樊 銳，趙 鋼，石 斌，沈 健，戴曉勇，任圣潔

1.同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院急診科，上海 200090；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院急診科， 上海 200233；3.同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院檢驗科，上海 200090

膿毒癥是一種由感染或非感染病因引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，可造成多組織器官損傷乃至衰竭，是引發(fā)急診患者死亡的重要原因，有數(shù)據(jù)顯示急性膿毒癥的病死率可高達30%～50%[1]。急性膿毒癥患者的病情進展迅速，通常需要入住重癥監(jiān)護病房(ICU)，而膿毒癥成功治療的關(guān)鍵在于是否能盡早進行診斷及快速選擇有效的治療方案。生物標(biāo)志物有助于臨床制訂治療策略和評估預(yù)后，因此探尋有效的生物標(biāo)志物，提高患者診斷準確性，對急性膿毒癥患者的臨床治療至關(guān)重要[2]。本研究通過分析急性膿毒癥患者血液可溶性CD14亞型(sCD14-st)和可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(suPAR)水平變化，分析其對膿毒癥患者早期診斷和預(yù)后評估的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院急診科收治的臨床診斷為急性膿毒癥的患者160例。排除妊娠、合并慢性重要臟器功能不全及入院后24 h內(nèi)死亡的患者。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果將160例患者分為血流感染組(124例)和非血流感染組(36例)。其中，血流感染組男74例，女50例；年齡27～72歲，平均(54.8±13.4)歲；非血流感染組男19例，女17例；年齡23～77歲，平均(55.6±15.1)歲。血流感染組和非血流感染組患者年齡、性別構(gòu)成等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以28 d為觀察期，根據(jù)患者預(yù)后情況將血流感染組分成生存組(75例)和死亡組(49例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(編號：LL-2018-DZX-CX-017)，患者及其家屬均自愿參與本研究，且簽署知情同意書。

1.2方法 應(yīng)用抗菌藥物前，采用真空采血管采集所有患者空腹靜脈血4 mL，4 000 r/min離心5～10 min，取上層血清備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清sCD14-st和suPAR水平，采用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)，采用化學(xué)發(fā)光法檢測PCT水平。使用儀器配套試劑盒進行檢測，所有操作嚴格按照使用說明書要求進行。采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ評分)對入院當(dāng)日患者的病情嚴重程度進行評估。記錄所有患者治療28 d的預(yù)后情況。分別比較各組血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平，分析上述指標(biāo)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性，以及對膿毒癥血流感染的早期診斷作用。

2 結(jié) 果

2.1非血流感染組與血流感染組患者各項指標(biāo)比較 血流感染組患者血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平及APACHE Ⅱ評分均顯著高于非血流感染組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 血流感染患者與非血流感染患者各項指標(biāo)比較

2.2血流感染患者生存組與死亡組各項指標(biāo)比較 血流感染患者中，死亡組患者血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平及APACHE Ⅱ評分均顯著高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 血流感染患者生存組與死亡組各項指標(biāo)比較

2.3血清 sCD14-st、suPAR、CRP、PCT與APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，sCD14-st、suPAR、PCT 與 APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)(r=0.619、0.585、0.773，P=0.019、0.026、0.003)，CRP與APACHE Ⅱ評分無明顯相關(guān)性(r=0.216，P=0.308)。

2.4血清sCD14-st、suPAR、CRP及PCT對膿毒癥血流感染早期診斷的作用 血清sCD14-st、suPAR、PCT水平對膿毒癥血流感染早期診斷具有較好的預(yù)測價值(P<0.05)，而CRP無明顯預(yù)測價值(P>0.05)。血清suPAR和sCD14-st的ROC曲線下面積(AUC)大于PCT，提示其診斷價值優(yōu)于PCT。見表3。

表3 各項指標(biāo)的 ROC 曲線分析結(jié)果比較

3 討 論

膿毒癥可引起嚴重的SIRS，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。但研究顯示，并非所有的SIRS都是由膿毒癥導(dǎo)致的，而臨床普遍認為血培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果是診斷膿毒癥的金標(biāo)準，但由于受抗菌藥物的應(yīng)用、采血時間和部位及采血量等因素影響，血培養(yǎng)假陰性率高，且血培養(yǎng)耗時長容易延誤病情，影響治療方案的制訂[3-4]。

