吳文科 胡革 朱鎮(zhèn)華

[摘要]目的：探討游離股前外側(cè)皮瓣在全舌體或近全舌體術(shù)后缺損修復(fù)重建中的應(yīng)用。方法：收集筆者科室2017年6月-2020年5月應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)重建全舌體切除或近全舌切除患者資料，進(jìn)行回顧性分析，共7例患者，評(píng)估股前外側(cè)皮瓣重建方式、移植成功率、術(shù)后功能恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：7例皮瓣均成活，皮瓣大小10cm×7cm～18cm×8cm，術(shù)后1例患者頦下傷口未愈合，所有患者均能進(jìn)食半流質(zhì)食物或軟食，6例患者順利拔除氣管套管，語(yǔ)音恢復(fù)基本滿意。結(jié)論：股前外側(cè)皮瓣“自然成形”重建全舌體缺損或近全舌缺損的方法，簡(jiǎn)單、容易掌握，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，并發(fā)癥少，供區(qū)損傷小，是一種不錯(cuò)的修復(fù)方法。

[關(guān)鍵詞]股前外側(cè)皮瓣;舌癌;近全舌缺損;修復(fù)外科手術(shù);術(shù)后缺損;缺損修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R739.86? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）04-0071-04

Application of Free Anterolateral Thigh Flap in Reconstruction of Defects after Total Mobile Tongue or Subtotal Tongue Resections

WU Wen-ke，HU Ge，ZHU Zhen-hua

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，Hunan，China）

Abstract： Objective? To explore the application of free anterolateral thigh flap in the reconstruction of defect after total or subtotal tongue operation. Methods? From June 2017 to May 2020， we collected the data of patients who underwent total mobile tongue resection or subtotal tongue resection by using anterolateral free thigh flap in our department， and analyzed retrospectively. There were 7 patients. We evaluated the reconstruction method of anterolateral thigh flap， the success rate of transplantation， the recovery of postoperative function and the occurrence of postoperative complications. Results? All the flaps survived， the flap size was 10cm×7cm～18cm×8cm. One patient's submental wound was not healed after the operation. All the patients were able to eat semi liquid food or soft food. Six patients successfully removed the tracheal tube， and the voice recovery was basically satisfactory. Conclusion? The method of “natural shaping” of anterolateral thigh flap to reconstruct the defect of the total mobile tongue or the subtotal tongue is simple and easy to master. It is a good method with satisfactory functional recovery， less complications and less damage to the donor area.

Key words： anterolateral thigh flap; tongue neoplasms; subtotal tongue glossectomy; repair surgery; postoperative defect; defect repair

舌癌是口腔中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，患者就診時(shí)常常是局晚期。臨床可表現(xiàn)為伸舌受限、吞咽困難、言語(yǔ)不清等。局晚期舌癌預(yù)后欠佳，研究報(bào)道局晚期舌癌5年生存率約為21%～50%[1]。全舌體切除或近全舌切除是局晚期舌癌治療的一種重要手術(shù)方式，可以最大限度地切除晚期舌癌或口底癌，但同時(shí)也是舌功能重建的巨大挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)治療上采用帶蒂皮瓣[2]（胸三角皮瓣、額瓣、斜方肌瓣和胸大肌瓣等）來(lái)進(jìn)行修復(fù)重建，但患者語(yǔ)音及吞咽功能重建受到限制。隨著顯微外科學(xué)的發(fā)展，股前外側(cè)皮瓣和腹直肌皮瓣[3-4]更常用于全舌切除重建，充足的組織量以及更小的供區(qū)損傷也給患者功能修復(fù)帶來(lái)更多的希望。本研究通過(guò)回顧性分析筆者科室2017年6月-2020年5月應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)重建全舌體切除或近全舌切除患者資料，總結(jié)股前外側(cè)皮瓣重建方式、術(shù)后功能恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，為晚期舌癌治療修復(fù)提供一種選擇。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集筆者科室2017年6月-2020年5月因舌癌或口底癌行全舌體切除或近全舌切除，并應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)重建的患者資料，共7例。所有患者均為舌鱗狀細(xì)胞癌，男性4例，女性3例，年齡33～66歲，平均年齡46歲。統(tǒng)計(jì)資料包括患者一般資料、舌癌TNM分期（AJCC第八版TNM分期）、原發(fā)灶切除后缺損類(lèi)型（Urken分類(lèi)[5]）、皮瓣大小、穿支數(shù)目與類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、缺血時(shí)間、用于吻合的血管、大腿的關(guān)閉方法、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后語(yǔ)言、吞咽功能。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 原發(fā)灶切除：雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，根據(jù)頸部淋巴結(jié)情況，選擇不同頸淋巴結(jié)清掃方式：N0患者選用肩胛舌骨肌上清掃術(shù)，N1選用功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，N2選用改良根治性頸清掃術(shù)，N3選用經(jīng)典的根治性頸清掃術(shù)。頸請(qǐng)掃過(guò)程中保留甲狀腺上動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈，若頸內(nèi)靜脈與頸部淋巴結(jié)黏連，切除頸內(nèi)靜脈，此種情況術(shù)前應(yīng)注意影像學(xué)表現(xiàn)，注意保留頸外靜脈以備血管吻合需要。原發(fā)灶與頸大塊作連續(xù)腫塊切除[6]，在原發(fā)灶外1.5～2.0cm切除舌大部分，同時(shí)病灶側(cè)切除口底黏膜、舌下腺、舌側(cè)骨膜以及口底肌群，病灶對(duì)側(cè)根據(jù)情況保留部分口底粘膜、舌下腺及口底肌群。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)：以髂前上嵴和髕骨外上緣連線中點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)為梯形，近舌尖方向稍短，在連線中段內(nèi)側(cè)3cm處作平行切口，切開(kāi)皮膚、皮下脂肪至闊筋膜表面，在闊筋膜上方尋找合適的穿支血管，一般尋找兩支，沿穿支血管逆行解剖，打開(kāi)闊筋膜，分離血管周?chē)∪?，沿路結(jié)扎細(xì)小分支血管，追蹤至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干。

