楊威，朱雪梅，沈曉穎，崔巖，杜欣，逄冬

(1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 臨床護理教研室，黑龍江 哈爾濱 150036； 2. 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是世界范圍內(nèi)人們死亡和殘疾的主要原因[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，AIS患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)進行靜脈溶栓治療是目前最有效的救治措施之一，然而當前我國靜脈溶栓率非常低，其重要原因是院前延遲。而就醫(yī)決策延遲是影響院前延遲的決定性因素[3]。通過查閱文獻，本研究將就醫(yī)決策延遲時間界定在60 min，決策時間>60 min為就醫(yī)決策延遲，反之則為就醫(yī)決策及時[4]。疾病行為的自我調(diào)節(jié)理論[5]認為，當一個人意識到健康受到威脅，并且威脅超過了正常的耐受范圍，個體就會采取行為進行自我調(diào)節(jié)，其中社會支持和應對方式發(fā)揮重要作用?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)，希望水平的高低可以影響患者的應對方式和社會支持[6]，并且三者與就醫(yī)決策延遲有著密切聯(lián)系[7-8]，但作用路徑尚不清楚。因此，本研究從研究四者間的關系出發(fā)，構建以希望水平為自變量，以應對方式與社會支持為中介變量，以就醫(yī)決策延遲時間為因變量的中介效應模型，為改善AIS患者就醫(yī)決策時間提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年8月至2021年1月,便利抽樣選取在哈爾濱市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房診斷為AIS的初診患者為研究對象。納入標準：(1)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2019》；(2)年齡>18歲；(3)發(fā)病為首次；(4)自愿參加，對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)出血性卒中，短暫性腦缺血發(fā)作患者；(2)醫(yī)院內(nèi)或養(yǎng)老院發(fā)生卒中；(3)患者和親屬均不能正確回憶發(fā)病時間者；(4)發(fā)生過認知障礙者；(5)無法回答問題者；(6)拒絕提供相關信息者。根據(jù)《現(xiàn)代醫(yī)學統(tǒng)計學》[9],樣本量至少為條目數(shù)的5～10倍,考慮到20%的樣本丟失。本研究以條目數(shù)最多的簡易應對方式問卷(條目數(shù)為20)進行計算,得出調(diào)查樣本量為120～240份。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 為研究者自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、居住方式、居住地、就醫(yī)決策時間等。

1.2.1.2 社會支持評定量表 該量表由肖水源[10]設計編制，包括客觀支持、主觀支持、對社會支持的利用等3個維度，共10個條目。采用Likert 4級評分法，得分12～66分，總分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平，得分越高，說明社會支持水平越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.92。

1.2.1.3 Herth希望量表 該量表包括現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(temporality and future,T)、采取積極的行動(positive readiness and expectancy,P)、與他人保持親密的關系(interconnectedness,I)等3個維度，共12個條目。采用Likert 4級評分，總分12～48分，得分越高提示患者希望水平越高。該量表在國內(nèi)重測信度為0.92，Cronbach’s α系數(shù)為0.87[11]。

1.2.1.4 簡易應對方式問卷 該量表是由解亞寧[12]編制，由積極應對和消極應對等2個維度組成,共20個條目。問卷采用Likert 4級評分法，得分為0～60分，其中積極應對得分為0～36分；消極應對得分為0～24分。比較兩個維度條目的得分，得分越高表明該患者越傾向于采取該應對方式。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90，兩個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.89和0.78。

1.2.2 調(diào)查方法 由統(tǒng)一培訓過的調(diào)查員到各科室對符合納入標準的AIS患者現(xiàn)場發(fā)放問卷，問卷填寫完畢后當場收回。本研究共發(fā)放問卷260份，回收有效問卷243份，有效回收率為93.5%。

2 結果

2.1 首發(fā)AIS患者一般資料 共納入243例首發(fā)AIS患者，一般資料詳見表1。

表1 首發(fā)AIS患者一般資料(N=243)

2.2 首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策時間情況 本組患者就醫(yī)決策時間為(125.09±6.78)min，其中就醫(yī)決策延遲者165例(67.9%)，就醫(yī)決策及時者78例(32.1%)。

2.3 首發(fā)AIS患者社會支持、希望水平及應對方式 本研究以1 h為界，將AIS患者分為就醫(yī)決策及時組(≤1 h)和就醫(yī)決策延遲組(>1 h)，在此基礎上，比較兩組患者社會支持、希望水平及應對方式是否存在差異。結果顯示，社會支持總分及各維度、希望水平總分及各維度、積極應對和消極應對在首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲時間上的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表2。

表2 首發(fā)AIS患者社會支持、希望水平及應對方式(N=243，分，

2.4 就醫(yī)決策延遲時間與社會支持、希望水平、應對方式的相關性 對就醫(yī)決策延遲時間與社會支持、希望水平、應對方式的關系行Pearson相關性分析，結果顯示，社會支持及各維度和希望水平及各維度以及應對方式中積極應對與就醫(yī)決策延遲時間呈負相關(P<0.01)，消極應對與就醫(yī)決策延遲時間呈正相關(P<0.01)，具體情況見表3。

