周玲，張郁秋，杜鯤

信陽(yáng)市中心醫(yī)院介入放射科，河南 信陽(yáng) 464000

肝癌是臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及病死率，研究指出，肝癌是世界第4大惡性腫瘤，中國(guó)肝癌患病率僅次于肺癌，發(fā)病率占全部惡性腫瘤10%，病死率占全部惡性腫瘤14%，嚴(yán)重威脅患者生命安全。介入治療是臨床常用的方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，部分患者預(yù)后情況仍不理想，因此早期評(píng)估肝癌患者干預(yù)效果、預(yù)后情況十分必要。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endo-thelial growth factor，VEGF）與血管內(nèi)皮細(xì)胞活動(dòng)密切相關(guān)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并參與腫瘤生長(zhǎng)、侵襲、轉(zhuǎn)移等過(guò)程，因此，認(rèn)為VEGF表達(dá)水平在某種程度上能夠反映腫瘤生長(zhǎng)速度及轉(zhuǎn)移方向，而其在抗腫瘤治療過(guò)程中的變化則能夠提示臨床改善情況。研究表明，趨化因子在肝癌的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中均具有重要作用，能夠?qū)е赂螕p傷、增加肝細(xì)胞癌的炎性環(huán)境，促進(jìn)腫瘤發(fā)展，其中臨床對(duì)于CXC趨化因子配體9（C-X-C chemokine ligand 9，CXCL9）研究較為深入，認(rèn)為其在機(jī)體炎性反應(yīng)、免疫疾病及腫瘤發(fā)生發(fā)展中均發(fā)揮重要作用，并推斷其與肝癌密切相關(guān)，其水平變化能夠反映病情進(jìn)展及預(yù)后改善情況?；谏鲜隼碚撗芯?，本研究探討血清CXCL9、VEGF水平對(duì)肝癌介入治療患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—12月于信陽(yáng)市中心醫(yī)院確診的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理穿刺診斷為原發(fā)性肝癌，符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》（2015年）中診斷標(biāo)準(zhǔn)；單發(fā)病灶；巴塞羅那臨床肝癌分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）為 B期或C期；卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分＞60分；均接受介入治療；介入治療前均未接受其他治療；均接受血清CXCL9、VEGF、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平檢測(cè)；病歷資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；有感染或手術(shù)史；嚴(yán)重凝血功能障礙；大量腹腔積液或頑固性腹腔積液；自身免疫疾病及全身疾?。话橛羞h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，累及肝臟之外器官；彌漫性原發(fā)性肝癌；嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能不全或障礙；無(wú)法耐受介入治療；生存期不足3個(gè)月。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共選取120例肝癌患者作為肝癌組，男86例，女34例；年齡32～75歲，平均（58.62±9.21）歲。另選取同期信陽(yáng)市中心醫(yī)院的健康體檢者50例為對(duì)照組，男38例，女12例；年齡34～73歲，平均（59.01±8.76）歲。兩組研究對(duì)象的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 肝癌組所有患者均接受介入治療，具體方法參考《肝癌綜合性介入治療規(guī)范化方案（草案）》?；颊呷∑脚P位，碘伏常規(guī)消毒后采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺，插入導(dǎo)管后進(jìn)行肝動(dòng)脈造影，采用化療藥物吡柔比星、氟尿嘧啶、絲裂霉素及栓塞劑超液化碘油10～20 ml混合均勻，緩慢注入進(jìn)行栓塞，并采用明膠海綿顆粒栓塞肝動(dòng)脈。所有患者均進(jìn)行三次經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），分別間隔30、60天，并予以止吐、保肝、抗感染、抑酸等常規(guī)對(duì)癥處理。

1.2.2 檢測(cè)方法 對(duì)照組患者入組第2天（默認(rèn)為治療前）及肝癌組患者介入治療前、第一次介入治療后3天、第一次介入治療后7天時(shí)，均行空腹靜脈采血3～5 ml，以3000 r/min（離心半徑8 cm）離心10 min后收集血清，置于-70℃低溫保存，并于1周內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CXCL9、VEGF、AFP水平。試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司，所有操作步驟均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，所有試劑盒均有正式批文，符合要求。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

