曹春輝 張瑩

【摘 要】目的：觀察微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合復方倍他米松關節(jié)腔注射治療類風濕關節(jié)炎難治性膝關節(jié)炎的臨床療效及安全性。方法：選取2017年12月至2020年6月在重慶市中醫(yī)院風濕病科住院的類風濕關節(jié)炎患者68例，隨機分為治療組和對照組，每組34例，治療期間均反復出現(xiàn)膝關節(jié)腫痛。2組均聯(lián)合口服甲氨蝶呤加來氟米特，治療組給予微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合復方倍他米松關節(jié)腔注射，對照組給予復方倍他米松關節(jié)腔注射。評估2組患者治療1個月、3個月后的Lysholm膝關節(jié)功能評分（Lysholm評分）、關節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、28個關節(jié)的疾病活動度評分（DAS28評分）、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、D-二聚體（DD）、血小板（PLT）、纖維蛋白原（Fib），并觀察治療期間的不良反應。結(jié)果：治療1個月、3個月后，2組Lysholm評分、VAS評分、DAS28評分、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、DD、PLT、Fib較治療前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療3個月后，治療組Lysholm評分、VAS評分、DAS28評分、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合復方倍他米松膝關節(jié)腔注射是類風濕關節(jié)炎難治性膝關節(jié)炎的一種有效、安全的治療方法。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎;膝關節(jié)炎;微創(chuàng)針刀鏡;復方倍他米松;臨床療效

Clinical Observation of Minimally Invasive Acupotomy Combined with Intra-articular Injection of Compound Betamethasone in the Treatment of 34 Cases of Refractory Rheumatoid Arthritis

CAO Chun-hui，ZHANG Ying

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy and safety of minimally invasive acupotomy combined with compound betamethasone intra-articular injection in the treatment of refractory rheumatoid arthritis.Methods：Sixty-eight patients with rheumatoid arthritis were selected，treated in the Department of Rheumatology，Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital from December 2017 to June 2020.During the treatment，they all had knee joint swelling and pain repeatedly.They were divided into a treatment group and a control group，34 cases in each group.Both groups were given methotrexate and leflunomide.In addition，the treatment group was given minimally invasive acupotomy combined with compound betamethasone intra-articular injection，while the control group was given compound betamethasone intra-articular injection only.Lysholm knee function score（Lysholm score），visual analogue scale（VAS）of joint pain，DAS28 score，joint tenderness，joint swelling，erythrocyte sedimentation rate（ESR），C-reactive protein（CRP），D-Dimer（DD），platelet（PLT），fibrino-

gen（Fib）were evaluated respectively after one and three months of treatment.The adverse reactions

during the treatment were observed.Results：

One and three months after treatment，Lysh-

olm score，VAS，DAS28 score，number of joint

tenderness，number of joint swelling，ESR，

CRP，DD，PLT and Fib of the two groups were significantly improved compared with those before treatment

（P < 0.05）.After three months of treatment，Lysholm score，VAS，DAS28 score，number of joint tenderness，

number of joint swelling，ESR and CRP in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Minimally invasive acupotomy combined with compound betamethasone intra-articular injection is an effective and safe way of treating refractory rheumatoid arthritis.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;knee arthritis;minimally invasive acupotomy;compound betamethasone;

clinical efficacy

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關節(jié)滑膜炎為特征的全身性自身免疫性疾病[1]。常規(guī)治療藥物為非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥（DMARDs）、小劑量激素，以及腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑等，部分患者雖堅持長期規(guī)范治療，但仍遺留部分關節(jié)滑膜炎遷延不愈，持續(xù)的炎癥致關節(jié)軟骨及骨的破壞，最終出現(xiàn)關節(jié)功能喪失。為更好地控制炎癥而單純加大用藥劑量，不僅增加了不良反應，而且加重了患者的經(jīng)濟負擔，所以，關節(jié)腔局部治療具有顯著優(yōu)勢。膝關節(jié)作為RA最易累及的承重關節(jié)，也是人體滑膜組織最多的關節(jié)，如果膝關節(jié)滑膜炎未能得到有效控制，患者往往出現(xiàn)進行性不可逆骨關節(jié)破壞或畸形[2]。針對常規(guī)治療效果不佳的膝關節(jié)炎患者，本課題組應用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合復方倍他米松關節(jié)腔注射治療RA難治性膝關節(jié)炎，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年6月在重慶市中醫(yī)院風濕病科就診的RA患者68例，按照簡單隨機、對照、非盲的研究方法分為治療組和對照組，每組34例。治療組男4例，女30例;年齡48～64歲，平均（57.25±9.86）歲;病程1.0～8.0年，平均（3.61±2.01）年;28個關節(jié)的疾病活動度評分（DAS28評分）（4.05±0.47）分。