表3 首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲時間與應對方式、希望水平、社會支持的相關性分析(N=243，r)

2.5 社會支持、應對方式在首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲時間與希望水平間的中介作用 社會支持、應對方式、希望水平與就醫(yī)決策延遲時間存在相關性(P<0.01)，符合中介效應檢驗的前提。根據(jù)既往研究結果與理論假設，構建以希望水平為自變量、應對方式與社會支持為中介變量、就醫(yī)決策延遲時間為因變量的中介效應模型。刪除無統(tǒng)計學意義的模型，并對模型進行修正。修正模型的擬合結果顯示，卡方自由度比為1.551<3，漸進殘差均方平方根為0.048<0.05，適配度指數(shù)為0.974、調(diào)整后適配度指數(shù)為0.946、規(guī)準適配指數(shù)為0.957、增值適配指數(shù)為0.984、比較適配指數(shù)為0.984，均>0.900，說明模型擬合指數(shù)均在可接受范圍內(nèi)，表明該模型擬合效果良好。模型變量間相互效應見表4。

表4 中介模型的作用效應

首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲影響因素中介效應模型見圖1。圖1中的路徑均達到顯著水平(P<0.05)，希望水平對就醫(yī)決策延遲時間的直接效應為0.05，希望水平通過社會支持和積極應對方式對就醫(yī)決策延遲時間的中介間接效應為0.89×0.55+0.67×0.02=0.5，總效應為0.55，其中中介效應占總效應的91%。采用Bootstrap方法進行中介效應檢驗，結果顯示95%置信區(qū)間為-0.651～-0.421，不包含0，說明中介效應顯著。

圖1 首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲影響因素中介效應模型

3 討論

3.1 首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲現(xiàn)狀不容樂觀 本研究顯示，就醫(yī)決策時間為(125.09±6.78)min，與陳琳等[13]研究結果基本一致。說明首發(fā)AIS患者就醫(yī)延遲仍處于較高水平。分析原因可能是患者與家屬缺乏AIS癥狀識別及急救知識?；颊吲c家屬對AIS癥狀不了解,把AIS先兆癥狀(如頭疼、眩暈等)當做普通感冒、高血壓、疲乏等進行處理,從而導致延遲；對AIS認識不足,發(fā)病后未能快速啟用急救醫(yī)療系統(tǒng)影響就醫(yī)延遲[14]。這提示，臨床護士應聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生保健人員對腦卒中高危人群開展高質(zhì)量的就醫(yī)決策管理工作，提供科學的健康教育，普及相關知識。未來，可針對腦卒中高危人群建立就醫(yī)決策延遲預警模型，以準確識別高危就醫(yī)決策延遲人群，提供個性化指導，使其能夠早期、精確識別AIS，盡早決策就醫(yī)。

3.2 社會支持、希望水平及應對方式與就醫(yī)決策延遲時間之間的關系 本研究顯示，社會支持、希望水平、應對方式與就醫(yī)決策延遲時間有相關性，患者的希望水平和社會支持水平越高，應對方式越積極，就醫(yī)決策時間越短。圖1顯示，希望水平對首發(fā)AIS患者就醫(yī)決策延遲時間的影響存在3條作用路徑，即希望水平→就醫(yī)決策延遲時間；希望水平→社會支持→就醫(yī)決策延遲時間；希望水平→積極應對→就醫(yī)決策延遲時間。希望可以看做是一種內(nèi)在信念，是個體面對困境時的一種潛在動力，當面臨突發(fā)疾病時，具有高希望水平的個體能保持樂觀的心態(tài)，尋求積極的健康行為[15]。社會支持是讓患者在應激狀態(tài)下能夠利用身邊的各種資源緩解應激事件的重要因素[16]。既往研究[17-18]認為，個體的希望水平越高，越可以激發(fā)個體面對疾病、解決問題的勇氣,使處于應激狀態(tài)下的個體能夠利用身邊各種資源尋求健康行為。應對方式是患者在面對困境時及時處理事件、保持心理平衡的一種手段，希望水平高的個體，在遭遇突發(fā)疾病時，能夠主動、自覺地去實施良好的行為方式、方法來應對疾病。因此，臨床護士應聯(lián)合家庭、社區(qū)創(chuàng)造有利條件，提升腦卒中高危人群的希望水平、拓寬社會支持來源，鼓勵其學會尋求和接受來自他人的支持和幫助，通過多途徑給予支持、關懷和幫助；并對其應對技巧予以引導，促使采取積極態(tài)度面對困境，最終縮短就醫(yī)決策時間。

3.3 本研究局限性 本研究存在一定的局限性：(1)本研究的研究工具條目較多，樣本量相對較小，今后還需進一步擴大樣本量，對研究結論加以驗證；(2)本研究為橫斷面研究，未來可采用縱向的、追蹤的研究方式，對就醫(yī)決策延遲進行更加深入的研究。