胡夏榮 謝楚平 陳思遠 吳志明

廣東省東莞市人民醫(yī)院普外科，廣東東莞 523059

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其中分化型甲狀腺癌約占90%[1]。分化型甲狀腺癌具有發(fā)展緩慢的特點，并且術后存活率較高，大多數(shù)患者術后存活期較長，可達10年以上。此外，分化型甲狀腺癌的診治手段較為成熟，患者大多預后良好，但仍存在部分患者術后復發(fā)/持續(xù)，發(fā)生率可達15%[2]。若術后復發(fā)/持續(xù)沒有得到及時確診和治療，嚴重者會給患者的生命造成威脅，因此，研究明確分化型甲狀腺癌術后復發(fā)/持續(xù)的臨床特點和危險因素實現(xiàn)及早預防和診治是臨床工作的重點。為此，我院通過研究隨訪記錄并檢驗分析的方式探討復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌的臨床特點和危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2014年3月至2019年3月在東莞市人民醫(yī)院進行手術的120例分化型甲狀腺癌作為研究對象進行回顧性分析。其中男49例（40.83%），女71例（59.17%）；年齡29～69歲，平均（42.28±5.56）歲，其中≥65歲13例，＞55～65歲 者49例，＞45～55歲者40例，≤45歲者18例；腫瘤直徑1.0～9.0 cm，平均（4.35±1.66）cm，其中腫瘤≥8.0 cm者12例，＞5.0～8.0 cm者45例，＞3.0～5.0 cm者38例，≤3.0 cm者 25例；病理類型乳頭狀癌者92例（76.67%），濾泡狀癌者27例（22.50%），混合型癌者1例（0.83%）；發(fā)生轉移者68例（56.67%），無轉移者52例（43.33%）；所有患者均行一次手術，手術方式分別為行一側腺葉次全加峽部切除者18例（15.00%），行一側腺葉加峽部切除者91例（75.83%），行頸淋巴結清掃術者11例（9.17%），其中單側切除者6例，全切者5例，單側清掃者7例，雙側清掃者4例。

經(jīng)隨訪確認，20例患者出現(xiàn)復發(fā)或轉移，即復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌者20例。

1.2 方法

術后對所有患者進行定期定時的隨訪，一般情況下，術后前3個月每個月復查1次，前1年每2～3個月復查1次，術后1年每4～6個月復查1次。隨訪方式主要為門診，包括影像學檢查和血清檢驗，并通過電話以及問卷等形式配合進行。做好隨訪記錄，對患者的就診年齡、性別、診斷情況、腫瘤大小、手術方式、是否復發(fā)、復發(fā)的時間以及復發(fā)部位進行詳細的記錄，若患者確診為復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌，則隨訪結束。

所有患者在術后均長期服用左甲狀腺素片（默克制藥公司，國藥準字J20160065），服用方式為每日早餐前半小時服用，單側切除者劑量為50 μg，雙側切除者劑量為100 μg，并定期復查甲狀腺及頸淋巴結彩超，根據(jù)復查的甲狀腺功能調整服用藥物劑量，監(jiān)測甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）水平，觀察甲狀腺癌細胞是否發(fā)生轉移擴散。所有患者均未進行化療和放射治療。

復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌的確定標準[3]。經(jīng)隨訪及臨床診斷發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留或者出現(xiàn)新的病灶，出現(xiàn)部位可以是殘余甲狀腺床，也可以在甲狀腺床之外經(jīng)由種植、淋巴道以及血行方式出現(xiàn)。

發(fā)生復發(fā)/持續(xù)后的治療方法。發(fā)生復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌者均進行再次手術，甲狀腺部分切除術術后復發(fā)/持續(xù)者，行甲狀腺殘葉切除術配合中央?yún)^(qū)或側頸部淋巴結清掃術；甲狀腺全切術后復發(fā)/持續(xù)者，行中央?yún)^(qū)或側頸部淋巴結清掃術。