1.2.3 血管吻合及重建：將皮瓣斷蒂后置于口腔缺損處，理順血管蒂，在顯微鏡下將動(dòng)脈端端吻合于甲狀腺上動(dòng)脈，靜脈端側(cè)吻合于頸內(nèi)靜脈（或端端吻合于頸外靜脈），均僅吻合1動(dòng)脈1靜脈?！白匀怀尚巍敝亟ㄉ嗤庑危浩ぐ陱慕?cè)口底向患側(cè)縫合，逐漸就位。待皮瓣與殘余舌及雙側(cè)牙齦縫合后，將下頜骨復(fù)位，此時(shí)由于下頜骨的擠壓，前端皮瓣將自然向前上隆起，重建舌外形。

1.2.4 術(shù)后常規(guī)行氣管切開(kāi)，放置負(fù)壓引流，24h內(nèi)每30min觀察一次皮瓣，鼻飼流質(zhì)10～14d。出院后定期門(mén)診復(fù)查。

2? 結(jié)果

根據(jù)Urken舌缺損分類(lèi)，共7例患者行全舌體切除或近全舌切除，其中3例全舌體切除，4例全舌體切除伴部分舌根切除。股前外側(cè)皮瓣大小10cm×7cm～18cm×8cm，所有患者穿支均來(lái)源于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，皆攜帶兩根穿支，大部分穿支為肌皮穿支，攜帶血管周?chē)⌒浠騿为?dú)肌島，其中有1例患者因皮下脂肪太薄，攜帶闊筋膜，并設(shè)計(jì)單獨(dú)肌瓣填塞口底。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約8～9h。

所有皮瓣均吻合1動(dòng)脈1靜脈，7例患者血管蒂動(dòng)脈均端端吻合于甲狀腺上動(dòng)脈，靜脈端側(cè)吻合于頸內(nèi)靜脈（端端吻合于頸外靜脈），皮瓣缺血時(shí)間80～90min。所有患者供區(qū)均一期閉合，僅遺留線性瘢痕。

本次所有皮瓣均成活，未出現(xiàn)皮瓣危象。1例患者在院期間頸部、頦下復(fù)發(fā)，頦下傷口未愈合。術(shù)后10～14d嘗試經(jīng)口進(jìn)食，所有患者均能進(jìn)食半流質(zhì)食物。氣管套管戴管時(shí)間30～90d，除1例立即復(fù)發(fā)患者外，均順利拔除氣管套管。6例患者舌外形為凸起狀，1例患者表現(xiàn)為低平?；颊咛卣骷靶g(shù)后恢復(fù)情況見(jiàn)表1。

3? 典型病例

某女，65歲，因舌部腫物1年，伴疼痛20d余入院，活檢明確診斷為高分化鱗癌，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，在全麻下行全舌體切除+雙側(cè)Ⅰ～Ⅴ區(qū)功能性頸清掃術(shù)，游離股前外側(cè)皮瓣18cm×8cm攜帶單獨(dú)肌島轉(zhuǎn)移修復(fù)重建全舌體缺損，最后行氣管切開(kāi)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后10d經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后35d拔除氣管套管，經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)，語(yǔ)音較清晰，交流無(wú)明顯障礙。

