丁秀珊 徐彩霞 徐國洪

廣東省佛山市第三人民醫(yī)院功能檢查科，廣東佛山 528000

抑郁癥是心理學(xué)上常見的情感障礙之一，以持續(xù)性的情緒低落、悲觀沮喪、消極應(yīng)對(duì)為主要特征。隨著社會(huì)節(jié)奏的不斷加快，學(xué)習(xí)壓力、工作壓力、生活壓力加大，抑郁癥發(fā)病率呈現(xiàn)顯著上升趨勢，文獻(xiàn)報(bào)道我國自然人口中抑郁患病率超過4.0%[1]。抑郁癥除了已知的影響情緒功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、消化系統(tǒng)功能外，還可導(dǎo)致不同程度的入睡困難、失眠、睡眠覺醒等睡眠障礙。睡眠障礙又將加重抑郁癥狀，甚至誘發(fā)精神疾病、自殺傾向[2-3]。多導(dǎo)睡眠圖（multiple sleep map，PSG）是評(píng)估睡眠障礙的重要方法，其通過監(jiān)測睡眠過程中的腦電波參數(shù)變化，客觀反應(yīng)患者睡眠質(zhì)量。本文分析了伴精神焦慮的抑郁癥患者與不伴精神焦慮的抑郁患者PSG的結(jié)構(gòu)參數(shù)差異，旨在了解抑郁患者睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)與精神焦慮的相關(guān)性，為今后PSG監(jiān)測抑郁癥患者焦慮狀況及改善睡眠質(zhì)量提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年5月于佛山市第三人民醫(yī)院功能檢查科接收的為抑郁癥患者68例作為研究對(duì)象。按漢密爾頓抑郁24項(xiàng)（Hamilton depressive 24，HAMD 24）量表[4]中第 10項(xiàng)（HAMD-10）評(píng)分作為分組依據(jù)（0分=問及時(shí)訴述，1分=自發(fā)地表達(dá)，2分=表情及言談流露出明顯憂慮，3分=明顯驚恐），以HAMD-10≥1分為伴精神焦慮（研究組，n=42），HAMD-10＜1分為不伴精神焦慮（對(duì)照組，n=26）。兩組患者的年齡、性別、婚姻狀況、受教育年限、抑郁家族史、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情知悉并同意。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18周歲；②均經(jīng)漢HAMD 24項(xiàng)版評(píng)分≥20分；③均為首次接受PSG監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變；②腫瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、癲癇等；③妊娠或哺乳期婦女；④其他影響認(rèn)知功能、軀體功能疾?。虎莺献餍圆?，無法完成HAMD抑郁量表評(píng)測或PSG檢測者。

1.3 方法

1.3.1 抑郁癥 采用HAMD 24項(xiàng)版本[4]，包含焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感7個(gè)維度，共24個(gè)評(píng)價(jià)條目。正常：HAMD＜8分，輕或中等抑郁癥：20分＜ HAMD≤35分；重度抑郁癥＞35分[5]。

