶栓治療。兩組患者溶栓及對(duì)癥治療均嚴(yán)格參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》(2014)[4]進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)ODT、入院至溶栓開(kāi)始治療時(shí)間(door to needle time，DNT)、發(fā)病至溶栓時(shí)間(onset to needle，OTN)[5]。(2)DNT達(dá)標(biāo)率：DNT<60 min為達(dá)標(biāo)。(3)溶栓效果：治療1周后采用NIHSS評(píng)分評(píng)估；共15項(xiàng)，總分42分，評(píng)分越高，表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。NIHSS評(píng)分較基線值減少≥3分或降至≤1分為有效[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓救治情況和療效比較

EMS組ODT、DNT、OTN短于非EMS組，DNT達(dá)標(biāo)率、治療1周溶栓有效率高于非EMS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組靜脈溶栓救治情況和療效比較

2.2 AIS患者溶栓療效的影響因素

溶栓治療1周后，將患者按療效評(píng)估結(jié)果分成溶栓有效組(n=37)和溶栓無(wú)效組(n=43)。單因素分析顯示，溶栓有效組基線NIHSS評(píng)分、ODT、DNT、OTN低于溶栓無(wú)效組(P<0.05)，且啟動(dòng)EMS的患者占比較高(P<0.05)。以AIS患者近期溶栓治療有效為因變量，單因素分析指標(biāo)作為自變量引入Logistic回歸模型，校正性別、年齡、吸煙史、飲酒史和合并疾病史等因素，結(jié)果顯示，基線NIHSS評(píng)分、OTN及是否啟動(dòng)EMS是影響AIS患者近期溶栓療效的主要因素(P<0.05)。見(jiàn)表3及表4。

表3 AIS患者溶栓有效組和溶栓無(wú)效組部分資料比較

表4 影響AIS患者溶栓療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

指南和專家共識(shí)[7]均指出，AIS發(fā)病<4.5 h應(yīng)盡早溶栓治療，或4.5 h<發(fā)病<6 h，經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估考慮給予尿激酶溶栓，使閉塞血管恢復(fù)血流灌注，減少缺血區(qū)腦組織缺血缺氧性損傷。因此，AIS治療需爭(zhēng)分奪秒，高效的EMS對(duì)爭(zhēng)取最佳治療時(shí)機(jī)尤為重要。EMS包括發(fā)病-120呼救、120呼救-轉(zhuǎn)運(yùn)入院兩個(gè)環(huán)節(jié)。實(shí)際工作中，公眾對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)EMS缺乏足夠重視和“時(shí)間窗”的急救意識(shí)，造成院前急救處理較差，易延誤最佳治療時(shí)機(jī)。已有報(bào)道[8-9]表明，我國(guó)AIS疾病負(fù)擔(dān)沉重，溶栓率仍處于較低水平，其中院前轉(zhuǎn)運(yùn)延誤是主要原因。

本研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，EMS組ODT、DNT、OTN短于非EMS組(P<0.05)，且DNT達(dá)標(biāo)率較高(P<0.05)，與已有報(bào)道[10]相吻合，表明EMS能提高急診效率，縮短OTN，節(jié)約寶貴治療時(shí)間。OTN是最直接反映啟動(dòng)EMS干預(yù)對(duì)AIS患者靜脈溶栓狀況影響的指標(biāo)，縮短OTN是AIS患者溶栓治療的關(guān)鍵[11]，而提高ODT、DNT的時(shí)間效率性是縮短OTN的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。OTN分為ODT和DNT兩部分，其中ODT反映院前啟動(dòng)EMS到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療處理和快速轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間效率性。EMS組接到120調(diào)度指令后，迅速發(fā)車并選擇最佳路線趕往現(xiàn)場(chǎng)，且途中在確保安全前提下，可不受交通信號(hào)燈、行駛速度等限制，縮短到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間，對(duì)患者初步急救處理后迅速返回，相較自行轉(zhuǎn)運(yùn)，ODT明顯更短。DNT反映患者到院后，院內(nèi)卒中急救小組進(jìn)行溶栓治療的時(shí)間效率性，目前國(guó)際公認(rèn)DNT應(yīng)控制在60 min內(nèi)[12]。ODT和DNT存在緊密聯(lián)系，縮短DNT時(shí)間并不僅僅依賴于院內(nèi)卒中綠色通道，還與EMS有緊密關(guān)聯(lián)，EMS組轉(zhuǎn)運(yùn)入院前，已經(jīng)完成了患者病史查詢、病情評(píng)估與監(jiān)護(hù)、對(duì)癥處理、生化標(biāo)本采集等工作，入院后快速交接，為院內(nèi)卒中急診小組節(jié)省較多醫(yī)療干預(yù)時(shí)間，能有效提高DNT的時(shí)間效率，縮短DNT。

