杜夢(mèng)雨 章祥洲 趙玉婷

[摘要]目的：探討腹壁成形術(shù)對(duì)于產(chǎn)后腹壁松弛患者的治療效果。方法：回顧性分析2017年3月-2019年3月在蚌埠市第三人民醫(yī)院行腹壁成形術(shù)的患者15例，年齡（35.7±5.75）歲，均為女性。于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月測量并記錄患者經(jīng)髂前上棘腹圍、體重指數(shù)，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、腹壁美容效果以及患者手術(shù)滿意度。術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年。結(jié)果：15例患者均成功施行手術(shù)，術(shù)后腹壁松弛得以修復(fù)，術(shù)后2周經(jīng)髂前上棘腹圍為（79.2±4.93）cm，較術(shù)前（94.8±5.22）cm明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后體重指數(shù)（Body mass index，BMI）為（22.2±1.77）kg/m2，較術(shù)前BMI（22.8±1.85）kg/m2有所減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者均無血清腫、感染、血腫、切口裂開、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。囑患者控制體重，術(shù)后6個(gè)月腹圍無明顯增加。結(jié)論：腹壁成形術(shù)可明顯改善產(chǎn)后腹壁松弛患者腹部外形，減小患者腹圍和BMI，術(shù)后患者滿意度高，對(duì)于產(chǎn)后腹壁松弛患者具有一定臨床意義。

[關(guān)鍵詞]腹壁成形術(shù);臍孔重建;產(chǎn)后腹壁松弛;腹直肌分離;術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）04-0081-04

Correction Effect of Abdominoplasty on Postpartum Patients with Abdominal Wall Relaxation

DU Meng-yu，ZHANG Xiang-zhou，ZHAO Yu-ting

（Department of Burn and Plastic Surgery，the Third Peoples Hospital of Bengbu Affiliated with Bengbu Medical College，Bengbu 233000，Anhui，China）

Abstract： Objective? To discuss the clinical effect of abdominoplasty on postpartum patients with abdominal wall relaxation. Methods? A retrospective analysis of 15 patients aged （35.7±5.75） years old who performed abdominoplasty at the Third People's Hospital of Bengbu from March 2017 to March 2019， all were female. The anterior superior iliac spine abdominal circumference and body mass index were measured and recorded before operation， 2 weeks after operation， and 6 months after operation. The occurrence of postoperative complications， the cosmetic effect of the abdominal wall， and the patient's surgical satisfaction were observed. The follow-up time was 6 months to 1 year. Results? All 15 cases were successfully operated， and the abdominal wall slack was repaired after operation. The abdominal circumference of the anterior superior iliac spine was （79.2±4.93）cm after 2 weeks， which was significantly smaller than the preoperative （94.8±5.22）cm. The difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative BMI? was （22.2±1.77）kg/m2， which was reduced compared with preoperative BMI （22.8±1.85）kg/m2， and the difference was statistically significant （P<0.05）. All patients had no complications such as seroma， infection， hematoma， incision split， skin necrosis and so on. The patients were instructed to control their weight， and their abdominal circumference did not increase significantly after 6 months. Conclusion? Abdominoplasty can conspicuously improve the abdominal shape of patients with postpartum abdominal wall relaxation， reduce the patient's abdominal circumference and BMI， and have a high degree of patient satisfaction after surgery.

Key words： abdominoplasty; umbilical perforation reconstruction; postpartum abdominal wall relaxation; the rectus diastasis; postoperative complications

