鄭慧慧

（無錫市錫山人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 無錫）

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是2 型糖尿病（type 2 diabetes,T2DM) 最常見的慢性并發(fā)癥之一，其主要病因是長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致的微血管病變累及到視網(wǎng)膜，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。高血壓、高血糖、血脂異常以及高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血癥等危險(xiǎn)因素與DR 密切相關(guān)[1,2]。血清小而密低密度脂蛋白膽固醇(small and dense low density lipoprotein tholesterol，sdLDL-C)是低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）亞組分之一，與LDL-C 相比，sdLDL-C 致病作用更明顯，是致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD) 的主要危險(xiǎn)因素[3]。本研究通過檢測(cè)148 例T2DM 患者血清sdLDL-C、Hcy 水平，分析探討兩指標(biāo)在DR 中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年1 月至2021 年3 月在本院內(nèi)分泌科收治的148 例2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象。所有T2DM的診斷均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，由本院眼科資深副主任醫(yī)師專人負(fù)責(zé)進(jìn)行直接眼底鏡檢查或者進(jìn)行眼底熒光血管造影，將148 例T2DM 患者（病程4-20 年）分為糖尿病無視網(wǎng)膜病變(no retinopathy，NDR)組68 例，其中男38 例，女30 例，平均年齡（64.36±4.02）歲；非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）組45 例，其中男23 例，女22 例，平均年齡（68.25±5.11）歲；增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy,PDR）組35 例，其中男19 例，女16 例，平均年齡（72.55±4.96）歲。另外，選取同期來本院體檢中心進(jìn)行健康檢查的體檢者125 例作為正常對(duì)照組，其中男性65例，女性60 例，平均年齡（67.26±4.88）歲。經(jīng)檢查正常對(duì)照組均無肝、腦、心臟、腎臟以及血液系統(tǒng)等疾病。

1.2 檢測(cè)方法

所有T2DM 患者以及正常對(duì)照組均空腹12h 后采集靜脈血標(biāo)本。一次性真空采血管及采血器由廣州陽普公司提供?？崭寡牵╢asting plasma glucose,FPG）檢測(cè)采用己糖激酶法，甘油三酯（triglyceride，TG）采用磷酸甘油氧化酶--過氧化物酶偶聯(lián)法，總膽固醇（total cholesterol，TC）采用膽固醇氧化酶法，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）采用過氧化氫酶清除法，LDL-C 采用表面活性劑法，sdLDL-C 采用酶法，Hcy 采用酶循環(huán)法，以上試劑均由寧波美康公司提供，配套校準(zhǔn)品及質(zhì)控品，儀器為日立008AS 全自動(dòng)生化分析儀。HbA1C 檢測(cè)采用高效液相色譜法，儀器為日本ARKRAYHA-8180 全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀，試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均為配套產(chǎn)品。所有標(biāo)本的檢測(cè)均在2h 內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，定量數(shù)據(jù)以（）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM 組與對(duì)照組檢測(cè)指標(biāo)比較

T2DM 組的FPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、sdLDL-C及Hcy 水平均高于正常對(duì)照組,HDL-C 水平低于正常對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；NDR 組、NPDR 組、PDR 組3 組 之 間，F(xiàn)PG、HbAlC、sdLDL-C 及 Hcy 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且任意兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；NDR 組與PDR 組之間，TG、TC 及LDL-C 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者組及正常對(duì)照組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較（）

表1 患者組及正常對(duì)照組各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較（）

2.2 T2DM 組血清Hcy 與其他指標(biāo)的Pearson 相關(guān)分析

血清Hcy 與其他指標(biāo)的Pearson 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),T2DM 組Hcy與sdLDL-C水平呈正相關(guān)（r=0.325，P=0.039），而與其他指標(biāo)無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。見表2。

