馬 丹，賈曉宙

（湖南省婦幼保健院，長沙 410008）

在產(chǎn)科領(lǐng)域，妊娠期糖尿病（GDM）是巨大兒發(fā)生的高危因素之一已成為共識(shí)。研究表明，妊娠期糖尿病在控制血糖后可明顯降低巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。因此如何安全有效地管理妊娠期糖尿病，切實(shí)改善其血糖水平一直為學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)。糖尿病一日門診作為一種新興的綜合門診管理模式，被逐漸證實(shí)其科學(xué)性及有效性［3-5］。今年年初開始，因2019新型冠狀病毒感染性肺炎（COVID-19）在國內(nèi)外蔓延，自2020年1月24日～3月1日我院停止糖尿病一日門診，減少了門診開放量，且孕婦居家減少外出，產(chǎn)檢次數(shù)減少，妊娠期糖尿病孕婦的血糖水平及巨大兒發(fā)生率是否受到影響是此次研究的目的。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象2018年～2020年每年2月、3月在本院產(chǎn)科住院分娩的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，其均在本院定期產(chǎn)檢。其中，2018年及2019年的2月及3月妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在整個(gè)孕期中至少產(chǎn)檢7～11次。2020年2月、3月分娩的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在晚孕期，因新冠肺炎疫情，至少減少1次產(chǎn)檢次數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②通過促排卵或體外受精-胚胎移植妊娠者；③雙胎妊娠；④吸煙、飲酒者；⑤合并妊娠期高血壓疾病或既往有嚴(yán)重肝、腎、心臟、血液病等病史；⑥未在孕24～28周間完成口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）者；⑦診斷為孕前糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低、柯興氏綜合征）；⑧早產(chǎn)。

1.2 方法統(tǒng)計(jì)分析2018年～2020年每年2、3月份妊娠期糖尿病單胎分娩產(chǎn)婦及妊娠期糖尿病合并巨大兒的發(fā)生情況，回顧性分析妊娠期糖尿病產(chǎn)婦年齡、身高、孕前體重量、孕24～28周時(shí)75gOGTT結(jié)果、既往孕產(chǎn)情況、分娩前體重量、分娩前血糖情況、新生兒出生情況等數(shù)據(jù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)人民衛(wèi)生出版社第九版婦產(chǎn)科學(xué)［6］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。巨大兒：出生體重＞4000g；妊娠期糖尿?。涸?4～28周首次就診時(shí)75g無水葡萄糖OGTT實(shí)驗(yàn)，空腹及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用mean±SD描述，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)不滿足正態(tài)分布的資料進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率描述，組間比較應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中巨大兒發(fā)生率比較表1結(jié)果顯示，在2018年2月、2019年2月、2020年2月妊娠期糖尿病單胎分娩產(chǎn)婦分別為175、181、184例，其中分娩巨大兒的分別為19、14、31例，發(fā)生率分別為10.9%、7.7%、16.8%，2018年2月、2019年2月、2020年2月在妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中巨大兒的發(fā)生率有差異（P<0.05）。

表1 近三年妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中巨大兒發(fā)生率比較

2.2 2020年2月、2019年2月妊娠期糖尿病合并巨大兒產(chǎn)婦的一般情況比較2020年2月、2019年2月妊娠期糖尿病合并巨大兒初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦比例分別為8：23、5：9，兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。2020年2月、2019年2月妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩的巨大兒男女性別比例分別為24：7、10：4，對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。由表2可見，2020年2月的妊娠期糖尿病伴有巨大兒產(chǎn)婦分娩前空腹血糖和分娩前餐后血糖明顯高于2019年2月同類產(chǎn)婦（P<0.05）。其它指標(biāo)均無明顯差異（P>0.05），推測分娩前空腹血糖和分娩前餐后血糖水平升高可能是2020年2月妊娠期糖尿病伴有巨大兒發(fā)生率增高的原因。

表2 2019年2月與2020年2月妊娠期糖尿病合并巨大兒產(chǎn)婦的一般情況比較

2.3 妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中巨大兒發(fā)生率比較2018年3月、2019年3月、2020年3月妊娠期糖尿病單胎分娩產(chǎn)婦分別為252、285、272例，其中分娩巨大兒的分別為16、19、24例，發(fā)生率分別為6.3%、6.7%、8.8%，2020年3月妊娠期糖尿病巨大兒發(fā)生率較2019年3月、2018年3月升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），結(jié)果見表3。

表3 2018年至2020年每年3月妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中巨大兒發(fā)生率比較