治療前、第一次介入治療后3天、第一次介入治療后7天，比較肝癌組與對(duì)照組血清CXCL9、VEGF、AFP水平。本研究分析CXCL9、VEGF與AFP之間的相關(guān)性。肝癌患者多次介入治療完成后均接受為期3年的隨訪，每6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，采用電話隨訪、門診或走訪等形式，隨訪截止時(shí)間為2019年12月，記錄所有患者生存情況，所有患者均完成隨訪，無(wú)失訪患者。依據(jù)隨訪結(jié)果，將肝癌患者分為生存組和死亡組，分析肝癌患者預(yù)后的影響因素及血清CXCL9、VEGF水平預(yù)測(cè)肝癌患者預(yù)后的臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血清CXCL9、VEGF、AFP水平比較

治療前和第一次介入治療后3、7天，肝癌組患者的血清CXCL9、VEGF、AFP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第一次介入治療后7天，肝癌組患者的血清CXCL9、VEGF、AFP水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 治療前和第一次介入治療后肝癌組與對(duì)照組受試者血清CXCL9、VEGF、AFP水平比較（±s）

2.2 血清CXCL9、VEGF與AFP的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，血清CXCL9、VEGF與AFP均呈明顯正相關(guān)（r=0.932、0.826，P＜0.01）。

2.3 隨訪結(jié)果

120例肝癌患者均全部完成隨訪，其中42例死亡，78例生存，3年生存率為65.00%（78/120）。

2.4 死亡組和生存組肝癌患者臨床特征的比較

死亡組和生存組肝癌患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；死亡組與生存組肝癌患者分化程度、門靜脈癌栓情況、CXCL9、VEGF、AFP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表 2）

2.5 肝癌預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

將表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行賦值，其中門靜脈癌栓（否=0，是=1）、分化程度（高分化=0，中低分化=1）、CXCL9水平（≤912.35 pg/ml=0，＞912.35 pg/ml=1）、VEGF水平（≤403.21 pg/ml=0，＞403.21 pg/ml=1）、AFP 水平（≤753.44 ng/ml=0，＞753.44 ng/ml=1），將患者預(yù)后情況（生存=0，死亡=1）作為因變量納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，有門靜脈癌栓、分化程度為中低分化及血清CXCL9＞912.35 pg/ml、VEGF＞403.21 pg/ml、AFP＞753.44 ng/ml均是肝癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（

P

＜0.05）。（表3）

表2 死亡組和生存組肝癌組患者臨床特征的比較

表3 肝癌患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

2.6 術(shù)前血清CXCL9、VEGF 對(duì)肝癌患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

通過(guò)ROC曲線可知，CXCL9、VEGF評(píng)估肝癌患者預(yù)后的AUC分別為0.927、0.978。（圖1、表4）

表4 術(shù)前血清CXCL9、VEGF對(duì)肝癌患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

圖1 術(shù)前血清CXCL9、VEGF 水平預(yù)測(cè)肝癌患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

肝癌發(fā)病隱匿，惡性程度較高，治療困難，生存周期短，預(yù)后較差，是公認(rèn)的較為嚴(yán)重的惡性腫瘤之一，早期肝癌患者主要采取手術(shù)進(jìn)行根治治療，而中晚期患者則依據(jù)實(shí)際情況予以部分切除術(shù)，以延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量，而針對(duì)無(wú)法行手術(shù)切除的肝癌患者，介入治療則是一種理想選擇。近年來(lái)，肝癌的介入治療取得較大進(jìn)展，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)，生存率較低，預(yù)后情況不理想，因此提高肝癌患者臨床干預(yù)效果，改善預(yù)后是臨床亟待解決的問(wèn)題。早期評(píng)估肝癌患者的病情，并以此依據(jù)調(diào)整干預(yù)方案，對(duì)提高臨床療效及預(yù)后十分關(guān)鍵，因此選取合適的血清標(biāo)志物作為評(píng)估指標(biāo)至關(guān)重要。