1.3.2 PSG監(jiān)測 PSG監(jiān)測采用德國施曼諾提供的PSG分析系統(tǒng)，囑受試者檢查當(dāng)天不吃刺激性食物，不飲酒、濃茶、咖啡等飲料。多導(dǎo)睡眠環(huán)境：無干擾、相對(duì)舒適、房間隔音效果好，可遮擋光線的睡眠監(jiān)測室內(nèi)實(shí)施，室內(nèi)環(huán)境溫度為21～28℃，濕度調(diào)整為45%～65%。于當(dāng)日8：30 pm安裝PSG電極，取患者平臥位后側(cè)臥位，在自然狀態(tài)下入眠，分別在患者耳屏正前方、顴弓根凹陷處和左右耳前點(diǎn)置放腦電電極，于頦肌和脛骨前肌置放肌電電極，在眼外眥上、下方 0.8～1.2 cm置放眼電電極，在右鎖骨下窩外1/3及左側(cè)的鎖骨中線4～5肋置放心電電極，時(shí)間參數(shù)設(shè)置為0.3 s，肌電參數(shù)為0.03 s，電壓為40 μV。監(jiān)測時(shí)間為當(dāng)晚9：30pm至次日6：30am，監(jiān)測時(shí)間為9 h，囑咐患者依據(jù)作息時(shí)間睡眠。依據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)研究會(huì)睡眠及相關(guān)事件判讀標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，判讀睡眠分期，監(jiān)測參數(shù)睡眠進(jìn)程指標(biāo)[總睡眠時(shí)間（total sleep times，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）、睡眠潛伏期（sleep latency，SL）、醒 覺 次 數(shù)（awakening，times，NW）、醒覺時(shí)間（awakening time，AT）]，快速眼動(dòng)相睡眠（rapid eye movement sleep，REMS）指標(biāo)[REM活動(dòng)度（REM activity，RA）、REM 強(qiáng) 度（REM intensity，RI）]，非快速眼動(dòng)相睡眠（non rapid eye movement sleep，NREMS）指標(biāo)[非快動(dòng)眼睡眠第1期（nonrapid eye movement sleep phase 1，N1）、非快動(dòng)眼睡眠第2 期（non-rapid eye movement sleep phase 1，N2）、非快動(dòng)眼睡眠第3期（non-rapid eye movement sleep phase 3，N3）]。多導(dǎo)睡眠圖分析均由我院多導(dǎo)睡眠操作圖分析經(jīng)驗(yàn)＞3年的醫(yī)師實(shí)施，記錄上述數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，采用t檢驗(yàn)；模型1將HAMD-10評(píng)分作為自變量，PSG參數(shù)作為應(yīng)變量行單因素方差分析（One-Way ANOVA）；模型2將HAMD校正分作為中心協(xié)變量，采用協(xié)方差分析精神焦慮與PSG參數(shù)是否受到抑郁癥嚴(yán)重程度評(píng)分影響。HAMD校正分為HAMD 24項(xiàng)總分刪除睡眠（第4、5、6條目）及精神焦慮（第10條目）的分?jǐn)?shù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的PSG參數(shù)比較

研究組的TST、SE、N3低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的SL、NW、AT高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的PSG參數(shù)比較（）

表2 兩組患者的PSG參數(shù)比較（）

組別 n TST（min） SE（%） SL（min） NW（次） AT（min）對(duì)照組 26 396.64±25.69 73.28±8.62 42.18±10.75 2.16±0.35 83.18±12.65研究組 42 320.18±29.64 59.29±9.14 69.42±12.10 3.15±0.58 118.22±17.41 t值 10.862 6.266 9.677 7.872 10.604 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 n RA（U） RI（%） N1（min） N2（min） N3（min）對(duì)照組 26 96.42±11.65 105.42±15.72 52.18±13.15 228.42±30.69 102.77±26.13研究組 42 101.35±12.92 109.33±17.13 58.42±15.10 241.35±33.48 67.28±16.50 t值 1.586 0.943 1.737 1.631 7.389 P值 0.117 0.349 0.087 0.107 ＜0.01

2.2 兩組患者的PSG參數(shù)與精神焦慮的關(guān)聯(lián)

模型1顯示，抑郁癥患者的精神焦慮與SL、NW、AT及N3有關(guān)；模型2顯示，抑郁癥患者的精神焦慮與AT及N3有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 抑郁癥患者精神焦慮與PSG參數(shù)的方差分析

3 討論

睡眠障礙以失眠癥及睡眠結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，睡眠障礙在西方發(fā)病率約35.2%，我國發(fā)病率約為40.0%[6]，抑郁癥患者約70.0%～90.0%伴有不同程度的睡眠障礙[7]，表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢。睡眠障礙將加劇抑郁、焦慮情緒，形成惡性循環(huán)[8-9]。PSG通過檢測、記錄睡眠中的生物電信號(hào)，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)體睡眠定量分析，可評(píng)估睡眠質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)早期睡眠異常。有研究[10]對(duì)伴精神焦慮與不伴精神焦慮患者行PSG監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴精神焦慮的TST、SE、SL、N3均低于不伴精神焦慮受試者，NW、AT均高于不伴精神焦慮受試者。本研究對(duì)象均為抑郁癥患者，以是否伴精神焦慮實(shí)施分組，結(jié)果顯示，伴精神焦慮的抑郁患者N1、N2有所延長，N3顯著縮短，提示精神焦慮的抑郁癥患者存在明顯的睡眠效率低下及睡眠質(zhì)量欠佳等問題。因此，在治療抑郁癥患者時(shí)，應(yīng)重視睡眠質(zhì)量的改善，阻斷睡眠障礙對(duì)抑郁程度的惡性循環(huán)影響。

