童惠平，李 絨

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院功能科心電圖室，陜西 咸陽 712000)

作為臨床上常見的心律失常之一，心房顫動(Auricular fibrillation，AF)占所有心律失?；颊叩?/3[1]。而血栓栓塞則是AF患者最常見、亦是最嚴重的并發(fā)癥。大量的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，占所有AF患者87%的非瓣膜性房顫(Nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)，其因血栓栓塞導致的腦卒中致顯著神經(jīng)功能喪失者比例高達71%[2]。故對該類患者的抗凝治療策略一直是相關(guān)領域的研究熱點[3]。目前在我國，該類患者接受華法林抗凝治療的普及率較低，且需要長期監(jiān)測國際標準化比值，無形中為患者、家庭和社會造成嚴重負擔[4]。故對NVAF患者進行常規(guī)臨床檢查以預測血栓栓塞事件發(fā)生的可能性，對該類患者意義重大[5]。本研究選取2016年5月至2018年6月我院收治的NVAF患者131例，以探討聯(lián)合心電圖和超聲心動圖檢測對非瓣膜性房顫患者左房室血栓的檢出意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院功能科心電圖室診斷的NVAF患者131例，其中男性68例，女性63例，年齡50～80歲，平均(64.5±8.5)歲。房顫病程10～65個月，平均(37.4±15.6)個月。病例納入標準：①所有患者均經(jīng)心電圖證實為AF；②近1個月無抗凝治療史；③所有患者以經(jīng)食道超聲檢查(Tansesophageal echocardiography，TEE)均無周圍動脈血栓栓塞形成；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并重要臟器器質(zhì)性病變，影響研究結(jié)果者；②有血液系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)慢性疾病者；③無法配合完成檢查者；④孕婦或哺乳期婦女。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，根據(jù)TEE檢查結(jié)果的有無血栓(前)狀態(tài)將其分為血栓陽性組(38例)、血栓前狀態(tài)陽性組(35例)和血栓陰性組(58例)。三組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖檢查:所有患者入組后24 h內(nèi)均于我院行心電圖檢查?；颊呷∑脚P位，使用1550 P型心電圖機(購自日本光電公司)對患者V1長導聯(lián)進行記錄30 s。定標電壓20 mm/mV，紙速50 mm/s。依次記錄20個該導聯(lián)中與QRS綜合波、T波、U波均不相近的f波振幅，求得平均值。

1.2.2 TEE檢查:患者禁食6 h后，取左側(cè)臥位，適當墊高頭部，使用20 g/L利多卡因溶液噴霧劑局部麻醉其咽部，探頭為GEViVide9彩色多普勒超聲診斷儀(購自美國GE公司)TEE多平面探頭(頻率3.0～8.0 MHz)，將適量耦合劑裝入無菌探頭保護套頂部后將探頭插入食管，至食管中段與切牙相距30～40 cm位，從不同角度、深度行超聲掃描其左心耳和左心房，取四腔心切面、左心室長軸切面、左心室兩腔切面以及左肺靜脈切面，仔細觀察是否存在血栓或超聲自顯影，實時三維成像模式下調(diào)節(jié)左心房、左心耳圖像至清晰，采集圖像后保存至硬盤。所有采集到的圖像由2名超聲科經(jīng)驗豐富醫(yī)生觀察，得出診斷結(jié)果。

1.2.3 經(jīng)胸超聲心動圖檢查:所有患者入組后24 h內(nèi)均于我院行經(jīng)胸超聲心動圖檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，使用GEViVide9彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2.5～4.0 MHz)于胸骨旁左室長軸切面測量左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)和左心房內(nèi)徑(Left atrium diameter，LAD)，并計算左心室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者細顫發(fā)生率比較 三組患者細顫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=3.149，P=0.153)，見表1。

表1 三組患者細顫發(fā)生率比較

2.2 三組患者f波振幅平均值比較 三組患者f波振幅平均值比較，單因素方差分析結(jié)果顯示，比較差異均有統(tǒng)計學意義(F=8.096，P=0.041)。進一步使用t檢驗進行兩兩比較，結(jié)果顯示，血栓陽性組患者f波振幅平均值顯著低于血栓前狀態(tài)陽性組和血栓陰性組患者的f波振幅平均值，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 三組患者f波振幅平均值比較(mV)

2.3 三組患者超聲心動圖檢查指標比較 三組患者超聲心動圖檢查指標比較，單因素方差分析結(jié)果顯示，三組患者在LVEDD和LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而在LAD中比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。進一步使用t檢驗進行兩兩比較，結(jié)果顯示，血栓陽性組患者LAD水平高于血栓前狀態(tài)陽性組和血栓陰性組患者LAD水平，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 三組患者超聲心動圖檢查指標比較