4? 討論

舌癌是最常見(jiàn)的口腔癌，近年來(lái)，湖南省口腔癌發(fā)病上升及年輕化趨勢(shì)明顯[7]，發(fā)病人數(shù)也逐年增多。目前手術(shù)仍是治療舌癌的主要手段，但手術(shù)常常帶來(lái)嚴(yán)重的舌部缺損，導(dǎo)致患者語(yǔ)言及吞咽功能障礙，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。特別是晚期舌癌，根治性手術(shù)后常遺留全舌體或近全舌缺損，功能重建挑戰(zhàn)更大。

舌是口腔最重要的結(jié)構(gòu)，是一個(gè)高度特化的肌性器官，輔助吞咽、發(fā)音及構(gòu)音。全舌或近全舌切除后理想的重建方式是重建新舌的運(yùn)動(dòng)功能，但目前尚沒(méi)有任何一種組織轉(zhuǎn)移到口腔可以替代舌。曾經(jīng)有學(xué)者提出可以嘗試舌移植[8-9]，但因不能對(duì)癌癥患者行免疫抑制治療，舌移植短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。研究者們又進(jìn)行了眾多嘗試，包括多種局部皮瓣[10]、吻合神經(jīng)的股薄肌瓣[11]、吻合神經(jīng)的腹直肌瓣[12]等來(lái)重建舌動(dòng)力，但效果都不理想，舌動(dòng)力仍主要依靠殘余舌的多少。要保障患者吞咽及發(fā)音功能，主要是通過(guò)富余的舌體積和表面積，使新舌能與腭部充分接觸[13-14]。

相較于傳統(tǒng)帶蒂皮瓣，顯微外科學(xué)的發(fā)展為重建舌缺損提供了更加豐富的選擇，股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣、腹直肌皮瓣等多種游離組織瓣被成功應(yīng)用于頭頸部缺損的修復(fù)重建，效果較傳統(tǒng)帶蒂皮瓣更佳[15]。而其中股前外側(cè)皮瓣因其眾多的優(yōu)點(diǎn)被眾多臨床醫(yī)師所喜愛(ài)。多項(xiàng)研究[16-18]表明該皮瓣優(yōu)點(diǎn)多且實(shí)用性強(qiáng)，被稱為“萬(wàn)能皮瓣”，是中到大型舌缺損重建的理想皮瓣[19-21]。

如何使用股前外側(cè)皮瓣重建舌大部分缺損的文獻(xiàn)較少，大部分文獻(xiàn)并未詳細(xì)描述皮瓣重建舌缺損的過(guò)程。Leymarie等[19]在腿部將皮瓣進(jìn)行“cathedral triptych”設(shè)計(jì)，并成形為舌的形狀，用于全舌或近全舌重建，獲得不錯(cuò)的效果。但其設(shè)計(jì)復(fù)雜，而且供區(qū)僅50%患者能線性閉合。Engel等[22]將股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)成五邊形，長(zhǎng)度約15cm，寬度約10cm，其能通過(guò)折疊卷成5cm的舌尖，獲得了相對(duì)滿意的語(yǔ)言及吞咽功能，但10cm的寬度，腿部傷口基本無(wú)法直接關(guān)閉。本研究中，借鑒既往經(jīng)驗(yàn)重建半舌需要的皮瓣面積約為4.5cm×7cm，4.5cm為皮瓣寬度，全舌缺損皮瓣寬度約為9cm，綜合考慮皮瓣術(shù)后萎縮量約為1/3，Kimata等[13]也認(rèn)為皮瓣寬度要寬于實(shí)際寬度的30%，所以取皮瓣寬度為14cm，舌的長(zhǎng)度約為7～8cm，因此本次設(shè)計(jì)皮瓣大小約為14cm×7～8cm。舌重建時(shí)皮瓣從健側(cè)口底向患側(cè)縫合，逐漸就位。待皮瓣與殘余舌及雙側(cè)牙齦縫合后，將下頜骨復(fù)位，此時(shí)由于下頜骨的擠壓，前端皮瓣“自然”向前上隆起，重建舌外形，并形成6cm左右舌尖，隨著脂肪的部分萎縮以及腫脹消退，舌外形會(huì)向下塌陷部分，但因?yàn)槠ぐ陮挾阮A(yù)先設(shè)計(jì)超過(guò)1/3，皮瓣仍然能保持突起外觀。而大腿供區(qū)寬度僅7～8cm，能直接關(guān)閉。本研究中術(shù)后并發(fā)癥僅1例因復(fù)發(fā)致頦下傷口未愈合，術(shù)后患者均能順利經(jīng)口進(jìn)食，患者語(yǔ)言交流也能基本聽(tīng)懂，所有患者供區(qū)都直接關(guān)閉，僅遺留線性瘢痕。

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[收稿日期]2021-01-28

本文引用格式：吳文科，胡革，朱鎮(zhèn)華.游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)全舌體或近全舌切除術(shù)后缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：71-74.