表2 T2DM 組血清Hcy 與其他指標(biāo)的Pearson 相關(guān)分析

3 討論

Hcy 是動(dòng)脈粥樣硬化形成的危險(xiǎn)因素之一,其一般可在體內(nèi)被分解代謝[5]。本研究中患者組Hcy 水平明顯高于對(duì)照組，且隨著DR 病情的加重呈升高的趨勢(shì)（P＜0.05），可能是DR 患者由于存在嚴(yán)重的胰島素抵抗（insulin resistance,IR），導(dǎo)致Hcy 轉(zhuǎn)硫及甲基化過程中兩個(gè)關(guān)鍵酶（胱硫醚β 合成酶和亞甲基四氫葉酸還原酶）活性下降，Hcy 水平異常升高[6]。另外高Hcy 血癥可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)血栓形成而增加DR 患者大血管及微血管病變的發(fā)生[7]。可見，在DR 發(fā)展進(jìn)程中，Hcy 與DR 可能是相互影響的。

研究證實(shí)，脂代謝紊亂同DR 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。人體內(nèi)的脂質(zhì)代謝和糖代謝存在著交互作用，胰島素抵抗是導(dǎo)致脂代謝紊亂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。周立忠的研究[9]認(rèn)為，糖尿病患者脂代謝異常主要表現(xiàn)為TG、LDL-C 的升高及HDL-C 的下降。2 型糖尿病患者體內(nèi)LDL 顆粒組成會(huì)發(fā)生明顯變化，LDL 顆粒以小而密低密度膽固醇為主。其主要原因是2 型糖尿病患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗時(shí)，脂蛋白酶（LPL）的活性受到影響，導(dǎo)致其水解甘油三酯的能力也受到影響，造成患者TG 水平升高及HDL 生成減少。另外，TG 水平升高使極低密度脂蛋白向HDL 和LDL 傳遞的TG增加，形成富含TG 而缺乏TC 的LDL 顆粒。這種顆粒對(duì)肝酯酶特別敏感，在肝酯酶作用下，大量水解形成sdLDL顆粒[10]。研究認(rèn)為，低密度脂蛋白是致動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，但其亞組分之一的sdLDL 致動(dòng)脈粥樣硬化作用更明顯，大量釋放氧自由基損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞以及血栓形成等。LDL-C 是新診斷2 型糖尿病視網(wǎng)膜微血管異常發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，提示血脂異常參與了DR 微血管異常的發(fā)生及發(fā)展。有作者認(rèn)為[11]，血脂紊亂只對(duì)DR 微血管病變的嚴(yán)重階段才發(fā)揮致病作用,通過損傷視網(wǎng)膜血管，誘發(fā)脂質(zhì)滲出，從而涉及糖尿病黃斑水腫。因此，本研究中NDR 組與NPDR 組之間TG、TC 及LDL-C 變化不明顯(P＞0.05)，可能與此因素有一定的關(guān)系。韓昌婧等[12]研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C 與黃斑硬性滲出、糖尿病黃斑水腫顯著相關(guān)，而TG 與DR 黃斑硬性滲出的中心位置相關(guān)，說明LDL-C 是DR 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。因此sdLDL-C 作為代表LDL-C 質(zhì)的指標(biāo)，在反映對(duì)DR 的致病性上可能比LDL-C 更具優(yōu)勢(shì)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，患者組及對(duì)照組之間HbAlC、sdLDL-C 及Hcy 水平均有顯著差異，且隨著患者DR 病情的加重，指標(biāo)水平均呈上升趨勢(shì)，DR 各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，Pearson 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，患者組sdLDL-C 與Hcy 水平呈正相關(guān)（r=0.325，P=0.039），可見sdLDL-C 與Hcy 亦能一定程度上反映DR 的病變。而TG、TC、LDL-C 及HDL-C 在NPDR 與PDR 組之間差異并不明顯，且與Hcy 無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。這可能與sdLDL-C 及Hcy 都參與了IR 這一過程，同時(shí)兩者都直接對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有損傷作用有關(guān)。DR 患者隨著病程的發(fā)展，不可避免均會(huì)發(fā)生微血管以及大血管的病理改變，而血脂異常是兩者發(fā)生改變的主要因素。因此DR 不僅與血糖控制密切相關(guān)，與脂類代謝也密不可分。DR 患者在控制血糖的同時(shí)，也應(yīng)該密切關(guān)注血脂狀態(tài)。

綜上所述，2 型糖尿病患者血清小而密低密度脂蛋白膽固醇及同型半胱氨酸水平的檢測(cè)，對(duì)于預(yù)測(cè)DR 的發(fā)生及DR 病變的發(fā)展可能具有一定的幫助。