女性妊娠后，隨著體內(nèi)雌、孕激素水平的變化及胎兒在宮內(nèi)不斷成長，腹壁被動(dòng)膨隆，尤其到了孕晚期，過度的張力作用，會(huì)造成腹壁皮膚、肌肉及腱膜等組織的不可逆損傷，表現(xiàn)為腹壁皮膚和腱膜松弛、腹直肌分離等體征，不僅給患者帶來一系列健康問題（如皮膚折返處反復(fù)摩擦、感染、濕疹、破潰、瘙癢、腰背痛等），因腹壁外觀問題，還造成患者自卑、交際困難等一系列心理問題。為解決上述問題，重塑腹壁外形，筆者科室對(duì)15例生產(chǎn)造成的腹壁松弛患者施行腹壁成形術(shù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年3月-2019年3月在筆者科室行腹壁成形術(shù)的患者15例，年齡（35.7±5.75）歲，均為女性。其中12例患者曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例3次剖宮產(chǎn)史，4例2次剖宮產(chǎn)史，1例患者有產(chǎn)雙胞胎史，1例患者有吸煙史，所有患者均無飲酒史，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病史。所有患者均表示曾有腹壁皮膚下垂折疊部位異味、瘙癢、皮疹史，6例患者表示有反復(fù)下腰背部疼痛史。所有患者均行腹壁成形術(shù)，伴有腹直肌分離者加做腹肌腱膜折疊術(shù)?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后腹壁松弛，要求改變外形者;②心肺功能無顯著異常;③身體無瘢痕異常增生者;④自愿參加本次研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①上腹部廣泛手術(shù)史者;②有妊娠計(jì)劃者;③伴嚴(yán)重的肝腎功能異常者;④需長期使用抗凝藥物或凝血機(jī)制異常者;⑤不愿意配合研究者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問病史，吸煙者戒煙1個(gè)月以上，對(duì)于伴有腹壁皮膚皮疹、破潰、感染者，待皮膚問題愈合后再進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片、心臟彩超等相關(guān)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證。術(shù)前1d常規(guī)測量腹壁經(jīng)髂前上棘腹圍、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)并記錄（長度單位均為cm，體重單位為kg）。術(shù)前畫線，患者取站立位，根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)計(jì)臍孔切口、下腹部比基尼區(qū)設(shè)計(jì)“V”或“W”形切口并畫線，并標(biāo)記好前正中線。

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 切開及分離：麻醉成功后，患者取仰臥位，雙上肢外展，常規(guī)消毒鋪巾。用亞甲藍(lán)沿原線畫線，用1：20萬單位腎上腺素生理鹽水配制的腫脹液注射至腹部擬分離區(qū)，按設(shè)計(jì)線錐形切開臍孔至深筋膜，以保證臍部血運(yùn)。刀尖與切口下緣皮膚約呈110°角沿設(shè)計(jì)線切開皮膚和淺筋膜，鈍性分離切口上部組織至劍突水平，兩側(cè)至肋弓水平。

1.3.2 腹肌腱膜折疊和臍孔重建：評(píng)估腹肌張力，對(duì)于單純腹直肌分離的患者，對(duì)腹直肌前鞘進(jìn)行垂直折疊，伴有腹外斜肌腱膜松弛的患者加做腹外斜肌腱膜折疊。為防止臍壞死發(fā)生，進(jìn)行腹直肌前鞘折疊時(shí)，臍上下至少各保留一指松弛度。將臍蒂周圍淺筋膜予以部分去除，以縮短臍蒂，5-0可吸收線將臍孔真皮層與其下的深筋膜在3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)方向固定縫合4針，以防臍孔移位。將皮瓣下拉，自劍突下方開始，用間斷推進(jìn)性減張縫合（Progressive tension sutures，PTS）在皮瓣向前推進(jìn)時(shí)，將淺筋膜與其前方對(duì)應(yīng)位置腹肌筋膜縫合（見圖1），至對(duì)應(yīng)臍孔位置，在皮瓣上作一約1.5cm切口，去除切口周圍脂肪，用5-0尼龍線將皮瓣與臍部對(duì)應(yīng)位置3、6、9、12點(diǎn)縫合固定。繼續(xù)利用間斷PTS方法縫合，將上方皮瓣向下推進(jìn)至切口下緣，刀尖與切口上緣皮膚約呈110°角切除皮瓣多余部分，使之與下緣切口相適應(yīng)。充分止血，查無明顯出血后，于下腹部切口兩端各放置一負(fù)壓引流球。分層縫合切口及臍孔，無菌敷料覆蓋切口，腹帶加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后予以預(yù)防感染、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥處理，術(shù)后第2天雙側(cè)引流管引流量均少于10ml，遂予以拔除。囑患者術(shù)后半臥位，第2天開始可在家屬攙扶下，下床適量活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度，術(shù)后每1～2d換藥一次，術(shù)后2周拆線，拆線時(shí)再次測量腹壁經(jīng)髂前上棘腹圍?；颊咂骄≡簳r(shí)間（4.73±0.80）d，囑患者術(shù)后避免重體力勞動(dòng)，穿戴束身衣至少1個(gè)月。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件允許者，于拆線后1周左右行超脈沖點(diǎn)陣CO2激光，抑制瘢痕增生。囑患者術(shù)后避免辛辣刺激飲食，并保持體重，避免體重大幅增加。