3 討論

隨著國內(nèi)人民生活水平的不斷改善和提高，妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐年上升，高達(dá)14.2%［7］，甚至有國內(nèi)學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)妊娠期糖尿病發(fā)病率超過20%。我國人口基數(shù)大，故妊娠期糖尿病孕婦是一個(gè)相對(duì)龐大的群體。

有研究表明，妊娠期糖尿病孕婦的高血糖水平與巨大兒發(fā)生有關(guān)［8-9］，高血糖水平引起巨大兒的機(jī)制可能由母親高血糖導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥和葡萄糖利用率增加，從而增加胎兒脂肪組織的假設(shè)來解釋。當(dāng)母體血糖控制受損，母體血糖水平較高時(shí)，葡萄糖穿過胎盤。然而，母體衍生或外源性胰島素不會(huì)穿過胎盤。因此，在孕晚期，胎兒胰腺能夠分泌胰島素，開始對(duì)高血糖作出反應(yīng)，并以自主的方式分泌胰島素。這種高胰島素血癥和高血糖的結(jié)合導(dǎo)致胎兒脂肪和蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的增加，導(dǎo)致巨大兒［10］。巨大兒常容易導(dǎo)致難產(chǎn)、高剖宮產(chǎn)率及新生兒低血糖、圍產(chǎn)兒死亡等圍生期母兒并發(fā)癥.新生兒成年后的如肥胖、心血管疾病、糖尿病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥亦會(huì)增加［11-12］。因此有效、系統(tǒng)地管理GDM孕婦的血糖成為優(yōu)化妊娠結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2013年1月，“妊娠期糖尿病一日門診”在本院孕期保健門診開設(shè)，由具有孕期營養(yǎng)管理專長的產(chǎn)科醫(yī)師，經(jīng)營養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士，和營養(yǎng)科營養(yǎng)師共同組成的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，通過以孕婦體驗(yàn)現(xiàn)場的主動(dòng)學(xué)習(xí)模式，輔之互動(dòng)教育形式，為個(gè)體制定合理實(shí)用的教育計(jì)劃及科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)均衡膳食營養(yǎng)，告授孕婦掌握監(jiān)測血糖的方法及需使用胰島素治療的時(shí)機(jī)和方法，對(duì)有需要的孕婦進(jìn)行全程醫(yī)護(hù)陪伴及后續(xù)跟蹤隨訪、連續(xù)性干預(yù)。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院經(jīng)過一日門診干預(yù)后的GDM孕婦血糖控制水平及母嬰妊娠結(jié)局得到明顯改善［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，在2020年2月及3月份妊娠期糖尿病巨大兒發(fā)生率較2019年及2018年同月份升高，2020年2月分娩妊娠期糖尿病巨大兒的產(chǎn)婦與2019年同月份的相比在年齡、身高、孕前體重量、既往孕產(chǎn)次、分娩前體重量、分娩時(shí)孕周、新生兒性別等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，孕24～28周時(shí)75gOGTT的空腹血糖、服糖后1小時(shí)血糖及2小時(shí)血糖水平均無明顯差異，而分娩前空腹血糖及餐后血糖水平較后者升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故考慮分娩前高血糖水平可能為2020年2月妊娠期糖尿病巨大兒發(fā)生率增高的原因。進(jìn)一步分析原因，今年1月底至2月因2019新型冠狀病毒肺炎流行，我院糖尿病一日門診停診，門診開放量減少，孕婦居家防控，血糖管理受到影響，故考慮可能為導(dǎo)致這部分產(chǎn)婦分娩前血糖高的因素之一。2020年3月與2019年3月、2018年3月妊娠期糖尿病巨大兒發(fā)生率相比升高，而無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能原因?yàn)?020年3月隨著疫情的控制，全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)，我院門診逐步全面開放，孕婦恢復(fù)正常產(chǎn)檢，血糖能得以積極干預(yù)有關(guān)。

此外，本研究中2019年2月相比2018年2月妊娠期糖尿病巨大兒發(fā)生率降低，2019年3月與2018年3月基本持平，考慮與我院規(guī)范孕期保健，推廣一日門診，重視妊娠期糖尿病血糖控制，從而減少了巨大兒發(fā)生率這一母嬰并發(fā)癥有關(guān)。

現(xiàn)階段新型冠狀病毒肺炎仍為常態(tài)化防控階段，因此此階段妊娠期糖尿病孕婦的妊娠結(jié)局如何，及怎樣在此階段有效安全管理血糖，指導(dǎo)孕婦做好產(chǎn)前保健，可作為今后研究目的，以保障疫情防控期間母嬰安全。