VEGF作為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、增加血管通透性、維持血管完整的作用。肝癌細(xì)胞增殖生長(zhǎng)過(guò)程中需要氧及營(yíng)養(yǎng)成分，其自行分泌促血管生成因子，以促進(jìn)腫瘤新生血管生成，而VEGF則能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖及轉(zhuǎn)移，惡化腫瘤病情。既往諸多研究指出，VEGF在肺癌、大腸癌等惡性腫瘤患者中表達(dá)水平較高，并具有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移的作用，是重要的血清腫瘤標(biāo)志物，能夠評(píng)估腫瘤患者臨床分期、預(yù)后及惡性程度。CXCL9是一種趨化因子，通過(guò)趨化T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞，擴(kuò)張腫瘤血管等作用促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移，亦可參與肝癌的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，用于病情及預(yù)后的早期評(píng)估。門靜脈癌栓的形成與肝門靜脈逆流密切相關(guān)，同時(shí)門靜脈癌栓又會(huì)再次加強(qiáng)門靜脈壓力，影響分流，進(jìn)而影響肝癌預(yù)后。同時(shí)腫瘤組織不同分化程度對(duì)預(yù)后也有著重要影響，腫瘤分化程度越高，即異型性越小，與正常組織越相似，惡性程度越低，預(yù)后越好；腫瘤分化程度越低，即異型性越大，與正常組織相似度越低，惡性程度也越搞，預(yù)后越差。本研究主要選取VEGF和CXCL9兩個(gè)指標(biāo)作為介入治療患者預(yù)后的早期評(píng)估標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示，肝癌組患者血清CXCL9、VEGF水平均明顯高于對(duì)照組，提示上述兩個(gè)指標(biāo)與肝癌發(fā)生、發(fā)展具有一定關(guān)系，同時(shí)，隨著介入治療時(shí)間的延長(zhǎng)，肝癌患者血清CXCL9、VEGF水平逐漸下降，提示其水平能夠反映病情變化，并推斷可用于病情評(píng)估。AFP是臨床常用的肝癌相關(guān)的特異性腫瘤標(biāo)志物，肝癌患者的AFP水平明顯高于健康者。本研究結(jié)果顯示，肝癌患者AFP水平高于對(duì)照組，第一次介入治療后3、7天，肝癌組患者血清AFP水平均低于治療前，而CXCL9、VEGF與AFP的變化一致，其水平均隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)及病情改善而降低；Pearson相關(guān)分析顯示，血清CXCL9、VEGF與AFP均呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明CXCL9、VEGF可作為肝癌相關(guān)腫瘤指標(biāo)標(biāo)志物，用于評(píng)估病情變化及患者的預(yù)后。

通過(guò)為期3年的隨訪可知，120例肝癌患者中，42例患者死亡，78例患者生存，3年生存率為65.00%（78/120）。Logistic回歸分析顯示，門靜脈癌栓、分化程度及血清CXCL9、VEGF、AFP水平均是肝癌患者預(yù)后的影響因素，說(shuō)明術(shù)前CXCL9、VEGF、AFP水平均與肝癌患者預(yù)后密切相關(guān)，可在某種程度上預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局，較高水平CXCL9、VEGF、AFP能夠促進(jìn)腫瘤發(fā)展，誘發(fā)細(xì)胞惡性增殖及轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，從而影響預(yù)后。同時(shí)，通過(guò)血清CXCL9、VEGF預(yù)測(cè)肝癌患者預(yù)后的ROC曲線可知，CXCL9、VEGF評(píng)估肝癌患者預(yù)后的AUC分別為0.927、0.978，提示CXCL9、VEGF預(yù)測(cè)肝癌預(yù)后情況具有較高準(zhǔn)確度及評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，肝癌患者血清CXCL9、VEGF水平較高，且與介入治療患者的預(yù)后密切相關(guān)。因此，CXCL9、VEGF可用于肝癌患者病情及預(yù)后的早期評(píng)估。本研究不足之處在于，介入治療效果可能因個(gè)體差異而不同，而本研究納取樣本量較少，因此還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步明確血清CXCL9、VEGF水平與肝癌介入治療患者預(yù)后的關(guān)系。