曹春樂，胡 雅，吳郁美，劉麗華

（1.湖南師范大學醫(yī)學院護理系，長沙 410013；2.湖南省胸科醫(yī)院，長沙 410013；3.中山大學腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣州 510060）

據國家統(tǒng)計局報告數據顯示，截至2017年底，我國60歲及以上老年人口達2.41億，占總人口的17.3%，預計2050前后將達到4.87億，老齡化水平將達到34.9%以上，進入嚴重老齡化階段［1-2］。增齡使老年人的各個器官進行性衰退，認知功能下降是其中表現之一，認知功能的下降直接影響著老年人的身心狀態(tài)和生活質量［3］。而養(yǎng)老機構收住的以失能、失智、高齡的老年人為主，認知功能更差［4-5］。已有研究表明［6-7］，衰弱會影響老年人的認知功能，且衰弱是老年人認知障礙的預測因子。此外，也有研究顯示［8-9］，抑郁是影響老年人認知的危險因素，會增加老年人認知障礙的發(fā)生風險。而衰弱與抑郁兩者之間也存在相關性，一項meta分析結果表明［10］，衰弱老年人的抑郁發(fā)生風險是非衰弱者的4倍?；诖?，本研究擬分析抑郁在養(yǎng)老機構老年人衰弱與認知功能間的中介作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法選取2019年4月～2019年10月期間長沙市4所正常營業(yè)的養(yǎng)老機構的老年人183例。納入標準：①60周歲及以上；②入住養(yǎng)老機構一個月及以上；③能進行正常言語交流；④知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①重度認知功能障礙和精神疾病患者；②重度視力、聽力障礙和語言交流障礙；③患有嚴重軀體疾病以及處于疾病急性發(fā)作期。本研究共發(fā)放問卷183份，有效問卷183份，有效回收率為100%。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷采用自制問卷收集患者的社會人口學資料，包括性別、年齡、受教育程度、職業(yè)類型、退休收入等。

1.2.2 老年抑郁量表（GDS-5）該量表由國外學者Hoyl［11］于1999年進行簡化。GDS-5每個條目回答選項均為“是”或“否”。其中，條目1回答選項為“是”時計0分，回答選項為“否”時計1分；條目2～5回答選項為“是”時計1分，回答選項為“否”時計0分。量表得分范圍為0～5分，得分越高則表明抑郁癥狀越嚴重，得分≥2表明存在抑郁癥狀。

1.2.3 衰弱表型衰弱表型是Fried［12］于2001年建立的可用于社區(qū)及住院老年人衰弱評估的量表，包括5個指標：（1）體重下降，（2）疲乏，（3）低體力活動，（4）步速緩慢，（5）握力下降，總分0～5分。得分越高說明衰弱越嚴重，0分表示不衰弱，1～2分處于衰弱前期，3分及以上為衰弱。

1.2.4 簡易智能狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）該量表是由美國學者Flostein 等［13］于1975年研制，包含時空定向力、短期記憶、注意力、語言、計算和畫圖等 11 項認知功能的綜合評估，總分為30分。后經國內學者張明園等修訂，并根據文化程度設定了相應的劃分標準。共包括30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道得0分，量表總分范圍為0～30分。得分27～30分為正常，得分<27分為認知功能障礙［14］。該量表的Cronbach'sα系數為0.833，重測信度為0.924。

1.3 統(tǒng)計方法研究資料經Excel 2007錄入后采用SPSS 21.0進行數據分析。計量資料采用mean±SD進行描述；采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析比較老人不同人口學特征各量表得分；采用Pearson相關分析探討?zhàn)B老機構老年人衰弱、抑郁及認知之間的關系；采用溫忠麟等［15］提出的中介效應檢驗程序，使用層級回歸分析檢驗中介作用的大??；雙側檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同人口學特征的養(yǎng)老機構老年人各量表評分比較研究結果顯示，養(yǎng)老機構老年人認知功能、衰弱、抑郁的得分均表現為與不同職業(yè)類型、教育程度及退休收入有關，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。相較于低教育水平者，受教育程度較高的老年人認知得分水平較高，衰弱和抑郁得分較低；腦力勞動者認知得分高于體力勞動者，衰弱和抑郁得分低于體力勞動者；退休收入高的老年人認知得分高于收入低者，衰弱和抑郁得分低于收入低者；衰弱、抑郁及認知得分在不同性別、年齡段差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 不同人口學特征養(yǎng)老機構老年人各量表評分比較

