郭艷俠，周金莉，侯賽寧，張麗

(1.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院 護(hù)理與助產(chǎn)學(xué)院，江蘇 淮安 223005；2.淮安市第二人民醫(yī)院 老年科，江蘇 淮安 223001)

手術(shù)獲得性壓力性損傷(intraoperatively acquired pressure injury，IAPI)是指患者從手術(shù)中獲得的壓力性損傷，大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1～3 d，也可能發(fā)生在術(shù)后6 d[1]。IAPI會(huì)影響術(shù)后康復(fù)、延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用和工作量等[2]。不同國家和地區(qū)IAPI流行特征存在很大差異，尤其我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)患者IAPI大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查甚少，且報(bào)道不盡相同。因此，本研究旨在通過Meta分析法獲得我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人手術(shù)患者IAPI總體發(fā)生率及流行特征，以期為IAPI的臨床管理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、CINAHL數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2020年11月。中文檢索式為(“壓瘡”O(jiān)R“壓力性損傷”O(jiān)R“壓力性潰瘍”O(jiān)R“褥瘡”O(jiān)R“受壓潰瘍”)AND(“手術(shù)”O(jiān)R “術(shù)中”O(jiān)R “術(shù)后”O(jiān)R“圍手術(shù)期”)AND(“發(fā)生率”O(jiān)R“現(xiàn)患率”O(jiān)R“患病率”O(jiān)R“危險(xiǎn)因素”O(jiān)R“影響因素”)。英文檢索式為(“pressure injur*” OR “pressure ulcer*” OR “bedsore*” OR “decubitus ulcer*” OR “pressure sore*” OR “PI” OR “PU”) AND (“operati*” OR “surgical*”) AND (“incidence” OR “prevalence” OR “risk factors” ) AND (“Chinese” OR “China”)。 檢索策略為主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并輔以手工檢索，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人手術(shù)患者；(2)研究設(shè)計(jì)為流行病學(xué)調(diào)查研究，文獻(xiàn)明確列出手術(shù)病例數(shù)和術(shù)后壓瘡例數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者如社區(qū)、療養(yǎng)院等；(2)研究對象為特定特征人群，如兒童等；(3)數(shù)據(jù)不完整或錯(cuò)誤；(4)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 按照上述標(biāo)準(zhǔn)，2名研究人員獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)后交叉核對；如遇分歧，通過與第3方討論解決。提取數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表年限、醫(yī)院等級、科室、手術(shù)類型、樣本量、年齡、性別、IAPI發(fā)生情況等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Loney等[3]提出的疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)從研究的抽樣方法、抽樣框、樣本量大小、測量標(biāo)準(zhǔn)、測量過程、應(yīng)答率、研究對象描述和置信區(qū)間計(jì)算等8條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，每符合一條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)1分，得分范圍0～8分，得分越高質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Stata 12.0軟件對數(shù)據(jù)行Meta分析，計(jì)算P和I2判斷各研究間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)P≥0.1，I2≤50%時(shí)說明各研究間同質(zhì)性好，選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.1，I2>50%時(shí)說明研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用Begg秩相關(guān)法檢測發(fā)表偏倚，敏感性分析明確結(jié)果的穩(wěn)定性，并對流行特征行亞組分析。以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢文獻(xiàn)2721篇，其中中文2649篇、英文72篇。經(jīng)過去重、閱讀標(biāo)題及摘要、排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)2650篇，對71篇文獻(xiàn)閱讀全文，最終納入31篇[4-34]，其中中文28篇[4-31]、英文3篇[32-34]?？倶颖玖繛?8492例，IAPI患者1962例。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價(jià) 文獻(xiàn)總體質(zhì)量較好，4篇5分、16篇6分、8篇7分、3篇8分。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 IAPI發(fā)生率 行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=98.1%，P<0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。31篇文獻(xiàn)[4-34]經(jīng)Meta分析顯示，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)患者IAPI發(fā)生率為12.2%(95%CI10.3%～14.0%，P<0.01)，Meta分析森林圖見圖1。

圖1 手術(shù)患者IAPI發(fā)生率Meta分析森林圖

2.3.2 亞組分析 對患者特征、IAPI發(fā)生特征、手術(shù)特征、地區(qū)、年份等行亞組分析。結(jié)果顯示，1期IAPI發(fā)生率最高；女性患者IAPI發(fā)生率高于男性；年齡越大，IAPI發(fā)生率越高；骨科和心血管科IAPI發(fā)生率高于其他科室；IAPI發(fā)生率較高的4個(gè)部位為髂嵴、肋緣、骶尾部及肩胛；手術(shù)當(dāng)天發(fā)生率最高；手術(shù)時(shí)長>2 h者發(fā)生率較高；手術(shù)體位不同發(fā)生率不同；IAPI發(fā)生率以5年為一單位呈下降趨勢，見表2。

表2 不同特征人群IAPI發(fā)生率的亞組分析

續(xù)表2

2.3.3 發(fā)表偏倚和敏感性分析 本研究中進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)數(shù)超過20篇，采用Begg法對其進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏倚(z=0.65,P>0.05)。通過對各亞組敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除任何1篇文獻(xiàn)對合并效應(yīng)值無影響，提示研究結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討論

3.1 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)患者 IAPI發(fā)生率低于國外報(bào)道水平 本研究顯示，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)患者IAPI總體發(fā)生率為12.2%，高于我國住院患者醫(yī)院獲得性壓力性損傷總體現(xiàn)患率(1.7%)[35]，因此，做好手術(shù)患者的壓瘡預(yù)防管理工作是降低臨床壓瘡發(fā)生率的重要前提。Shafipour等[36]對全球19篇文獻(xiàn)(納入9527例手術(shù)患者)Meta分析發(fā)現(xiàn)，IAPI發(fā)生率為18.96%，高于本研究結(jié)果，這可能與國家、研究方法、人群、樣本量、手術(shù)等因素有關(guān)。

