劉文靜，崔京濤，閆文娟，解宏杰，倪安平，徐英春△

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100730；2.北京市侵襲性真菌病機(jī)制研究與精準(zhǔn)診斷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

肺炎支原體是一種常見的社區(qū)獲得性呼吸道病原體，可引起咽炎、氣管支氣管炎和肺炎，尤其是兒童和青年人[1-2]。國(guó)際準(zhǔn)則推薦大環(huán)內(nèi)酯類藥物作為成人和兒童支原體感染治療的一線藥物。近十年來，全世界大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體(MRMP)感染的發(fā)病率逐漸上升，雖然在美國(guó)(13%)和歐洲(1.6%～30.0%)MRMP感染的發(fā)病率相對(duì)較低[3]，但在中國(guó)、日本和韓國(guó)，MRMP感染的發(fā)病率已上升到90%[4-6]。由于存在不良反應(yīng)，二線藥物氟喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物，分別在所有兒童和8歲以下兒童治療中存在禁忌證，因此，對(duì)于兒童肺炎支原體感染患者，抗菌藥物的選擇面臨困難，且療效不確定。本研究回顧性分析了2010年1月至2019年12月北京協(xié)和醫(yī)院肺炎支原體感染患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，以及住院患者抗菌藥物的使用情況和臨床轉(zhuǎn)歸，旨在為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 12 985例疑似肺炎支原體感染患者[具有肺炎支原體感染的癥狀和體征，如發(fā)熱、咳嗽(特別是干咳)、喉嚨痛、哮喘、窒息，以及胸部影像學(xué)改變]的血清肺炎支原體檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室和臨床資料。

1.2試劑與儀器 Serodia-MycoⅡ顆粒凝集(MAG)試劑盒購(gòu)自日本Fujirebio公司，U型微孔反應(yīng)板購(gòu)自北京欣隆福有限公司。

1.3方法

1.3.1肺炎支原體抗體檢測(cè) 包被肺炎支原體膜抗原的明膠顆粒在抗體存在條件下發(fā)生凝集反應(yīng)。采用MAG試劑盒檢測(cè)血清肺炎支原體總抗體。按照試劑說明書進(jìn)行操作。結(jié)果判定：肺炎支原體抗體滴度≥1∶160或急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體滴度4倍及以上升高為陽(yáng)性，提示肺炎支原體近期感染[7-8]。

1.3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較不同性別、季節(jié)、年齡段和來源科室等患者的肺炎支原體抗體陽(yáng)性率是否存在差別，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3.3臨床治療用藥及轉(zhuǎn)歸 對(duì)具有完整病歷的兒科住院的肺炎支原體感染患者臨床資料進(jìn)行分析，觀察不同藥物治療的效果及轉(zhuǎn)歸。治愈：體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，胸片顯示感染癥狀消失或減輕；好轉(zhuǎn)：體溫下降，臨床癥狀減輕；反應(yīng)差：體溫和臨床癥狀無改善。

2 結(jié) 果

2.1肺炎支原體抗體陽(yáng)性率的性別差異 2010—2019年疑似肺炎支原體感染患者送檢標(biāo)本數(shù)量呈上升趨勢(shì)，陽(yáng)性率相對(duì)平穩(wěn)(14.0%～20.0%)，10年間總陽(yáng)性率為15.0%(1 950/12 985)。女性患者肺炎支原體抗體陽(yáng)性率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=70.089，P<0.05)。見表1。

表1 2010-2019年肺炎支原體抗體陽(yáng)性率的性別差異[n(%)]

2.2肺炎支原體抗體陽(yáng)性率季節(jié)性分布 2010—2019年春、夏、秋、冬四個(gè)季節(jié)肺炎支原體抗體陽(yáng)性率分別為13.6%(438/3 228)、13.8%(457/3 321)、17.8%(561/3 160)和15.4%(494/3 216)。秋季肺炎支原體抗體陽(yáng)性率高，4個(gè)季節(jié)間肺炎支原體抗體陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.350，P<0.05)。肺炎支原體抗體陽(yáng)性率隨月份的分布情況見圖1。肺炎支原體抗體陽(yáng)性率居前3位的月份分別為10月(19.1%)、12月(18.0%)和11月(17.5%)。

圖1 肺炎支原體抗體陽(yáng)性率隨月份的分布情況

2.3肺炎支原體抗體陽(yáng)性率的年齡差異 不同年齡段男女患者肺炎支原體抗體陽(yáng)性率見表2。>5～10歲的患者肺炎支原體抗體陽(yáng)性率最高[45.5%(356/783)]，其次是>10～20歲患者[27.9%(456/1 633)]和>2～5歲患者[24.2%(122/503)]，>5～10歲、>10～20歲和>20～30歲3個(gè)年齡段女性肺炎支原體抗體陽(yáng)性率高于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 不同年齡段男女患者肺炎支原體抗體陽(yáng)性率比較[n(%)]

2.4不同標(biāo)本來源科室的肺炎支原體抗體陽(yáng)性率比較 肺炎支原體抗體陽(yáng)性率前10位的標(biāo)本來源科室見表3。兒科門診及兒科病房為肺炎支原體抗體陽(yáng)性率最高的標(biāo)本來源，分別為36.6%(364/995)和26.3%(291/1 108)。