1.3.4 隨訪：隨訪時(shí)間為6個(gè)月～1年，平均9個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)：①腹圍：經(jīng)髂前上棘的腹部水平圍長;②身高：頭頂點(diǎn)至地面的垂直距離;③體重：穿輕薄衣物測量的身體重量;④BMI（體重指數(shù)）：體重（kg）/身高的平方（m2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2? 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后一般資料比較：術(shù)后2周患者腹圍、體重及BMI值均校術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月患者腹圍有所增高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;體重及BMI略有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 患者術(shù)中及術(shù)后情況：15例患者手術(shù)時(shí)間為（226±19.20）min，術(shù)中出血量（160±35.25）ml，平均住院時(shí)間為（4.73±0.80）d。本組15例患者術(shù)后腹壁皮瓣完全存活，無血清腫、感染、血腫、切口裂開、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個(gè)月～1年，1例患者瘢痕位置較高，后續(xù)行超脈沖點(diǎn)陣CO2激光，配合壓力治療及抗瘢痕藥物使用，瘢痕逐漸淡化、軟化、平坦，恢復(fù)良好，其余患者術(shù)后瘢痕位置隱蔽、腹壁對(duì)稱、腹圍明顯縮小，腹壁外形明顯改善，患者對(duì)手術(shù)效果均表示滿意。

3? 典型病例

某女，37歲，因“產(chǎn)后腹壁松弛2年余”入院。無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病史，無抗凝藥物服用史，3次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，無其他手術(shù)外傷史。體格檢查：患者身高1.62m，體重60kg，BMI 22.86kg/m2，體形正常，下腹壁正中見一長約15cm陳舊性縱行術(shù)后瘢痕，色淡，質(zhì)地硬，腹壁皮膚軟組織松垂明顯，有妊娠紋，呈囊袋樣，臍孔被松垂的皮膚覆蓋，腹壁經(jīng)髂前上棘腹圍101cm。治療前后圖片資料見圖2。

4? 討論

女性妊娠后，體內(nèi)激素水平發(fā)生變化、胎兒及其附屬物不斷增大，類似于在孕婦的體內(nèi)置入一個(gè)“擴(kuò)張器”，不斷增大腹壁承托力，進(jìn)而對(duì)腹壁肌肉和皮膚產(chǎn)生過度牽拉[1-2]。當(dāng)胎兒娩出后，“過多”的皮膚和肌肉覆蓋在“相對(duì)較小”的腹壁上，即表現(xiàn)為腹壁皮膚松弛和腹直肌分離。若產(chǎn)后6個(gè)月，腹直肌分離仍超過3cm，則稱為腹直肌分離癥[3]。該類患者腹直肌無法發(fā)揮正常功能，腹內(nèi)壓及脊柱穩(wěn)定性遭到破壞，繼而出現(xiàn)腰背部慢性頑固性疼痛、盆腔臟器脫垂、白線疝等，嚴(yán)重影響患者身心健康。近年來理療、腹肌訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等技術(shù)的使用，部分緩解了腹直肌分離癥狀[4]，但是仍無法解決腹壁皮膚松弛引起的一系列如濕疹、感染、破潰等問題[5-6]，腹壁外觀改善程度有限。

