盛揚 楊珺 彭濤 魏海棠 陶干 張俊雄

【摘 要】目的：觀察股四頭肌等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射治療類風濕關(guān)節(jié)炎緩解期膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將68例類風濕關(guān)節(jié)炎緩解期膝關(guān)節(jié)炎患者按照數(shù)字雙盲法分為治療組和對照組，每組34例。對照組給予常規(guī)藥物加關(guān)節(jié)腔注射治療，治療組給予常規(guī)藥物加股四頭肌等速肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)腔注射治療。觀察2組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分（Lysholm評分）、股四頭肌等速肌力，以及睜閉眼靜態(tài)平衡功能。結(jié)果：治療后，2組VAS評分較治療前均有改善（P < 0.05）;但2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療2周，2組Lysholm評分較治療前均有明顯改善（P < 0.05）;但2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療4周，治療組Lysholm評分較治療前有改善（P < 0.05）;2組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，治療組股四頭肌肌力較治療前有改善（P < 0.01）;2組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。治療后，2組睜閉眼靜態(tài)平衡能力較治療前均有改善

（P < 0.05）;2組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：股四頭肌等速肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療類風濕關(guān)節(jié)炎緩解期膝關(guān)節(jié)炎患者具有協(xié)同療效，股四頭肌肌力訓(xùn)練不會加重關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)負擔，反而能進一步提高患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能，從而恢復(fù)患者日常生活活動能力，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 類風濕關(guān)節(jié)炎;膝關(guān)節(jié)炎;等速肌力訓(xùn)練;關(guān)節(jié)腔注射;緩解期;臨床療效

Clinical Observation of Isokinetic Muscle Strength Training of Quadriceps Femoris Combined with Intra-articular Injection in the Treatment of 34 Cases of Knee Arthritis in Remission Stage of Rheumatoid Arthritis

SHENG Yang，YANG Jun，PENG Tao，WEI Hai-tang，TAO Gan，ZHANG Jun-xiong

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of isokinetic muscle strength training of quadriceps femoris combined with intra-articular injection in the treatment of rheumatoid arthritis in remission stage of knee arthritis.Methods：Sixty-eight patients with rheumatoid arthritis in remission stage were divided into a treatment group and a control group according to digital double-blind method，34 cases in each group.The control group was given conventional drugs and intra-articular injection，while the treatment group was given conventional drugs and quadriceps isokinetic muscle strength training and intra-articular injection.The visual analogue scale（VAS）score of knee pain，Lysholm score of knee function，isokinetic muscle strength of quadriceps femoris and static balance function with eyes closed and open were observed before and after treatment.Results：After treatment，VAS scores of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），but there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.After 2 weeks of treatment，Lysholm scores of the two groups were significantly improved（P < 0.05），but there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）;After 4 weeks of treatment，the Lysholm score of the treatment group was improved compared with that before treatment

（P < 0.05），and the difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the quadriceps muscle strength of the treatment group was improved compared with that before treatment（P < 0.01），and the difference between the two groups was statistically significant（P < 0.01）.After treatment，the static balance ability of the two groups were improved compared with that before treatment（P < 0.05），and the difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：Quadriceps isokinetic muscle strength training and intra-articular injection in the treatment of patients with rheumatoid arthritis in the remission stage have a synergistic effect.Quadriceps muscle strength training will not aggravate joint pain and increase joint burden，but can further improve the stability of the knee joint，improve knee joint function，so as to restore patients' activities of daily living，which is worthy of clinical promotion.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;knee arthritis;isokinetic muscle strength training;intra articular injection;remission period;clinical efficacy

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖卟。R床常表現(xiàn)為雙手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎[1]。RA的基本病理改變是滑膜炎，其炎性細胞浸潤導(dǎo)致滑膜、軟骨乃至軟骨下骨組織的破壞，關(guān)節(jié)周圍支持性肌肉萎縮，造成關(guān)節(jié)活動受限及關(guān)節(jié)畸形。RA膝關(guān)節(jié)炎中股四頭肌肌力下降加重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和功能受限，明顯影響患者行走能力及日常生活能力[2]。本研究采用股四頭肌等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合復(fù)方倍他米松、甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔注射治療RA緩解期膝關(guān)節(jié)炎患者，現(xiàn)總結(jié)報道

如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年4月至2019年10月在武漢市漢口醫(yī)院風濕科門診就診的RA緩解期膝關(guān)節(jié)炎患者68例，按照數(shù)字雙盲法隨機分為治療組和對照組，每組34例。治療組男16例，女18例;