1.3 統(tǒng)計學分析

選用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準為P=0.05。術后復發(fā)情況的描述采用Kaplan-Meier曲線；復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌危險因素的單因素分析和變量篩選采用Log-rank檢驗；復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌危險因素的多因素分析用逐步向前回歸法采用Cox比例風險模型進行分析，進入標準為P＜0.05，排除標準為P≥0.10。

2 結果

2.1 隨訪結果

120例患者均有效隨訪，未有失訪者，隨訪率為100.00%。隨訪時間為1～4年，中位隨訪時間2年，平均隨訪（2.43±0.85）年。120例分化型甲狀腺癌患者中，經(jīng)隨訪確認，發(fā)生復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌者20例，復發(fā)/持續(xù)率為16.67%。Kaplan-Meier曲線描述顯示，1、2、4年的復發(fā)/持續(xù)率分別為2.98%，7.23%和16.60%。

20例復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌患者中：①男8例（16.32%），女12例（16.90%）；②≥65歲9例（69.23%），＞ 55～ 65歲 者 6例（12.24%），＞ 45～ 55歲者 4例（10.00%），≤ 45歲者 1例（5.56%）；③腫瘤≥8.0 cm者10例（83.33%），＞5.0～8.0 cm者5例（11.11%），＞3.0～5.0 cm者3例（7.89%），≤3.0 cm者 2例（8.00%）；④乳頭狀癌者9例（9.78%），濾泡狀癌者11例（39.29%）；⑤手術方式為行一側腺葉次全加峽部切除者3例（16.67%），行一側腺葉加峽部切除者9例（9.89%），行頸淋巴結清掃術者8例（72.72%）；⑥甲狀腺內復發(fā)者9例（7.50%），頸部淋巴結復發(fā)者7例（5.83%），頸部淋巴加甲狀腺復發(fā)者2例（1.67%），其他部位復發(fā)者2例（1.67%）。

2.2 復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌危險因素的單因素分析

對120例分化型甲狀腺癌患者可能影響復發(fā)的因素采用Log-rank檢驗進行變量篩選和分析，包括年齡、性別、腫瘤大小、轉移情況、病理類型以及手術方式。分析結果顯示，年齡、腫瘤大小、病理類型、手術方式以及轉移情況與復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌相關（P＜0.05），性別與復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌的發(fā)生不具有相關性（P＞0.05）。見表1。

表1 復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌危險因素的單因素Log-rank檢驗

2.3 復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌危險因素的多因素分析

以是否復發(fā)/持續(xù)為因變量，以單因素分析中有意義的變量（P＜0.05）為自變量，賦值為下：以年齡≥65歲為1，＜65歲為0；腫瘤≥8.0 cm 為1，腫瘤＜8.0 cm 為0；以濾泡狀癌為1，其他病理類型為0；以行頸淋巴結清掃術為1，其他手術類型為0；以甲狀腺內復發(fā)為1，其他部位復發(fā)為0。

Cox檢驗分析結果顯示，年齡≥65歲、腫瘤≥8.0 cm、甲狀腺內復發(fā)、濾泡狀癌以及行頸淋巴結清掃術是分化型甲狀腺癌復發(fā)/持續(xù)的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 復發(fā)/持續(xù)性分化型甲狀腺癌危險因素的多因素Cox檢驗

3 討論

分化型甲狀腺癌診治方案較為成熟，患者術后一般預后良好，且存活時間較長，即便是術后發(fā)生淋巴結轉移的患者，10年存活期者可達到20%，但仍有部分患者有術后復發(fā)/持續(xù)的風險[4]。造成分化型甲狀腺癌術后復發(fā)/持續(xù)的因素較多，作用機制較為復雜，由一種因素或僅兩種因素引發(fā)的可能性較小，通常情況下由多種因素相互作用引起[5-6]。術后復發(fā)/持續(xù)引發(fā)因素的多樣性和復雜性對術后隨訪的精細度和及時度提出了較高要求，要求術后隨訪盡可能完善準確，能夠及時反應患者狀況。