腹壁成形術(shù)通過在下腹部“比基尼區(qū)”設(shè)計(jì)手術(shù)切口，在深筋膜表面進(jìn)行廣泛分離，在直視下觀察腹肌情況，確定患者是否需行腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜折疊，從而加強(qiáng)腹肌強(qiáng)度，維持腹內(nèi)壓及脊柱穩(wěn)定性，保護(hù)腹腔臟器，緩解腰背部疼痛。而后通過PTS縫合，將皮瓣向下推進(jìn)，至切口處，將多余皮膚和皮下組織予以切除，有效解決了產(chǎn)后遺留的腹壁皮膚松弛和腹直肌分離問題，收緊腹壁，重塑腹壁曲線，對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕和部分下腹部妊娠紋可同時(shí)予以切除，盡量恢復(fù)產(chǎn)前腹壁外形，使患者重拾自信，提高生活質(zhì)量。

作為整形手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防影響著患者對(duì)手術(shù)的滿意度，有研究報(bào)道，腹壁成形術(shù)患者術(shù)后局部并發(fā)癥（包括血清腫、血腫、增生性瘢痕等）發(fā)生率遠(yuǎn)高系統(tǒng)并發(fā)癥（包括肺栓塞、深靜脈血栓、呼吸窘迫等）[7-8]。其中，血清腫發(fā)生率最高，但其具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合吸脂術(shù)會(huì)增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。近年來，亦有文獻(xiàn)報(bào)道腹壁成形術(shù)聯(lián)合吸脂術(shù)可明顯降低包括血清腫在內(nèi)的各種局部并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]，為了降低血清腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本次患者均運(yùn)用PTS間斷縫合，將皮瓣與其前方對(duì)應(yīng)位置上的深筋膜牢固固定，在向下推進(jìn)皮瓣的同時(shí)，起到拉緊皮瓣、減少死腔和分散張力的作用[12-13]，從而降低液體積聚風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)畢，引流管的使用可以更及時(shí)引流皮瓣下液體。

腹壁成形術(shù)切口長，術(shù)后增生性瘢痕的發(fā)生令一些患者對(duì)此手術(shù)“望而卻步”，因此，瘢痕位置的隱蔽性及其防治非常重要。“比基尼區(qū)”切口設(shè)計(jì)，充分保證切口的隱蔽性。術(shù)中斜行切開，減輕了切口愈合過程中全層攣縮造成的束帶狀瘢痕，縫合時(shí)皮下組織的充分減張、皮膚的緊密對(duì)合，進(jìn)一步起到預(yù)防瘢痕的作用[14]。術(shù)后輔以壓力治療、硅酮制劑或洋蔥提取物等抗瘢痕藥物使用將更有助于減輕瘢痕增生。飲食上，有學(xué)者報(bào)道，術(shù)后避免辛辣刺激飲食對(duì)于控制瘢痕增生可能發(fā)揮有利影響[15]。同時(shí)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，拆線后，早期應(yīng)用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光可有效促進(jìn)皮膚膠原重建和再生，從而減少瘢痕形成[16]，對(duì)于血管增生明顯者，可聯(lián)合使用強(qiáng)脈沖光封閉血管，減少瘢痕血供，抑制瘢痕增生，為患者塑造一個(gè)更完美的腹壁外形，提高患者滿意度和生活質(zhì)量。

綜上，腹壁成形術(shù)可明顯改善產(chǎn)后腹壁松弛患者腹部外形，減小患者腹圍和BMI，術(shù)后患者滿意度高，對(duì)于產(chǎn)后腹壁松弛患者具有一定臨床意義。術(shù)后配合體重控制措施，效果穩(wěn)定。但本研究仍存在以下缺點(diǎn)：①由于聯(lián)合抽脂術(shù)可能增加血清腫風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于伴有腹部脂肪堆積的患者，本手術(shù)未行吸脂手術(shù)，腰部仍有脂肪堆積;②本研究由于病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步收集病例，才能獲得更科學(xué)的結(jié)論，從而更好服務(wù)于臨床。

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[收稿日期]2020-05-07

本文引用格式：杜夢(mèng)雨，章祥洲，趙玉婷.腹壁成形術(shù)在產(chǎn)后腹壁松弛患者中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（4）：81-84.