模型1顯示，抑郁癥患者的精神焦慮與SL、NW、AT及N3有關(guān)；模型2顯示，抑郁癥患者的精神焦慮與AT及N3有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PSG參數(shù)AT及N3與抑郁癥患者精神焦慮密切相關(guān)，且相關(guān)性程度并不會(huì)受到抑郁嚴(yán)重程度的影響，可作為抑郁癥患者精神焦慮的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。筆者推測上述指標(biāo)與抑郁癥患者精神焦慮的關(guān)聯(lián)原因可能為：①AT。失眠是精神焦慮的常見癥狀，也是精神焦慮的前驅(qū)癥狀，抑郁癥患者伴精神焦慮均有不同程度睡眠障礙，其中以覺醒頻繁及覺醒后入睡困難為常見表現(xiàn)。有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，精神焦慮的抑郁癥患者普遍存在5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（dopamine，DA）低表達(dá)。Wang等[13]研究發(fā)現(xiàn)，5-HT及DA的長期低表達(dá)，將加重焦慮癥狀。劉文娟等[14]通過睡眠剝奪誘導(dǎo)大鼠焦慮樣行為，并測定血中5-HT水平，分析5-HT水平與焦慮量化行為的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5-HT低表達(dá)可導(dǎo)致焦慮量化行為明顯增多。Bhatt等[15]通過對(duì)大鼠的睡眠多導(dǎo)圖與5-HT關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，5-HT水平下降的大鼠焦慮評(píng)分更高，PSG表現(xiàn)為NW、AT上升，N3下降，其推測5-HT可能是引起焦慮的重要神經(jīng)遞質(zhì)，并可導(dǎo)致醒覺次數(shù)增加、醒覺時(shí)間延長。5-HT若長期低表達(dá)，可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞興奮性電沖動(dòng)傳導(dǎo)頻率受到抑制，引起焦慮[16-17]；5-HT的低表達(dá)還可抑制HPA軸神經(jīng)傳導(dǎo)功能[18-19]，造成睡眠調(diào)節(jié)紊亂，引起睡眠剝奪，導(dǎo)致AT增加。②N3。N3期亦稱為熟睡期，該時(shí)期肌肉完全放松、心跳緩慢、血壓下降，N3期是評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量的重要指標(biāo)，研究[20]發(fā)現(xiàn)，N3時(shí)間或N3占NREM時(shí)間比例可作為抑郁、自殺傾向的獨(dú)立影響因子。調(diào)查[21]發(fā)現(xiàn)，精神焦慮患者高達(dá)2/3存在入睡困難及睡眠維持困難，且在睡眠期可出現(xiàn)驚恐發(fā)作；驚恐發(fā)作后可引起心動(dòng)過速、心悸、呼吸困難、窒息感，導(dǎo)致N3下降；驚恐發(fā)作后還將給患者留下的心理陰影將繼續(xù)影響入睡速度、深度睡眠維持時(shí)間，造成睡眠剝奪。

本研究局限性在于研究樣本數(shù)量較少，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，今后將加大樣本數(shù)量進(jìn)一步論證；另外由于漢密爾頓抑郁量表評(píng)分有HAMD 17、HAMD 21、HAMD 24項(xiàng)版本，本研究中采用的是HAMD 24項(xiàng)版本，在不同版本中由于評(píng)價(jià)條目數(shù)的差異可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響，今后該類研究中應(yīng)加以關(guān)注；由于關(guān)于伴精神焦慮的抑郁患者多導(dǎo)睡眠相關(guān)研究較少，缺乏文獻(xiàn)橫向比較，期待后續(xù)更多的相關(guān)研究涌現(xiàn)。

綜上，伴精神焦慮的抑郁癥患者存在更嚴(yán)重的睡眠障礙，PSG參數(shù)表現(xiàn)為SL、NW、AT下降，TST、SE、N3延長；AT及N3多導(dǎo)參數(shù)可能用于抑郁癥患者精神焦慮的評(píng)估，關(guān)于AT及N3作為抑郁癥患者伴精神焦慮的原因仍值得加以論證。