年齡30～51歲，平均（40.93±5.39）歲;病程1.2～13年，平均（10.16±3.52）年;28個關(guān)節(jié)的疾病活動度評分（DAS28評分）（2.24±0.38）分。對照組男14例，女20例;年齡28～49歲，平均（41.32±6.43）歲;病程1～12年，平均（9.84±

2.71）年;DAS28評分（2.13±0.34）分。2組患者在性別、年齡、病程、DAS28評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），

具有可比性。

1.2 診斷標準 按照1987年美國風濕病學(xué)會（ACR）修定的RA分類標準或2010年ACR/歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）修定的RA診斷標準[3]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②DAS28評分 < 2.8分[4];③對本研究知情，且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①有嚴重心肝腎等重要臟器和血液內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（中重度糖尿病或甲亢）等病史者;②妊娠或哺乳期婦女;③正處于急慢性感染期間，或存在活動性結(jié)核病史者;④惡性腫瘤患者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予常規(guī)藥物加關(guān)節(jié)腔注射治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予股四頭肌等速肌力訓(xùn)練。2組療程均為4周。

2.1.1 常規(guī)藥物 常規(guī)藥物為甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號036190606，規(guī)格2.5 mg），每次10 mg，每周1次，口服;來氟米特片（蘇州長征新凱制藥有限公司，生產(chǎn)批號190903，規(guī)格10 mg），每次10 mg，每日1次，口服。

2.1.2 腔內(nèi)注射 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲20°，放松股四頭肌，常規(guī)消毒鋪巾，以膝關(guān)節(jié)髕骨上緣或下緣為穿刺點，應(yīng)用5 mL注射器穿刺并將其中的滑膜積液抽吸干凈，并回抽注射器無血液時，復(fù)方倍他米松注射液[5]（杭州默沙東制藥有限公司，生產(chǎn)批號0001068588，規(guī)格1 mg）

1 mg，甲氨蝶呤注射液[6]（廣東嶺南制藥有限公司，生產(chǎn)批號070030403A，規(guī)格10 mg）10 mg關(guān)節(jié)腔注射。

2.1.3 等速肌力訓(xùn)練 采用Isoforce Version 3.0等速訓(xùn)練系統(tǒng)，根據(jù)患者病程，選擇不同的運動速度。具體訓(xùn)練方案如下[7]：等速訓(xùn)練前由康復(fù)治療師評定患者關(guān)節(jié)疼痛程度，若患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分≥3分，則應(yīng)暫停當日等速肌力訓(xùn)練，先對患者的疼痛進行對癥處理;若VAS評分 < 3分，則由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進行等速肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練前先做熱身準備活動5 min。初期（第1周至第2周）選擇中等運動速度（120°·s-1），運動速度快，對關(guān)節(jié)面的壓力小;中期（第3周至第4周）選用慢速（60°·s-1），以增強肌力恢復(fù)。每組訓(xùn)練時間3 min，每次5組，每周訓(xùn)練6 d，共訓(xùn)練4周。

2.2 觀察指標 治療前后采用VAS評分對患者疼痛程度進行評定，0分，無痛;≤3分，有輕微疼痛;4～6分，疼痛影響睡眠，尚能忍受;7～10分，

有強烈疼痛，疼痛難忍。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分（Lysholm評分）評價膝關(guān)節(jié)功能，評價內(nèi)容包括跛行（5分）、支撐（5分）、交鎖（15分）、膝軟（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、爬樓梯（10分）、下蹲（5分）共8項，滿分為

100分，得分越高表示受試者膝關(guān)節(jié)功能越好。股四頭肌等速評定系統(tǒng)對患者雙膝關(guān)節(jié)股四頭肌的峰力矩（PT）、力矩加速能（TAE）進行評定，取平均值。采用BioRescue平衡協(xié)調(diào)能力評定系統(tǒng)檢測受試者睜眼和閉眼兩種狀態(tài)下平衡功能，采用外周表面積、運動軌跡周長進行分析。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者治療前后VAS評分比較 治療后，2組VAS評分較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;但2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后Lysholm評分比較 治療2周，2組Lysholm評分較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;但2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療4周，治療組Lysholm評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

（P < 0.05）;2組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者治療前后股四頭肌肌力、睜眼和閉眼靜態(tài)平衡功能比較 在股四頭肌肌力評定方

面，對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義

（P > 0.05）;治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）;治療后2組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。在睜眼和閉眼靜態(tài)平衡功能方面，2組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;治療后2組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