血液學(xué)生物標(biāo)志物的檢測是臨床診斷各類疾病的重要手段，目前應(yīng)用于感染性疾病診斷的生物標(biāo)志物較多，但都存在局限性，仍然需要探索更為理想的標(biāo)志物。對于急性感染，血清CRP和PCT是經(jīng)典的生物標(biāo)志物，在膿毒癥的診斷中應(yīng)用廣泛。其中，血清CRP水平在臨床上一直被作為判斷膿毒癥嚴重程度和抗菌藥物療效的一項重要指標(biāo)[5]，且CRP檢測快速、價格低廉。但近年來越來越多的研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷等非感染性刺激也可引起血清CRP水平升高，使其特異性較差[6]。PCT是由肝臟、腎臟及肌肉組織等的實質(zhì)細胞和間質(zhì)細胞分泌的，機體在細菌毒素的刺激下，可在2～4 h內(nèi)檢測到血清PCT水平明顯升高，PCT是判斷細菌感染的一項特征性生物標(biāo)志物，其對細菌性感染的鑒別價值優(yōu)于CRP[7]。但也有研究指出，一些非細菌感染的損傷(如創(chuàng)傷、大型手術(shù)、胰腺炎、腎損傷)也會導(dǎo)致血液中PCT水平明顯升高，而且LICHTENSTERN 等[8]研究指出，PCT對膿毒癥患者預(yù)后的評估作用有限，HEYLAND 等[9]研究數(shù)據(jù)顯示，PCT指導(dǎo)膿毒癥患者的臨床治療患者病死率降低不明顯。因此，探尋更具時效性和準確性的生物標(biāo)志物是臨床醫(yī)生迫切關(guān)注的問題。

近年來，一些研究報道指出檢測血清sCD14-st和suPAR水平變化對膿毒癥的診斷具有重要意義。細菌感染可誘導(dǎo)脂多糖、脂多糖結(jié)合蛋白、sCD-st形成復(fù)合物，這種復(fù)合物位于吞噬細胞的細胞膜。出現(xiàn)炎癥時，這種復(fù)合物以可溶性形式進行裂解，并產(chǎn)生 sCD14-st 亞型。BEHNES等[10]研究指出，在敗血癥患者的發(fā)病早期可檢測到血清sCD14-st水平明顯升高，該研究發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥患者和感染性休克患者在入住ICU后的第1 天、第3天及第8天，sCD14-st水平有明顯變化，提示其對疾病的診斷價值明顯優(yōu)于PCT、IL-6、CRP及白細胞計數(shù)(WBC)；肖婷[11]也指出，sCD14-st在兒童膿毒癥的診斷價值優(yōu)于WBC、CRP、PCT等指標(biāo)，是兒童膿毒癥患兒早期診斷和病情評估的實驗室指標(biāo)之一，且聯(lián)合APACHE-Ⅱ評分，可監(jiān)測膿毒癥患兒的病情。萬紅虹等[12]歸納了近年來相關(guān)的研究報道，指出sCD14-st對膿毒癥的早期診斷和預(yù)后判斷具有較好的應(yīng)用價值。趙元明等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清sCD14-st水平與血培養(yǎng)結(jié)果高度相關(guān)，在診斷膿毒癥的準確性方面優(yōu)于PCT和CRP，可作為診斷膿毒癥的早期指標(biāo)。suPAR是一種細胞表面信號受體，參與細胞免疫的黏附、遷移、血管生成、纖維蛋白溶解以及細胞增殖的過程，其血清水平能反映免疫系統(tǒng)的激活，在出現(xiàn)炎癥刺激時，suPAR通過蛋白酶的作用從細胞表面脫落，形成suPAR，從而血清水平升高。曾勉等[14]研究指出，膿毒癥患者血清suPAR水平明顯升高，與病情嚴重程度相關(guān)，suPAR聯(lián)合PCT檢測可提高膿毒癥的診斷效能。閔安[15]的研究也發(fā)現(xiàn)，血清suPAR水平對患者術(shù)后膿毒癥的發(fā)生有一定的早期預(yù)測價值，對膿毒癥的嚴重程度也有一定的評估作用。但suPAR在膿毒癥中的應(yīng)用研究報道不多，需要進一步研究。

由于血流感染是引起急性重癥膿毒癥的重要原因，因此快速鑒別是否發(fā)生了血流感染并為急診膿毒癥患者制訂準確的治療方案至關(guān)重要。本研究在國內(nèi)外研究報道的基礎(chǔ)上，將急診收治的膿毒癥患者根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為血流感染組與非血流感染組，根據(jù)患者的預(yù)后情況將血流感染患者分為生存組與死亡組，比較了不同分組情況血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平變化情況，結(jié)果顯示血流感染組患者的血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平均顯著高于非血流感染患者，血流感染死亡組的血清sCD14-st、suPAR、CRP、PCT水平顯著高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步分析上述指標(biāo)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性結(jié)果顯示，sCD14-st、suPAR、PCT 與 APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)，而CRP與 APACHE Ⅱ 評分無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)血清sCD14-st、suPAR和PCT水平對膿毒癥血流感染早期診斷具有較好的預(yù)測價值，而CRP無明顯預(yù)測價值，血清suPAR和sCD14-st的ROC曲線AUC大于PCT，提示其診斷價值優(yōu)于PCT。

綜上所述，檢測血清sCD14-st和suPAR水平有助于鑒別膿毒癥患者是否發(fā)生血流感染，對膿毒癥患者的病情嚴重和血流感染患者的預(yù)后判斷具有較好的評估作用，值得推廣使用。但仍需要大樣本量的前瞻性研究來證實這些指標(biāo)的在膿毒癥患者中的應(yīng)用價值。