馬琳琳 董娜 于鑫

目前,隨著我國(guó)入口老齡化的加劇,臨床宮頸癌發(fā)病率逐年上升,且手術(shù)治療成功率越來(lái)越高［1］。全子宮切除是早期根治性治療子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤的主要臨床手術(shù)方法,其可以達(dá)到根治大多數(shù)早期患者的目的,但臨床手術(shù)會(huì)對(duì)患者盆底組織造成損傷,導(dǎo)致患者發(fā)生尿潴留和膀胱刺激等,由于女性生殖系統(tǒng)支配著陰道和子宮的神經(jīng)［2］。全子宮切除會(huì)損傷患者神經(jīng),而引起膀胱功能下降,導(dǎo)致尿潴留及尿路并發(fā)癥等［3］。據(jù)臨床文獻(xiàn)報(bào)道,患者子宮切除后的膀胱功能障礙率高達(dá)54.8%～62.7%［4］。目前臨床對(duì)術(shù)后尿潴留的康復(fù)方法尚不理想。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)全子宮切除術(shù)采取體位和活動(dòng)指導(dǎo),能減少尿潴留的發(fā)生率,減少患者因反復(fù)導(dǎo)尿而失去信心的情況［5］。作者對(duì)全子宮切除患者進(jìn)行體位和活動(dòng)指導(dǎo),為臨床研究提供理論依據(jù),以驗(yàn)證系統(tǒng)療效,觀察分析有效的臨床康復(fù)方案,全文如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年12 月～2020 年12 月在大連市婦幼保健院的進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)的60 例進(jìn)行完全子宮切除術(shù)患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各30 例。對(duì)照組年齡42.40～59.40 歲,平均年齡(53.80±3.80)歲。試驗(yàn)組年齡43.50～59.90 歲,平均年齡(54.90±3.81)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患有子宮肌瘤、宮頸增生、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌、子宮脫垂或功能性出血,符合全子宮切除術(shù)切除指征的患者。其中宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的患者,還要進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),患者知情同意本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者存在膀胱功能障礙等疾??；存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；以及精神障礙、依從性低的患者；營(yíng)養(yǎng)不良和凝血功能不全的患者；不能參與研究的患者。

1.3方法 對(duì)照組按照婦科常規(guī)康復(fù)方法,指導(dǎo)患者飲食,測(cè)量生命體征,提取各種檢查標(biāo)本,加強(qiáng)患者術(shù)后引流管和導(dǎo)尿管看護(hù),包括術(shù)后更換反流引流袋,患者導(dǎo)尿期間加強(qiáng)會(huì)陰清潔,每天清洗外陰,并指導(dǎo)患者多喝水,避免感染尿路感染。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加強(qiáng)體位和活動(dòng)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者收縮會(huì)陰肛門括約肌,引導(dǎo)患者自覺想象肛門收縮方式,幾秒鐘后借助大腦控制肌肉慢慢放松,收縮,反復(fù)訓(xùn)練,直到患者可以自由控制會(huì)陰肛門括約肌。引導(dǎo)患者對(duì)腹部進(jìn)行放松訓(xùn)練,收縮腹肌時(shí)給膀胱和盆底加壓,增強(qiáng)患者膀胱壓力,從而促進(jìn)尿液的排出,根據(jù)患者身體狀況逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度,經(jīng)常與患者溝通,督促患者堅(jiān)持訓(xùn)練。引導(dǎo)患者進(jìn)行排尿運(yùn)動(dòng),即每次排尿分多次完成,經(jīng)過(guò)間歇排尿訓(xùn)練膀胱內(nèi)外括約肌、逼尿肌的協(xié)調(diào)能力。指導(dǎo)患者加強(qiáng)腹肌訓(xùn)練,患者在坐姿上微微抬起,幫助患者進(jìn)行腹部放松訓(xùn)練,并注意在收縮過(guò)程中注意力在盆底?；颊哐雠P,臀部肌肉收縮,肛門抬高,尿道、陰道、肛門收縮,收縮3 s 后慢慢放松,20 s 后重復(fù)上述動(dòng)作,進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)5 次/d。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療后膀胱功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床滿意情況、盆底肌力分級(jí)。具體方法為兩組患者均于術(shù)后恢復(fù)后拔除導(dǎo)尿管,自行排尿?；颊吲拍蚝蟛捎脽o(wú)菌技術(shù)測(cè)定殘余尿量及患者膀胱功能。膀胱功能比較兩組患者膀胱充盈感、自主和完全排尿感。膀胱功能分為三級(jí)：一級(jí)為患者拔除導(dǎo)尿管后可自行排尿,殘余尿量<30 ml；二級(jí)為患者拔除導(dǎo)尿管后的殘余尿量在31～80 ml。三級(jí)為患者拔管后殘余尿量81～100 ml。臨床并發(fā)癥：①尿潴留測(cè)定：患者術(shù)后7 d 有尿意時(shí),觀察兩組患者排尿情況,排尿后用B 超估算殘余尿量,如殘余尿量>100 ml,或患者無(wú)法自行排尿?yàn)槟蜾罅?臨床應(yīng)留置尿管。②尿路感染：患者拔除尿管前取尿樣進(jìn)行培養(yǎng),陽(yáng)性結(jié)果診斷為患者尿路感染。③排尿困難：患者感到排尿費(fèi)力,尿流小,尿量少,尿流中斷或出現(xiàn)滴落。盆底肌力采用牛津髖關(guān)節(jié)量表(0HS)評(píng)定,分為1～4 級(jí),一級(jí)為手指感覺不到患者陰道肌收縮。二級(jí)為感覺患者陰道肌不完全收縮,持續(xù)1 秒,重復(fù)2 次。三級(jí)為患者感覺陰道肌出現(xiàn)持續(xù)2 s,重復(fù)2 次以上完全收縮。四級(jí)為感覺患者陰道肌完全收縮,持續(xù)3 s 以上、重復(fù)3 次以上,患者盆底肌大于二級(jí)正常。比較康復(fù)滿意度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后膀胱功能恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組治療后膀胱功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后膀胱功能恢復(fù)情況比較 ［n(%)］

