李玉，陳可英，周黎輝

(1.寧波市象山縣衛(wèi)生進修學(xué)校 門診部，浙江 寧波 315700； 2.寧波市象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團 骨科，浙江 寧波 315700)

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是指由各種心血管疾病發(fā)展到終末階段而引起患者出現(xiàn)乏力、心功能及運動耐力下降等癥狀的疾病[1]。隨著人口老齡化的快速增長，年齡≥60歲的人群中，CHF患病率高達6%～10%，已成為嚴重威脅老年人生命健康的重大公共衛(wèi)生問題[2]。在循證醫(yī)學(xué)模式下，推薦老年CHF患者進行有氧康復(fù)運動，而步行運動是最簡單、安全的運動康復(fù)形式，可顯著提高心力衰竭患者的運動耐量，利于患者心功能的恢復(fù)。但在缺乏科學(xué)指導(dǎo)的情況下，患者常出現(xiàn)單次運動時間過長或運動時間不足等問題[3]。時機理論由Cameron等[4]于2008年在研究腦卒中患者照顧中提出的，該理論將疾病或治療過程分為診斷期、穩(wěn)定期、準備期、實施期及適應(yīng)期不同階段，在每個階段圍繞信息、情感、工具及評價等需求進行研究，以滿足照顧者及患者動態(tài)變化需求。以時機理論為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練主要應(yīng)用于冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，對促進患者康復(fù)具有積極影響[5]。本研究旨在以時機理論為基礎(chǔ)對老年CHF患者制定康復(fù)運動計劃，為滿足老年CHF患者的運動需求，改善身體機能提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年9月至2020年5月，便利抽樣法選取某三級醫(yī)院心內(nèi)科124例老年CHF患者為研究對象。

納入標準：(1)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；(2)意識清楚且生命體征平穩(wěn)；(3)雙下肢功能正常；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)腫瘤終末期或無自主活動；(2)合并慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、肺部感染及呼吸衰竭者；(3)有運動訓(xùn)練禁忌者。

按時間先后將其分為對照組(n=61)和觀察組(n=63)。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、BMI指數(shù)、心衰病程、高血壓史、心功能分級、合并癥數(shù)量、水腫程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者在出院前48 h給予出院常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，包括告知患者門診隨訪時間、出院后飲食、戒煙戒酒、癥狀識別與監(jiān)測及用藥注意事項等，給予常規(guī)康復(fù)運動指導(dǎo)，建議患者可進行慢走等運動，但對運動形式及運動頻率等不做要求。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，由干預(yù)小組進行基于時機理論的步行運動法干預(yù)。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由主治醫(yī)師、副主任護師及主管護師各1名、護師2名，共5名成員組成。小組成員均具有1年以上心臟康復(fù)指導(dǎo)經(jīng)驗，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后入組。

1.2.2.2 干預(yù)方案 見表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者步行運動干預(yù)方案

1.2.3 觀察指標 (1)有氧耐力與心功能。采用6 min步行試驗(6-min walking test,6MWT)[6]于干預(yù)前與干預(yù)6個月評價患者有氧耐力與心功能。該試驗要求被試者在監(jiān)督下沿筆直走廊以最快速度來回行走，測量被試者6 min的步行距離，步行距離越長表示被試者的有氧耐力與心功能越好。測試前禁止劇烈運動。每位患者測試評估兩次，取兩次測量平均值。如測試過程中患者出現(xiàn)不耐受等情況，應(yīng)停止測試。(2)運動自我效能。采用運動自我效能量表于干預(yù)前與干預(yù)6個月評定個體運動自我效能水平。該量表由李丹[7]編制，由15個條目組成，采用Likert 5級評分法，從“完全不自信”到“完全自信”分別賦分1～5分，量表得分15～75分，得分越高表明個體的運動自我效能水平越高。(3)運動恐懼。采用心臟病患者運動恐懼量表于干預(yù)前與干預(yù)6個月評價患者運動恐懼。該量表由Back等[8]于2012年編制，雷夢杰等[9]于2019年翻譯并修訂，該量表由運動回避(5個條目)、運動恐懼(4個條目)、危險感知(4個條目)、功能障礙(4個條目)等4個維度組成。采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“ 非常同意”分別賦分1～4分，其中條目4為反向計分，該量表總分為17～68分。得分越高，表明運動恐懼水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.859。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，觀察組6-MWT評分、運動自我效能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；運動恐懼評分低于對照組，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者6-MWT評分、自我效能評分、運動恐懼評分情況的比較

