楊智 易燕桃 車鳳蓮 劉鎮(zhèn)海

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程,從確定手術(shù)治療時起到與此手術(shù)相關(guān)治療基本結(jié)束為止,包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間,時間一般在術(shù)前5～7 d 至術(shù)后7～12 d。氣道管理作為加速康復(fù)外科(ERAS)的重要環(huán)節(jié)之一,應(yīng)用于臨床可減少肺部并發(fā)癥,降低死亡風(fēng)險、再入院率和住院費用［1］。其中,氣道管理藥物是常用的治療方案,主要包括ICS、SABA、SAMA、黏液溶解劑等幾類藥物。為了更好地了解本院普外科患者圍手術(shù)期應(yīng)用氣道管理藥物的情況,評價其應(yīng)用合理性,促進(jìn)臨床合理用藥,現(xiàn)抽查本院2020 年1～6 月普外科手術(shù)患者的出院病歷共254 份,對圍手術(shù)期氣道管理藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行歸納分析,并進(jìn)行合理性評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020 年1 月～2020 年6 月本院普外科手術(shù)治療的254 例出院患者的病歷資料進(jìn)行研究。

1.2方法 采用回顧性調(diào)查方法,對普外科手術(shù)患者應(yīng)用氣道管理藥物的情況進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查項目包括患者的基本情況、氣道管理藥物的使用情況(包括適應(yīng)證、用法用量、療程和聯(lián)合用藥)以及藥物不良反應(yīng)發(fā)生的情況。以《臨床用藥須知》(中國藥典)、指南［1-5］以及藥品說明書作為本品合理性評價的參考。

2 結(jié)果

2.1基本情況 254 例患者中132 例使用了氣道管理藥物。132 例患者中男75 例,女57 例,男女比為1.32∶1；年齡1～86 歲,平均年齡55.38 歲；年齡具體分 布：37 例(28.03%)<45 歲,32 例(24.24%)45～60 歲,41 例(31.06%)60～75 歲,22 例(16.67%)≥75 歲。

2.2疾病診斷 以患者出院的第一診斷作分類與統(tǒng)計,132 例患者中以消化道疾病(40 例,30.30%)占首位,其次是甲狀腺疾病(29 例,21.97%),第三位是疝氣疾病(17 例,12.88%),剩余依次是乳腺疾病(15 例,11.36%)、膽道疾病(14 例,10.61%)、闌尾疾病(12 例,9.09%)、其他疾病(5 例,3.79%,包括肝臟疾病、腹膜炎和淋巴系統(tǒng)疾病)。

2.3臨床癥狀 132 例使用氣道管理藥物的患者中,89 例患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的呼吸道癥狀,如咳嗽、咳痰、咽干、咽痛等；43 例患者未出現(xiàn)呼吸道癥狀。89 例患者在使用氣道管理藥物治療后癥狀皆好轉(zhuǎn)。

2.4給藥途徑 氣道管理藥物分別采用霧化吸入、靜脈輸注以及口服給藥3 種給藥途徑進(jìn)行給藥,合計共使用246 例次,以霧化吸入的使用率最多,有116 例次(47.15%)；其次是靜脈輸注,有122 例次(49.59%)；口服給藥僅有8 例次(3.25%)。

2.5藥物選用情況 氣道管理藥物共應(yīng)用246 例次,其中選用ICS 75 例次,占30.49%；支氣管舒張劑(SABA、SAMA)21 例次,占8.54%；粘液溶解劑147 例次,占59.76%；復(fù)方制劑3 例次,占1.22%。見表1。

表1 氣道管理藥物選用情況表(例次,%)

2.6用法用量及用藥療程 氣道管理藥物用法用量合理的117 例次(47.56%),用法用量不合理中45 例次(18.29%)為用量偏小,44 例次(17.89%)為用藥量偏大,40 例次(16.26%)為給藥次數(shù)過少。在用藥療程方面,用藥療程主要視患者癥狀改善情況決定,最短1 d,最長18 d,大多數(shù)用藥療程在1～5 d 內(nèi),共170 例次,占69.11%。見表2。

表2 氣道管理藥物的用藥療程分析(例次,%)

2.7聯(lián)合用藥情況 132 例應(yīng)用氣道管理藥物的患者中,聯(lián)合用藥94 例,其中不同給藥途徑的聯(lián)合用藥78 例(82.98%),同一給藥途徑的聯(lián)合用藥16 例(17.02%)。

2.7.1同一給藥途徑的聯(lián)合用藥 同一給藥途徑的聯(lián)合用藥皆為霧化吸入用藥,以兩聯(lián)霧化藥的應(yīng)用為最多,有40 例次,占88.89%,其中ICS+乙酰半胱氨酸的聯(lián)用方案最常用；三聯(lián)霧化藥應(yīng)用5 例次,占11.11%。見表3。

表3 同一給藥途徑的聯(lián)合用藥情況(例次,%)

2.7.2不同給藥途徑藥物聯(lián)用情況 應(yīng)用最多是霧化吸入藥物+注射用鹽酸溴己新的聯(lián)用方案,有65 例次(83.33%)；三聯(lián)及四聯(lián)以上的用藥方案較少,僅6 例次,占7.69%。見表4。