2.2 養(yǎng)老機構老年人抑郁、衰弱以及認知功能的相關分析Pearson相關分析結果顯示，養(yǎng)老機構老年人衰弱與認知總分以及定向力、注意力和計算力和語言能力得分均呈顯著負相關，與抑郁得分呈顯著正相關；抑郁得分與認知總分及認知各維度得分均呈顯著負相關。見表2。

表2 養(yǎng)老機構老年人抑郁、衰弱以及認知功能的相關性分析

2.3 養(yǎng)老機構老年人抑郁、衰弱和認知的中介效應分析本研究采用溫忠麟等的中介效應檢驗程序，采用層級回歸進行多元回歸的依次檢驗。第一步，以認知得分為結局變量（因變量），以衰弱得分為預測變量（自變量）進行回歸分析檢驗系數c（模型2），結果顯示有β＝-0.362（P<0.001），即有總效應c顯著；第二步，以抑郁得分為結局變量（因變量），以衰弱得分為預測變量（自變量），進行回歸分析，檢驗系數路徑系數a（模型1），結果顯示β＝0.483（P<0.001），即有a顯著；第三步，模型中加入抑郁得分后檢驗衰弱對認知的影響（模型3），結果顯示加入抑郁得分后，衰弱對認知的影響仍然顯著（β＝-0.188，P<0.005），且抑郁對認知得分的影響亦顯著（β＝-0.300，P<0.001），即有模型系數c’、b均顯著，即有中介效應顯著；第四步，計算ab的乘積及中介效應大小，結果顯示ab乘積為負［0.483×（-0.300）］，與c’的符號相同，即有抑郁在養(yǎng)老機構老年人衰弱與認知之間具有部分中介作用，中介效應為ab/c=40.027%。結果詳見表3，圖1。

圖1 老人衰弱、抑郁與認知的中介路徑圖

表3 養(yǎng)老機構老年人抑郁、衰弱和認知功能的中介效應分析

3 討論

本研究結果表明，衰弱與認知功能得分呈負相關，這表明衰弱會增加認知障礙發(fā)生風險，這與以往的研究結果一致。Furtado等［6］的meta分析結果表明，老年人的衰弱程度越高，認知功能就越差。Borges［7］等的縱向meta分析結果也表明，衰弱是老年人認知障礙的預測因子，衰弱老年人的認知障礙發(fā)生風險是非衰弱老人的1.8倍。其常見的病理生理機制主要有：炎癥、氧化應激、大腦淀粉樣蛋白沉積、營養(yǎng)、代謝、心血管疾病等［16］。Kaur等［17］的研究表明，衰弱能通過老年人的睡眠質量對認知功能起調節(jié)作用。此外，衰弱會導致老年人活動受限，社會交往減少，從而出現孤獨感和社交孤立，外界刺激減少，進而增加認知障礙的患病風險［18］。

本研究從心理學機制出發(fā)探討衰弱與認知功能之間的關系，研究發(fā)現，衰弱可通過抑郁來間接影響認知功能。本研究結果表明，衰弱與抑郁得分呈正相關，即衰弱會增加抑郁的發(fā)生風險，這與以往的研究一致。其中，Pinar等［10］的meta分析結果表明衰弱老年人的抑郁發(fā)生風險是非衰弱者的4倍。目前關于衰弱導致抑郁的機制尚不明確，已有研究表明［19-20］兩者存在共同的病理生理基礎，如慢性炎癥、氧化應激、血管性病變、腦白質病變、線粒體功能障礙、HPA軸功能失調等。此外，養(yǎng)老機構的衰弱老年人因自身長期身體功能受限和身體素質下降會減少自主活動范圍和與外界接觸的機會，更容易心生孤獨、無助、悲觀等情緒，從而導致抑郁［21-22］。本研究還發(fā)現，抑郁與認知功能得分呈現負相關，即抑郁會增加認知障礙發(fā)生風險，與以往研究結果一致［8，23］。Youn等的表明［8］，抑郁老年人的癡呆風險是非抑郁老年人的1.2-2倍。也有研究表明［23］，抑郁與老年人認知功能的多個方面相關，如記憶力、知覺速度、信息處理能力以及執(zhí)行功能。這可能與其共同的生理機制有關，如海馬體積減小、腦白質疏松、激素水平、腦皮質淀粉樣蛋白積聚［25］等。

中介效應檢驗結果表明，衰弱不僅能夠直接影響認知功能，還能通過抑郁的中介作用對認知功能產生間接影響。這提醒醫(yī)護人員在改善養(yǎng)老機構衰弱老年人的認知功能時，應特別注意老年人的抑郁狀況，及早進行早期評估，并采取有效措施進行相關干預，以減少養(yǎng)老機構的衰弱老年人認知障礙風險。