3.2 亞組分析

3.2.1 1期IAPI發(fā)生率最高 亞組分析顯示，IAPI以1期為主(3.8%)，3期最少(1.4%)，與國外的系統(tǒng)評價(jià)[36]結(jié)果一致?？赡茉?yàn)镮API一般是術(shù)后1周內(nèi)獲得的數(shù)據(jù)，一般短期內(nèi)患者很難快速發(fā)展到3期及以后階段，因此IAPI主要以I期和2期為主。1期壓瘡在有效干預(yù)措施下多是可逆的，如果不及時(shí)解除皮膚壓迫性損害因素，仍可進(jìn)展為3期甚至為深部組織損傷。

3.2.2 女性、老年患者IAPI發(fā)生率較高 亞組分析顯示，女性手術(shù)患者IAPI發(fā)生率(4.2%)高于男性(3.1%)，老年患者更易發(fā)生壓瘡，其原因在于老年患者皮膚彈性較差，受壓部位易發(fā)生缺血缺氧而致術(shù)中發(fā)生壓瘡。因此，對于女性、高齡患者更應(yīng)注意壓瘡的發(fā)生，術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)對該類患者實(shí)施壓瘡預(yù)防護(hù)理措施。

3.2.3 骨科、心血管外科和急診手術(shù)患者IAPI發(fā)生率較高 亞組分析顯示，骨科和心血管外科IAPI發(fā)生率較高(12.4%、11.5%)，可能原因?yàn)楣强瞥Ｐ枰脫?、牽引等特殊操作，產(chǎn)生的外力會(huì)轉(zhuǎn)換為壓力、剪切力或摩擦力，增加IAPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心血管手術(shù)的體外循環(huán)過程中需控制性降低體溫，長期低體溫可增加壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，結(jié)果顯示急診手術(shù)IAPI發(fā)生率(48.9%)是非急診手術(shù)患者(19.6%)的2.5倍，可能與急診手術(shù)比較緊急，來不及做好充足壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施有關(guān)。

3.2.4 術(shù)后3 d內(nèi)、手術(shù)時(shí)間≥ 2 h者IAPI發(fā)生率較高 本研究顯示，31篇文獻(xiàn)中IAPI發(fā)生時(shí)間均在術(shù)后3 d內(nèi)，尤其是手術(shù)當(dāng)天最高(13.3%)，可能原因?yàn)樾g(shù)后3 d內(nèi)患者身體狀態(tài)還未完全恢復(fù)，呈現(xiàn)出不同程度的活動(dòng)度下降、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，提示手術(shù)3 d內(nèi)是預(yù)防IAPI的重點(diǎn)時(shí)段。手術(shù)時(shí)間≥2 h者的IAPI發(fā)生率(12.3%)是小于2 h者的2倍(5.5%)，黃維健等[37]研究顯示，手術(shù)時(shí)間延長30 min，其壓瘡發(fā)生率大約增加33.1%，長期受壓導(dǎo)致的組織血流低灌注可引起該區(qū)域的損傷。因此，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好手術(shù)物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過程中熟練的配合，盡可能避免因手術(shù)時(shí)間延長而發(fā)生壓瘡。

3.2.5 術(shù)中俯臥位和髂嵴部位是IAPI高發(fā)體位和部位 本研究顯示，術(shù)中俯臥位和側(cè)臥位是壓瘡好發(fā)體位，長時(shí)間保持這兩種體位的受壓部位壓力和剪切力更大，壓力分布集中，壓瘡更容易發(fā)生。另外，壓瘡好發(fā)部位是髂嵴、肋緣、骶尾部、肩胛部，與好發(fā)手術(shù)體位保持一致，國外相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道較少。本研究結(jié)果提示要重點(diǎn)關(guān)注這些手術(shù)體位和部位的皮膚狀況，術(shù)中合理使用體位枕及墊襯物，有效預(yù)防IAPI發(fā)生。

3.2.6 IAPI發(fā)生率有地區(qū)差異且近5年有所下降 亞組分析結(jié)果顯示，各個(gè)地區(qū)IAPI發(fā)生率存在差異，西南地區(qū)最高12.8%，華南地區(qū)最低 1.1%，可能與西南地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對落后，各種醫(yī)療條件、壓瘡管理等稍落后于華南地區(qū)有關(guān)。2008-2020年，IAPI發(fā)生率以5年為一單位呈下降趨勢，說明近5年手術(shù)患者壓瘡預(yù)防管理在臨床護(hù)理工作中引起重視并取得了一定成效，但是研究數(shù)據(jù)相對比較少，未來還需進(jìn)行大規(guī)模實(shí)時(shí)跟蹤調(diào)查，作為IAPI是否有效管理的理論依據(jù)。

3.3 本研究局限性 本研究雖然不存在發(fā)表偏倚并采用了隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行率的合并和亞組分析，但納入文獻(xiàn)異質(zhì)性仍然較高、高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，且研究設(shè)計(jì)不同、發(fā)表年份和地區(qū)跨度較大等都會(huì)影響結(jié)果的可靠性。本次研究中很少有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分，無法比較術(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分與IAPI發(fā)生率關(guān)系，未來需做相關(guān)的大樣本研究，為臨床手術(shù)壓瘡預(yù)警管理提供循證依據(jù)。