對照組男2例，女32例;年齡50～66歲，平均（58.33±7.94）歲;病程1.2～7.6年，平均（3.56±2.14）年;DAS28評分（3.98±0.52）分。2組患者在性別、年齡、病程及疾病活動度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號2017-ky-15）。

1.2 診斷標準 按照1987年美國風濕病學會（ACR）修定的RA診斷標準或者2010年ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA分類

標準[3]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②膝關節(jié)腫脹、壓痛;③已接受療程≥8周常規(guī)劑量的DMARDs治療;④若正在服用NSAIDs，其劑量穩(wěn)定時間≥4周;⑤若正在服用糖皮質(zhì)激素，其劑量穩(wěn)定在≤10 mg·d-1（相當于潑尼松的劑量），持續(xù)時間≥4周;⑥觀察期間上述藥物按原劑量繼續(xù)使用;⑦各臟器無嚴重器質(zhì)性病變;⑧所有患者均知曉本研究的有關診治風險和注意事項，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①患者8周內(nèi)接受過目標膝關節(jié)腔注射激素、TNF拮抗劑、關節(jié)置換或滑膜切除術(shù)者;②根據(jù)DAS28評分，病情為活動期者;

③妊娠及服用避孕藥物婦女。

2 方 法

2.1 治療方法 2組均給予常規(guī)治療：來氟米特片（蘇州長征-欣凱制藥有限公司，生產(chǎn)批號200202，規(guī)格10 mg），每次10 mg，每日1次，口服;甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號036191003，規(guī)格2.5 mg），每次7.5 mg，每周1次，口服;若關節(jié)壓痛度積分或者關節(jié)腫脹度積分達6分則加用洛索洛芬鈉（第一三共制藥有限公司，生產(chǎn)批號CX001LA，規(guī)格60 mg），每次

60 mg，每日3次，口服。

對照組在常規(guī)治療基礎上給予1次關節(jié)腔注射復方倍他米松注射液（杭州默沙東制藥有限公司，生產(chǎn)批號0001088396，規(guī)格1 mL）1 mL。

治療組在對照組治療基礎上給予微創(chuàng)針刀鏡治療1次。微創(chuàng)針刀鏡采用廣州市億福迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的微創(chuàng)可視關節(jié)內(nèi)及局部治療系統(tǒng)（型號ZJ2008-1），術(shù)前進行局部皮膚清洗，并嚴格按照手術(shù)要求備皮;取1個入路切口（外膝眼為主），予局部浸潤麻醉，手術(shù)刀切開皮膚，平口刀切入關節(jié)囊，剝離疏通關節(jié)通道，微創(chuàng)針刀鏡鞘擴張通道，鞘芯插入鞘套，調(diào)節(jié)觀察位，取出鞘芯，放入內(nèi)窺鏡;鏡下進行關節(jié)腔沖洗、滑膜鈍性剝離，清除關節(jié)滑液、滑膜及軟骨表面的致炎因子、纖維素、纖維連接蛋白、沉積的免疫復合物等，消除關節(jié)局部炎癥，減少關節(jié)局部免疫應答反應，最終控制疾病進展。

2.2 觀察指標 觀察并記錄患者治療前、治療1個月及治療3個月后Lysholm膝關節(jié)功能評分（Lysholm評分）、關節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、DAS28評分、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、

D-二聚體（DD）、血小板（PLT）、纖維蛋白原（Fib）。Lysholm評分：包括跛行、支持、關節(jié)交鎖、不穩(wěn)定感、疼痛、腫脹、上下樓梯、關節(jié)屈曲度等8個方面?？偡?00分，評分越高，功能狀態(tài)越好。VAS評分：以0～10表示疼痛程度，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，評分越高，患者的疼痛程度越重。

2.3 安全性評估 所有患者治療前后均行血常規(guī)、肝功能、腎功能檢查，并記錄有無胃腸道反應、皮疹等不適癥狀。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者治療前后Lysholm評分、VAS評分、DAS28評分比較 治療1個月和治療3個月后，

2組患者Lysholm評分、VAS評分、DAS28評分較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義

（P < 0.05）;治療3個月后，治療組膝關節(jié)

Lysholm評分、VAS評分及DAS28評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后臨床癥狀及實驗室指標比較 治療1個月和治療3個月后，2組關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、DD、PLT、Fib較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

治療1個月后，2組各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;治療3個月后，治療組關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 不良反應 2組各有2例出現(xiàn)不良反應，表現(xiàn)為一過性血糖及血壓升高，均給予對癥處理。本研究完成治療及隨訪的所有患者中，無一例出現(xiàn)注射局部疼痛加重。