3 討論

3.1 基于時機理論步行運動法能提高患者的有氧耐力與心功能水平 結(jié)果顯示，接受基于時機理論步行運動法干預(yù)的老年CHF患者6-MWT評分高于對照組，說明此方法能提高CHF患者的有氧耐力，與Prince等[10]研究一致。持續(xù)康復(fù)鍛煉可改善CHF患者左心室功能。本研究在CHF患者病情穩(wěn)定后，按照時機理論要求，依據(jù)患者各時期的運動時間、運動強度、運動量特點，以循序漸進的原則制定患者運動方案，通過長期持續(xù)步行訓(xùn)練提高患者心排血量，促使患者左室重構(gòu)，提高患者有氧耐力的同時，改善患者的心功能。本研究通過微信打卡、視頻及電話等方式督促患者，使患者養(yǎng)成規(guī)律步行的運動習慣，雖然在干預(yù)初期部分患者為了完成任務(wù)而鍛煉，但是看到其他患者都能按時打卡鍛煉，也增加了這部分患者堅持參與鍛煉的信心。Ellis等[11]對社區(qū)60歲以上老人進行規(guī)律步行鍛煉研究，證實此方法能夠提高其有氧耐力。

3.2 基于時機理論步行運動法能改善患者的運動自我效能 結(jié)果顯示，接受基于時機理論步行運動法干預(yù)的老年CHF患者運動自我效能評分高于對照組(P<0.01)，說明基于時機理論步行運動法能改善老年患者的運動自我效能。步行運動法是簡單、安全、低成本的運動形式[12]，便于接受與學(xué)習，迎合老年CHF患者的需求，且本研究對老年患者單次運動時間和強度做出要求，降低了老年CHF患者運動的顧慮，還能達到較好的運動效果。Lee等[13]認為，步行運動可提高CHF患者的參與運動的自信心。另外，干預(yù)初期患者因擔心運動過量引起不適，參與鍛煉的信心不足，通過微信與干預(yù)小組成員及病友之間進行互動，增加了患者堅持鍛煉的信心，每日微信打卡填報運動記錄使患者參與鍛煉的熱情增高。干預(yù)小組成員還會與打卡不足的患者私信，幫助患者解決問題，也提高了患者的運動自我效能。

3.3 基于時機理論步行運動法能降低患者的運動恐懼 運動恐懼是指由于易受傷害或再次受傷的脆弱感而導(dǎo)致的對身體運動和活動的過度、不合理的恐懼[14]。結(jié)果顯示，基于時機理論步行運動干預(yù)的CHF患者運動恐懼評分均低于對照組(P<0.05)，說明基于時機理論步行運動能降低患者的運動恐懼。這與Golba等[15]研究結(jié)果一致。步行運動對改善患者動態(tài)平衡起到積極的作用，在預(yù)防跌倒及改善老年CHF患者運動恐懼方面具有重要意義。但本研究患者運動恐懼僅為改善，這可能與患者病情與年齡有關(guān)，因此還需要患者在運動的同時做好疾病管理。

綜上所述，基于時機理論步行運動法能提高老年CHF患者的有氧耐力與心功能水平，改善運動自我效能，降低運動恐懼感。本研究因樣本量少，研究時間有限，研究結(jié)果的代表性及推廣性存在一定局限，希望在今后的研究中進一步改善。