臨床上研究分化型甲狀腺癌術后復發(fā)/持續(xù)的危險因素一般采用卡方檢驗法，即通過比較某個時間點的復發(fā)率來探討危險因素，但該種方法具有隨訪時間較長等缺陷，最終結果也與實際結果之間存在偏差[7]。我院采用Log-rank檢驗法和Cox比例模型，則能夠有效避免這一問題，研究結果顯示年齡、腫瘤大小、轉移情況、病理類型以及手術方式是術后復發(fā)/持續(xù)的獨立危險因素。①年齡因素。大量國內外研究證實[8-9]，高齡是分化型甲狀腺癌患者術后復發(fā)/持續(xù)的危險因素，年齡較大患者，術后復發(fā)/持續(xù)機率較大，尤其是45歲以上患者為復發(fā)/持續(xù)高危患者，與45歲以下的中低危患者相比，術后復發(fā)/持續(xù)率明顯較高，我院本次研究結果符合該該結論，顯示年齡＞65歲是分化型甲狀腺癌復發(fā)/持續(xù)的獨立危險因素。②腫瘤大小因素。有研究顯示[10]，腫瘤直徑＜1.0 cm時，由于癌細胞浸潤受限，轉移機會小，復發(fā)率較小，而直徑≥1.0 cm時，包膜易受浸潤、淋巴結及癌灶轉移機率增大，手術完全清除率低，復發(fā)率增大，腫瘤直徑越大，復發(fā)/持續(xù)率越大[11-13]，本研究結果也證實這一點。③轉移情況。有數(shù)據(jù)表明，頸部淋巴結發(fā)生轉移者術后復發(fā)/持續(xù)的發(fā)生率可達40%以上，遠遠大于未發(fā)生轉移者的發(fā)生率，其原因是頸部淋巴結發(fā)生轉移者，其隱匿性癌灶較高，因此術后復發(fā)/持續(xù)率較高[14-15]，本研究結果也符合這一結論，且本研究顯示甲狀腺內復發(fā)的患者術后復發(fā)/持續(xù)率最高。④病理類型。分化型甲狀腺癌可分為濾泡狀癌和乳頭狀癌，臨床研究數(shù)據(jù)顯示[16-18]，濾泡狀甲狀腺癌術后復發(fā)/持續(xù)的發(fā)生率要高于乳頭狀甲狀腺癌。本研究也符合這一結論，這提示應注重對濾泡狀甲狀腺癌患者的術后追蹤隨訪。⑤手術方式。手術方式對術后復發(fā)/持續(xù)也有影響，據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，初次手術選擇甲狀腺腺葉切除術的術后復發(fā)/持續(xù)率較低，即以甲狀腺單側葉切除作為手術的最小范圍，本研究結果也符合這一結論。

本研究結果顯示，患者年齡、腫瘤大小、轉移情況、病理類型以及手術方式是分化型甲狀腺癌術后復發(fā)/持續(xù)的獨立危險因素，年齡越大、腫瘤直徑越大、淋巴結發(fā)生轉移、病理類型為濾泡狀甲狀腺癌以及未行甲狀腺單側葉切除對術后復發(fā)/持續(xù)的影響很重要。

綜上所述，年齡≥65歲、腫瘤≥8.0 cm、甲狀腺內復發(fā)、濾泡狀癌以及行頸淋巴結清掃術是分化型甲狀腺癌復發(fā)/持續(xù)的獨立危險因素是分化型甲狀腺癌患者術后復發(fā)/持續(xù)的危險因素，要對高危險因素和多危險因素患者進行關注，加強術后隨訪，對患者的復發(fā)/持續(xù)情況及時掌握，及早制訂治療措施，達到早預防早診治的目的，預防術后復發(fā)/持續(xù)。