4 討 論

股四頭肌是膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。股四頭肌能緩解運動對膝關(guān)節(jié)沖擊力，保證膝關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)面的正常應(yīng)力，恢復(fù)力學(xué)平衡，并在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面發(fā)揮重要作用[8-9]。目前，臨床研究表明，股四頭肌肌力訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)影響可從以下幾個方面

進行闡述：①能促進膝關(guān)節(jié)局部靜脈、淋巴回流，提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)止痛物質(zhì)的清除，有助于改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，促進損失部位的修復(fù)[10]。②能改善患者平衡功能及本體感覺，主要通過股四頭肌力量及作用方向影響髕骨軌跡，還能有效改善感覺運動的控制，使收縮啟動時間縮短，從而改善關(guān)節(jié)的本體感覺[11]。③膝關(guān)節(jié)的伸展活動主要靠股四頭肌的收縮來完成。等速肌力訓(xùn)練提高股四頭肌肌力是目前有效的訓(xùn)練方法，它的優(yōu)勢在于肌力的增強與訓(xùn)練角度的相關(guān)性，在進行訓(xùn)練的某一角度上下運動，即一定范圍內(nèi)才能獲得訓(xùn)練效果。研究表明，膝關(guān)節(jié)伸肌在膝屈曲60°·s-1速度下進行訓(xùn)練能夠發(fā)揮最大功能，能通過刺激骨骼肌局部激素的釋放，提高骨骼肌蛋白合成，增加骨骼肌纖維，促進骨骼肌肌纖維募集率顯著提高，將肌肉潛在收縮力予以調(diào)動[12-14]。在等速肌力訓(xùn)練中，運動角速度相對穩(wěn)定，不會產(chǎn)生加速運動，且整個運動過程中等速訓(xùn)練儀所產(chǎn)生的阻力與患者肌力呈正比，同時等速訓(xùn)練儀能根據(jù)患者肌力強弱、疼痛及疲憊等情況提供適合其肌肉本身最大阻力[15-16]，使參與關(guān)節(jié)運動的肌肉達到最佳訓(xùn)練效果，使訓(xùn)練效率最大化[17]。本研究結(jié)果表明，股四頭肌肌力訓(xùn)練能明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能及平衡功能，且治療組明顯優(yōu)于對照組（P > 0.05）。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是治療RA常用的方法之一，它能緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，可供選擇的藥物有激素、自體富含血小板血漿[18]，本研究采用的是復(fù)方倍他米松和甲氨蝶呤注射液。賀涓涓等[19]發(fā)現(xiàn)，復(fù)方倍他米松注射劑具有抗炎止痛，降低毛細血管通透性，抑制巨噬細胞的吞噬功能，減少炎性因子釋放發(fā)揮強大的免疫抑制作用。其次激素還可阻斷基質(zhì)金屬蛋白酶的合成和激活，能減輕軟骨破壞，促進軟骨修復(fù)。甲氨蝶呤可抑制關(guān)節(jié)滑膜中淋巴細胞及其他炎癥反應(yīng)細胞的增殖。甲氨蝶呤小劑量治療能誘導(dǎo)活性T細胞的凋亡，并能抑制體外類風濕因子-免疫球蛋白M的合成，降低體內(nèi)類風濕因子-免疫球蛋白A、免疫球蛋白M的濃度，阻斷前列環(huán)素和白三烯參與炎癥反應(yīng)，故甲氨蝶呤有迅速抗炎作用[20]。糖皮質(zhì)激素加甲氨蝶呤聯(lián)合使用可以抑制炎癥反應(yīng)，緩解病情活動，從而阻止RA的關(guān)節(jié)破壞，有效降低RA滑膜炎癥狀。本研究中，治療后2組膝關(guān)節(jié)疼痛較治療前均有明顯

緩解（P < 0.05）。

綜上所述，RA患者病情累及雙膝關(guān)節(jié)，可以使用關(guān)節(jié)腔注射，緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛。但復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合甲氨蝶呤關(guān)節(jié)腔注射并不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，更難以恢復(fù)患者運動所要求的穩(wěn)定性;且考慮激素不良反應(yīng)，不能反復(fù)多次使用。同一部位2次注射間隔時間至少在1個月以上，每個關(guān)節(jié)1年內(nèi)注射不超過3次。平素應(yīng)強調(diào)股四頭肌肌力訓(xùn)練治療，對膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定更加有益。股四頭肌等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射值得臨床廣泛應(yīng)用。

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收稿日期：2021-03-20;修回日期：2021-04-21