本研究顯示，EMS組治療1周溶栓有效率也高于非EMS組(P<0.05)，提示EMS對(duì)提高溶栓療效有益。多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，入院基線NIHSS評(píng)分、OTN和是否啟動(dòng)EMS均是AIS患者靜脈溶栓療效的影響因素，其中入院基線NIHSS評(píng)分屬于不可控因素，但啟動(dòng)EMS不僅能高效轉(zhuǎn)運(yùn)入院，減少院外延誤，縮短ODT，而且能提前與患者家屬溝通，減少入院后醫(yī)患家屬間的溝通和決策時(shí)間，同時(shí)與院內(nèi)卒中急救小組無(wú)縫對(duì)接，交接患者病情資料，綠色通道快速完成相關(guān)檢查，減少病情評(píng)估的時(shí)間，縮短DNT，使溶栓治療時(shí)機(jī)更早，OTN更短，提高最佳溶栓時(shí)間窗治療的比例，溶栓救治效果更佳。但一項(xiàng)2 123例AIS患者回顧性研究[13]發(fā)現(xiàn)，EMS與患者3個(gè)月預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性(OR=0.856，95% CI 0.664～1.103)，可能是該項(xiàng)研究中接受EMS以高齡、病情嚴(yán)重者居多，患者NIHSS基線值較高，預(yù)后往往較差，而病情相對(duì)較輕、青壯年者可能更傾向于自行轉(zhuǎn)運(yùn)。

高效科學(xué)的EMS依賴于院前急救“120”通訊網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、高素質(zhì)出診急救醫(yī)療隊(duì)伍以及配備完善的院前急救設(shè)備，同時(shí)也需要不斷完善出診-到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)(T1)、現(xiàn)場(chǎng)急救(T2)、轉(zhuǎn)運(yùn)入院途中(T3)3個(gè)階段的急救處理。T1階段通過(guò)電話初步了解患者情況并進(jìn)行遠(yuǎn)程急救指導(dǎo)，避免家屬或他人因缺乏急救知識(shí)而采取一些錯(cuò)誤的處理措施，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生和危險(xiǎn)因素暴露，為現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展急救節(jié)省了時(shí)間和條件[14-15]。T2階段是穩(wěn)定病情、減少病情進(jìn)展危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)癥狀體征檢查結(jié)果對(duì)患者病情做出迅速評(píng)估，并采取相應(yīng)的對(duì)癥處理，包括建立靜脈通路、呼吸支持、降低顱內(nèi)壓、改善抽搐或躁動(dòng)情緒和降血壓。T3階段應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，同時(shí)注意保護(hù)患者頭部，避免劇烈振動(dòng)或晃動(dòng)，與患者家屬做好溝通和決策工作，并以最快速度安全轉(zhuǎn)運(yùn)入院，到院后做好交接工作。

綜上，EMS能為AIS盡可能爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間，縮短ODT、DNT和OTN，提高溶栓治療效果，應(yīng)加強(qiáng)EMS的推廣建設(shè)和公眾健康教育，讓更多的AIS患者充分獲益。