4 討 論

RA是一種以關節(jié)滑膜炎和血管翳形成為主要病理特征的自身免疫性疾病，滑膜新生血管生成及血管翳的形成在RA的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用[4-5]。若不進行及時有效的治療，可逐漸出現(xiàn)關節(jié)軟骨及骨的破壞，最終導致關節(jié)畸形與強直，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及工作能力[6]。因此，抑制新生血管的生成，減輕細胞炎性因子對滑膜細胞的刺激，從而抑制滑膜細胞增殖和血管翳的形成，在阻止RA病程進展上尤為重要[7-8]。對于頑固性的難治性關節(jié)炎，關節(jié)腔局部治療具有顯著優(yōu)勢。 關節(jié)腔內(nèi)治療方法簡單，局部用藥方法更好，直接針對病灶，既達到局部高濃度藥物，又減少全身不良反應，可能更符合廣大RA患者的需要。

復方倍他米松是常用的關節(jié)內(nèi)注射類固醇，由二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉組成，起效迅速，抗炎作用持久。有學者研究發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)內(nèi)注射類固醇可有效緩解疼痛，尤其是膝痛嚴重患者受益更明顯[9]。但有研究發(fā)現(xiàn)，單用復方倍他米松緩解膝痛的作用可維持3～4周[10]，且反復注射會加快關節(jié)軟骨丟失，每年關節(jié)腔注射超過3次以上還可能出現(xiàn)晶體性關節(jié)炎。重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（益賽普）膝關節(jié)腔注射，單用能有效控制RA關節(jié)炎癥[11]，聯(lián)合復方倍他米松關節(jié)腔注射治療RA頑固性關節(jié)腔積液能迅速有效控制炎癥反應;但生物制劑價格昂貴，且遠期療效不確切，臨床關節(jié)腔應用生物制劑循證醫(yī)學證據(jù)不足[12]。所以，希望能找到一種關節(jié)局部治療方法使關節(jié)癥狀緩解維持更久。

微創(chuàng)針刀鏡是根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“經(jīng)筋膜原”理論，結(jié)合九針基礎、西醫(yī)學解剖理論和手術(shù)操作方法而成的手術(shù)技術(shù)，是將中醫(yī)學和西醫(yī)學及微創(chuàng)醫(yī)學緊密結(jié)合的治療方法[13]。該技術(shù)相對于傳統(tǒng)關節(jié)鏡手術(shù)具有以下優(yōu)點：麻醉要求較低，采用局部麻醉即可;切口更小，≤3 mm;操作器械更精細，組織損傷小，出血量少;術(shù)后恢復快。研究顯示，微創(chuàng)針刀鏡的特殊結(jié)構(gòu)可起到松解關節(jié)粘連、清除滑膜增厚的效果，可在一定程度上修復關節(jié)面，灌洗關節(jié)腔可實現(xiàn)橫絡、解結(jié)的效果[14]。臨床上單獨運用微創(chuàng)針刀鏡治療RA也取得了較好的療效[15]。

RA患者病情活動與纖溶水平密切相關，活動期RA患者DD、Fib水平比非活動期患者明顯升高，DD、Fib與關節(jié)腫痛、ESR、CRP相關性呈正比，是評估RA病情活動的指標[16-19]。本研究對RA難治性膝關節(jié)炎患者采用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合關節(jié)腔注射復方倍他米松治療發(fā)現(xiàn)，患者Lysholm評分、VAS評分均明顯優(yōu)于治療前，且ESR、CRP、PLT、DD、Fib水平均有所下降（P < 0.05），提示微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合復方倍他米松關節(jié)腔注射治療能夠有效清除關節(jié)腔內(nèi)炎性因子，降低炎癥水平，緩解關節(jié)腫痛，且創(chuàng)傷小，有利于關節(jié)功能恢復。臨床癥狀比較顯示，治療后1個月、3個月患者關節(jié)壓痛數(shù)及關節(jié)腫脹數(shù)均少于治療前（P < 0.05）;DAS28評分有所下降，且與對照組比較，緩解更為明顯。提示配合使用微創(chuàng)針刀鏡治療效果顯著，能夠明顯減輕患者臨床癥狀，療效更佳。如果在常規(guī)治療的基礎上，一組單用微創(chuàng)針刀鏡技術(shù)，另一組

單用關節(jié)腔注射復方倍他米松，最后的治療結(jié)果是否會有更大的意義，使關節(jié)癥狀緩解維持更久，且還能減輕患者對激素使用的顧慮，值得進一步研究。

綜上所述，本研究采用微創(chuàng)針刀鏡技術(shù)作為載體并聯(lián)合關節(jié)腔注射復方倍他米松治療RA難治性膝關節(jié)炎是有效和安全的，可明顯改善患者臨床癥狀和關節(jié)功能，緩解疼痛，臨床療效優(yōu)于單純應用口服藥物治療，值得臨床應用及推廣。

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收稿日期：2021-03-04;修回日期：2021-04-20