3 討 論

AF為持續(xù)性心律失常，NVAF為AF的重要類型，其發(fā)生與高血壓、冠心病等多種疾病高度相關(guān)[6]。NVAF常易引發(fā)左房室增大以及血流瘀滯，導致左房室內(nèi)渦流形成，進而損傷左房室血管內(nèi)皮，激活機體凝血機制，最終導致心腔內(nèi)血栓形成，血栓脫落不但常易導致循環(huán)栓塞性疾病，還是NVAF介入治療的禁忌癥，故臨床檢測NVAF患者是否存在左房室血栓對于該病的診治具有積極意義[7-8]。據(jù)文獻報道，其中形成心臟血栓的主要部位為左心耳，其發(fā)生率約為90%[9]。超聲心動圖是臨床診斷左房室血栓的重要手段[10]。資料顯示，超聲心動圖診斷左房室血栓盡管具有較高的診斷率，但其在采集左心耳圖像時獲得的圖像常不完整，從而對診斷結(jié)果造成一定影響[11]。左心房自發(fā)性顯影(Left atrium spontaneous imaging，LASEC)是左心房、左心耳內(nèi)煙霧狀回聲，彩色超聲血流顯像下可見左心房、左心耳內(nèi)存在紊亂雜色血液旋流或者血流減慢，說明存在自發(fā)顯影[6]。左心房內(nèi)血流淤積、持續(xù)房顫均為形成LASEC的重要機制[12]。研究發(fā)現(xiàn)，LASEC可反映NVAF患者左房室內(nèi)血栓形成情況，故可將其作為NVAF患者血栓的重要預測因子[13]。由于檢查時探頭在食管內(nèi)能夠近距離對左心房和左心耳后壁進行顯影，且發(fā)射頻率高，TEE與經(jīng)胸超聲心動圖相比，對LASEC有著更高的分辨能力[14]。故本研究對入組患者行TEE檢查，并根據(jù)結(jié)果所示患者左心房和左心耳有無血栓及LASEC現(xiàn)象將其分別納入血栓陽性組、血栓前狀態(tài)陽性組和血栓陰性組，并對比三組患者的心電圖f波振幅以及經(jīng)胸超聲心動圖的相關(guān)指標，以探討NVAF患者血栓的危險因素及心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查對于預測其發(fā)生的臨床價值，為該類患者進一步的臨床抗凝治療提供相關(guān)依據(jù)，以避免風險事件的發(fā)生。

有學者認為，左心房收縮力下降能夠?qū)е耭波振幅降低，而后者與心房激動和心房心肌纖維化呈不均一性相關(guān)[15]。有報道稱，與粗顫患者年發(fā)生血栓栓塞事件的比例0.62%相比，細顫患者該類事件的年發(fā)生率高達12%[16]。還有相關(guān)統(tǒng)計學研究發(fā)現(xiàn)，f波振幅能夠作為NVAF患者血栓栓塞事件的獨立危險因素[17]。而在本研究中，雖然血栓陽性組患者細顫發(fā)生率略高于血栓前狀態(tài)陽性組和血栓陰性組患者，但差異并無統(tǒng)計學意義，推測可能與樣本量較小有關(guān)。進一步關(guān)于f波振幅的研究顯示，血栓陽性組患者f波振幅平均值顯著低于血栓前狀態(tài)陽性組和血栓陰性組患者的f波振幅平均值，這提示f波振幅降低與左心房收縮能力下降有關(guān)，此時，血液瘀滯于左心房，是左心房血栓形成的有利因素，這與前人研究結(jié)果相符[18-19]。而根據(jù)TEE檢查對患者進行分組亦是本研究提高可靠性的重要舉措之一，以上結(jié)果均提示f波振幅對于預測NVAF患者血栓栓塞事件的發(fā)生有一定臨床價值。

此外，還有報道發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)胸超聲檢查時提示左心房增大、左心室功能不全，均是患者并發(fā)血栓栓塞的重要預測因子[20]。但該觀點尚有爭議：有學者對1094例NVAF患者行超聲心動圖檢查后認為，左心房大小并非血栓栓塞預測的獨立危險因素。而在本研究中，盡管三組患者在LVEDD和LVEF指標中差異無統(tǒng)計學意義，但血栓陽性組患者LAD水平高于血栓前狀態(tài)陽性組和血栓陰性組患者LAD水平，提示左心房擴大與血栓栓塞事件的發(fā)生有一定關(guān)系，其原因是由于NVAF可導致左房室收縮功能降低，致使左房室難以實現(xiàn)有效收縮，LAD增大，從而減緩左房室內(nèi)血流速度，甚至形成渦流，導致血栓形成。

綜上所述，使用心電圖對f波振幅進行檢測對預測NVAF患者血栓栓塞有一定臨床價值，聯(lián)合超聲心動圖相關(guān)檢查指標能夠提高對血栓栓塞風險的預測水平，從而為NVAF患者的臨床治療提供依據(jù)。