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的36.36%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3兩組臨床滿意情況比較 試驗(yàn)組臨床總滿意率為96.67%,高于對(duì)照組的73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床滿意情況比較 ［n(%)］

2.4兩組盆底肌力分級(jí)比較 試驗(yàn)組盆底肌力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組盆底肌力分級(jí)比較［n(%)］

3 討論

膀胱及復(fù)雜的神經(jīng)反射相互作用形成排尿過(guò)程,膀胱周圍結(jié)構(gòu)的任何改變,以及患者神經(jīng)反射弧損傷,都會(huì)引起患者排尿困難［6］。子宮切除術(shù)是治療部分嚴(yán)重婦科疾病的一個(gè)有效方法,但術(shù)后容易造成如尿潴留和排尿困難等膀胱功能障礙,增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低了患者的生活質(zhì)量［7］。全子宮切除術(shù)后患者膀胱及輸尿管下段神經(jīng)被部分切除,同時(shí)部分患者切除了尿道內(nèi)副交感和交感神經(jīng),或膀胱旁組織和部分盆腔淋巴結(jié),其導(dǎo)致患者膀胱內(nèi)外神經(jīng)纖維受損,膀胱功能紊亂［8］?；颊咦訉m以及其組織和部分陰道切除后,膀胱失去支撐導(dǎo)致患者排尿無(wú)力,同時(shí)手術(shù)使膀胱附著的陰道壁大面積分離,引起神經(jīng)血管大范圍損傷,導(dǎo)致患者出現(xiàn)膀胱收縮功能障礙,患者排尿姿勢(shì)改變,引起其心理不適、同時(shí)由于患者害怕手術(shù)傷口裂開以及疼痛等因素,使用鎮(zhèn)靜藥降低膀胱組織肌張力,引起尿潴留,尿管引起的尿道水腫可能導(dǎo)致患者膀胱充盈減弱,導(dǎo)致尿潴留［9］。故應(yīng)該在術(shù)后加強(qiáng)活動(dòng)指導(dǎo),其是預(yù)防膀胱功能障礙的有效途徑。作者對(duì)全子宮切除患者進(jìn)行體位和活動(dòng)指導(dǎo),結(jié)果提示體位和活動(dòng)指導(dǎo)有效降低子宮切除術(shù)后患者膀胱功能障礙,增強(qiáng)患者膀胱容量,提高膀胱肌力,能有效增強(qiáng)盆底外肌的收縮力,有效補(bǔ)償由于手術(shù)引起盆底肌肉無(wú)力,促進(jìn)術(shù)后排尿,減少尿潴留和壓力性尿失禁。體位和活動(dòng)指導(dǎo)中尿道的收縮能刺激膀胱肌,增強(qiáng)膀胱壓力和持續(xù)時(shí)間,促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù),同時(shí)鍛煉盆底肌,有助排便［10］。指導(dǎo)對(duì)膀胱功能影響較小,不受臨床條件的限制,在鍛煉過(guò)程中要加強(qiáng)臨床監(jiān)督,糾正患者運(yùn)動(dòng)方法,根據(jù)患者個(gè)體適應(yīng)性,采用不同持續(xù)時(shí)間活動(dòng)指導(dǎo),有針對(duì)性的增強(qiáng)盆底肌的收縮,改善患者盆腔組織的血液循環(huán),促進(jìn)膀胱表面創(chuàng)傷的愈合,提高依從性,縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間,降低尿路感染的發(fā)生率。

綜上所述,對(duì)進(jìn)行完全子宮切除術(shù)患者,體位和活動(dòng)指導(dǎo)的臨床效果顯著,值得臨床推廣。