表3 不同標(biāo)本來源科室的肺炎支原體抗體陽(yáng)性率比較

2.5不同疾病肺炎支原體抗體陽(yáng)性率比較 肺炎支原體抗體陽(yáng)性率最高的是社區(qū)獲得性肺炎(CAP)，其次是呼吸道感染(包括上呼吸道和下呼吸道感染)。6 003例其他疾病患者大多患基礎(chǔ)性疾病(腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺疾病)或有咳嗽、哮喘、窒息、肺部影像學(xué)改變等癥狀，肺炎支原體抗體陽(yáng)性率為12.8%。

表4 臨床診斷與肺炎支原體抗體陽(yáng)性率比較

2.6兒科肺炎支原體抗體陽(yáng)性患者治療用藥及轉(zhuǎn)歸 1 108例兒科住院患者中，291例肺炎支原體抗體陽(yáng)性，254例具有完整病歷，其中176例(69.3%)接受了大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，12例(4.7%)接受了頭孢菌素治療，7例(2.8%)接受了皮質(zhì)類固醇治療，59例(23.2%)未接受抗菌藥物治療，只是對(duì)癥治療。抗菌藥物平均治療持續(xù)時(shí)間3～21 d。大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療患者治愈8例(4.5%)，好轉(zhuǎn)158例(89.8%)，反應(yīng)差10例(5.7%)，其他3種藥物治療患者的預(yù)后均有所改善。

3 討 論

血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果是肺炎支原體感染診斷的主要依據(jù)，商品化的MAG試劑盒可用于檢測(cè)肺炎支原體的全部抗體，包括IgM、IgG和IgA[9]，適用于所有年齡組肺炎支原體原發(fā)性和復(fù)發(fā)性感染的診斷。IgM是兒童檢測(cè)的主要抗體，成人感染一般直接導(dǎo)致IgG抗體產(chǎn)生，IgA抗體可作為所有年齡組近期感染的指標(biāo)，產(chǎn)生時(shí)間早，迅速上升至峰值水平，并且比IgM或IgG水平更早降低[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，女性患者肺炎支原體抗體陽(yáng)性率高于男性，在>5～10歲、>10～20歲和>20～30歲人群中存在顯著性別差異。這與文獻(xiàn)[11-12]相關(guān)研究結(jié)果相似。肺炎支原體的主要傳播途徑是飛沫傳播和直接接觸傳播[13-14]。肺炎支原體感染可以在世界范圍內(nèi)任何季節(jié)發(fā)生，多發(fā)于夏季或初秋[2,15]，但本研究中秋季和初冬比其他季節(jié)更為頻繁，可能與季節(jié)交替，兒童和青少年已返校，密切接觸導(dǎo)致感染率增加有關(guān)。肺炎支原體感染在5歲以下兒童比較少見，且通常不被認(rèn)為是新生兒感染的病原體，學(xué)齡期兒童(5～15歲)最為常見，青春期至成年呈下降趨勢(shì)[2,16]。本研究中，>5～10歲患者的肺炎支原體抗體陽(yáng)性率最高與上述研究相符，但1歲以下患者的肺炎支原體抗體陽(yáng)性率為4.8%，這與丹麥的一項(xiàng)研究結(jié)果相似[17]。據(jù)報(bào)道，因嚴(yán)重或致命的肺炎支原體感染入住ICU的概率有所增加，可達(dá)16.3%[18]，本研究?jī)?nèi)科ICU和外科ICU肺炎支原體感染率分別為5.0%和3.3%，相對(duì)較低。肺炎支原體是引起CAP的主要病原菌之一。近期研究表明，肺炎支原體在成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)感染中占21.1%和22.3%[19-20]。由于區(qū)域和時(shí)間跨度的不同，兒童CAP感染中占9.5%～25.5%[21-22]，本研究CAP患者和兒科患者肺炎支原體抗體陽(yáng)性率分別為25.6%和31.1%，與之相比均較高。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療兒童肺炎支原體感染的首選藥物，但大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎支原體在世界范圍內(nèi)不同地區(qū)迅速出現(xiàn)[23-25]。我國(guó)兒童肺炎支原體患者中大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率為20.0%～86.7%[22]，成人則接近100.0%[19-20]。本研究結(jié)果顯示，大環(huán)內(nèi)酯類藥物依然是臨床治療的首選藥物，5.7%患者反應(yīng)差，可能為大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株感染。肺炎支原體耐藥和敏感菌株的治療結(jié)局存在差異，韓國(guó)一項(xiàng)研究表明，肺炎支原體耐藥患者使用二線抗菌藥物治療并沒有比長(zhǎng)時(shí)間使用大環(huán)內(nèi)酯藥物治療效果好[26]。肺炎支原體感染具有一定的自限性，本研究中23.2%兒科患者對(duì)癥治療有效。

總之，肺炎支原體感染在年齡、季節(jié)、患者科室和疾病的分布等方面具有一定的特性，由于培養(yǎng)和耐藥監(jiān)測(cè)的復(fù)雜性，而血清學(xué)診斷快速有效，并且我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率高，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥較為普遍，肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室和臨床大數(shù)據(jù)的回顧性研究具有重要意義。