表4 不同給藥途徑藥物聯(lián)用情況(n,%)

2.8藥物不良反應(yīng)情況 在應(yīng)用氣道管理藥物的132 例病歷中,暫未發(fā)現(xiàn)氣道管理藥物相關(guān)不良反應(yīng)的記錄。其中,患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、皮疹等癥狀,未能確定是否與所用氣道管理藥物有相關(guān)性。

3 討論

3.1基本情況分析 本次調(diào)查的普外科病歷主要以消化道、膽道和闌尾等腹部手術(shù)為主,本類手術(shù)采用全身麻醉插管,且術(shù)后多出現(xiàn)呼吸道癥狀。根據(jù)資料顯示［6,7］,術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoerative pulmonary complications,PPCs)在普通外科人群中發(fā)生度在2.0%～6.5%,在上腹部和胸部手術(shù)中約為20%～70%,是腹部外科手術(shù)中導(dǎo)致預(yù)后不佳的一個重要因素。咽候部不適是全身麻醉氣管插管術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率可高達(dá)50%；其發(fā)生可能和氣囊壓力過大、麻醉引起的嗆咳、操作不當(dāng)及插管尺寸不合理等因素導(dǎo)致的聲門區(qū)受壓水腫、氣道黏膜受損相關(guān)。故本院普外科圍手術(shù)期應(yīng)用氣道管理藥物是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥,減輕咽喉并發(fā)癥,改善氣道高反應(yīng)性是一種重要手段。

3.2用藥適應(yīng)證評價分析 根據(jù)指南［1-5］,圍手術(shù)期氣道危險因素包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后危險因素3 部分。術(shù)前危險因素：①年齡≥75 歲；②有長期吸煙史；③有過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)個人史及家族史者；④肺功能。術(shù)中危險因素：①麻醉操作；②體液平衡；③手術(shù)因素。術(shù)后危險因素：①麻醉蘇醒時間延遲；②疼痛；③合并下氣道疾病控制不佳；④全身麻醉術(shù)后氣道炎癥反應(yīng)；⑤排痰不充分；⑥未早期下床活動。由此推斷,若患者具有以上一項或幾項危險因素,或是術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛等癥狀,可使用氣道管理藥物進(jìn)行預(yù)防或治療。本次大部分病例氣道管理藥物的使用符合用藥適應(yīng)證,應(yīng)用本品以患者手術(shù)類型以及癥狀作為判斷,但也存在一些問題,比如高危人群識別,術(shù)前應(yīng)用用藥時機以及時限仍有待進(jìn)一步提高或明確。

3.3用藥選擇及用法用量評價分析 目前,霧化吸入制劑包括糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、黏液溶解劑等,根據(jù)患者病情不僅可以兩聯(lián)至四聯(lián)藥物同時霧化,還可滿足機械通氣患者吸入治療的需求,增加了臨床使用的靈活性和簡便性［8］。本次調(diào)查顯示,本院氣道管理藥物的選擇符合指南推薦用藥,但在用法用量上存在給藥劑量與次數(shù)不足的情況,從病例分析得知,主要是吸入用乙酰半胱氨酸溶液用藥劑量過小和注射用鹽酸溴己新給藥次數(shù)過少,可能是考慮藥物聯(lián)合應(yīng)用故減少劑量。但是藥師建議應(yīng)該嚴(yán)格按照指南推薦用藥,醫(yī)師應(yīng)加強學(xué)習(xí)。

3.4聯(lián)合應(yīng)用評價分析 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),普外科圍手術(shù)期氣道管理藥物聯(lián)合應(yīng)用是合理的,但是部分病歷存在聯(lián)合用藥不適宜的情況,如復(fù)方異丙托溴銨吸入溶液與其他藥物、氨溴索與溴己新聯(lián)合應(yīng)用的情況。復(fù)方異丙托溴銨吸入溶液里含有沙丁胺醇和異丙托溴銨,其藥品說明書中指出,不要將本品與其他藥品混在同一霧化器中使用,醫(yī)師往往易忽略了復(fù)方制劑的配伍問題?？赡苁轻t(yī)師對溴己新的藥理作用不熟悉,未發(fā)現(xiàn)氨溴索為溴己新的活性代謝產(chǎn)物,導(dǎo)致兩者聯(lián)合應(yīng)用。故藥師建議醫(yī)師應(yīng)加強熟悉藥物的藥理作用,或可及時咨詢臨床藥師。

本院普外科圍手術(shù)期氣道管理藥物的應(yīng)用大致合理,但在用法用量、聯(lián)合用藥方面仍有需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。因此,建議進(jìn)一步加強對醫(yī)師的宣傳和教育,重視多種霧化藥物聯(lián)用時配伍和單次霧化量的控制,加大處方審核力度,提高藥師的審方能力,促進(jìn)臨床合理用藥。同時,圍手術(shù)期氣道管理是外科術(shù)后加速康復(fù)的重要組成部分,除了藥物應(yīng)用以外,還涉及到康復(fù)、護(hù)理、呼吸內(nèi)科及老年醫(yī)學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域,因此,應(yīng)不斷地加強調(diào)查研究,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步,可獲取更多的臨床研究數(shù)據(jù),使得圍手術(shù)期氣道管理方案在臨床實踐中更加完善。