張國(guó)軍，王國(guó)興，梅剛

平頂山市第一人民醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000

胃癌是一種發(fā)病率極高的惡性腫瘤，在世界腫 瘤死亡原因中居第二位。中國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，平均每年新增病例超40萬，超30萬人因胃癌死亡。目前，臨床常采用胃癌根治術(shù)作為主要治療手段。與開腹胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)備受關(guān)注，其安全性與可行性也在越來越多的研究中得以證實(shí)。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌手術(shù)從輔助性腹腔鏡發(fā)展到全腔鏡下胃癌根治術(shù)，從傳統(tǒng)多孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)發(fā)展到單孔腹腔鏡（singleincision laparoscopic surgery，SILS）胃癌根治術(shù)，其技術(shù)正在不斷成熟。SILS是腹腔鏡研究的熱點(diǎn)，已被證實(shí)在直腸癌手術(shù)治療中具有較高安全性和切口美觀度，但因較高操作難度存在腸管離斷困難。因此，在保障手術(shù)安全性與美觀度的前提下，單孔加一孔腹腔鏡（SILS+1）開始被應(yīng)用于外科手術(shù)中，并且取得一定成效。腹腔鏡胃癌根治術(shù)在提高患者生存率的同時(shí)，也給患者帶來不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，限制著手術(shù)效果和患者預(yù)后水平。因此，分析腹腔鏡胃癌根治術(shù)與患者應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)系，對(duì)提高患者生存率具有重要意義。但目前，國(guó)內(nèi)鮮見關(guān)于SILS+1與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡在胃癌根治術(shù)患者中應(yīng)用的對(duì)比。本研究旨在探究SILS+1與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡對(duì)胃癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)的影響，以期為臨床術(shù)式的選擇提供一定指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2019年9月于平頂山市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡確診為胃癌；②CT未見遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；③無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良；④行胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胃癌或其他惡性腫瘤史；②伴有消化道梗阻；③無手術(shù)明顯指征或存在麻醉、手術(shù)禁忌。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入130例胃癌患者，按手術(shù)方式不同分為SILS+1組（n=72）和傳統(tǒng)腹腔鏡組（n=58）。SILS+1組中，男 42例，女 30例；年齡 35～69歲，平均（57.13±5.61）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.58±4.76）kg/m；腫瘤分期：Ⅰ期20例，ⅡA期17例，ⅡB期10例，Ⅲ期25例。傳統(tǒng)腹腔鏡組中，男35例，女23例；年齡36～70歲，平均（58.02±5.84）歲；平均BMI為（22.35±4.47）kg/m；腫瘤分期：Ⅰ期16例，ⅡA期13例，ⅡB期8例，Ⅲ期21例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)處理方式依據(jù)《胃癌處理規(guī)約》、《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）》，由患者自行選擇手術(shù)方式，兩組患者均由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)，均予以吸入復(fù)合全身麻醉，手術(shù)體位取仰臥位，予以常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿等操作。

1.2.1 SILS+1組 予以SILS+1術(shù)式，手術(shù)操作方法如下：在患者臍下做一長(zhǎng)3～4 cm的弧形切口，置入套管穿刺器，保持氣壓為13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分別置入腹腔鏡、無損傷抓鉗和分離鉗等器械，在距左腋前線2 cm肋下做一長(zhǎng)約1.5 cm的切口，將12 mm Trocar置入并作為主操作孔，置入超聲刀，常規(guī)探查腹腔、盆腔。待根治性遠(yuǎn)端胃切除操作完成后，在距Treitz韌帶30 cm處空腸對(duì)系膜緣打開一小孔，置入60 mm直線型切割吻合器，一端插入殘胃，另一端向肛側(cè)推送，完成殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合，無損傷抓鉗抓持端側(cè)吻合共同開口，連續(xù)縫合，置入60 mm直線切割器予以切斷，完成吻合。利用超聲刀在上述吻合口距離約25 cm處空腸系膜緣進(jìn)行布朗吻合。通過左上腹Trocar孔放置引流管于胃腸吻合口附近，關(guān)閉氣腹，取出遠(yuǎn)端胃標(biāo)本，逐層關(guān)腹并固定引流管。

1.2.2 傳統(tǒng)腹腔鏡組 予以傳統(tǒng)五孔腹腔鏡術(shù)，具體如下：在患者臍下做一長(zhǎng)約4 cm的弧形切口，置入套管穿刺器建立氣腹，拔出套管針內(nèi)芯置入腹腔鏡，于左右腋前線肋緣下做2孔為主操作孔，于臍部?jī)蓚?cè)平臍水平做2孔為輔操作孔，分別置入無損傷抓鉗和分離鉗等器械，常規(guī)探查腹腔、盆腔。鏡下使用超聲刀分離達(dá)十二指腸球部，距腫瘤約5 cm處使用無損傷抓鉗結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管近端達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶。結(jié)扎胃右動(dòng)脈，剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈，向近端游離達(dá)賁門，結(jié)扎胃左血管。使用直線切割器處理十二指腸殘端，完成胃游離和淋巴結(jié)清掃。待腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成后，于劍突下切口與臍連線做一長(zhǎng)約6 cm的輔助切口，取出胃部標(biāo)本并進(jìn)行吻合。腹腔徹底止血，滅菌水沖洗腹腔后，于文氏孔處放置引流管并固定，逐層關(guān)腹。

1.2.3 圍手術(shù)期護(hù)理 兩組患者圍手術(shù)期均由同一小組護(hù)理人員進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，如術(shù)前健康宣教，心理教育，術(shù)前12 h禁食，機(jī)械灌腸，術(shù)中保溫，術(shù)后切口、胃管等護(hù)理，飲食、運(yùn)動(dòng)及生活指導(dǎo)等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量情況。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況 記錄兩組患者術(shù)后胃管拔除時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間情況。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 比較兩組患者氣腹前（T）、氣腹后 30 min（T）、氣腹后 60 min（T）、氣腹結(jié)束后30 min（T）時(shí)的收縮壓（systolic blood pres-sure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平。

1.3.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 于術(shù)前1天、術(shù)后1天分別檢測(cè)兩組患者清晨空腹靜脈血中血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比，SILS+1組患者手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng)，術(shù)中補(bǔ)液量明顯更多，切口長(zhǎng)度明顯更小，術(shù)中出血量明顯更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況的比較

SILS+1組患者術(shù)后胃管拔除時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

T時(shí)，兩組患者 SBP、DBP、HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；T、T、T時(shí)，SILS+1組患者SBP、DBP、HR、MAP水平均低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)后1天，兩組患者血清CRP、IL-6、PCT水平均上升，且SILS+1組患者血清CRP、IL-6、PCT水平均低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

3 討論

胃癌作為一種高發(fā)病率和高病死率的惡性腫瘤，正在給人們的生命健康造成威脅，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已被推薦為早期胃癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)相比，SILS對(duì)腹壁破壞更少，胃癌患者術(shù)后疼痛更輕，下床活動(dòng)時(shí)間更早，術(shù)后并發(fā)癥更少。但由于腹腔鏡和各種器械僅從一個(gè)操作孔進(jìn)入腹腔，易產(chǎn)生平行共軸效應(yīng)而導(dǎo)致術(shù)者操作三角丟失，進(jìn)而增加了SILS手術(shù)操作難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，對(duì)比SILS+1組與傳統(tǒng)腹腔鏡組發(fā)現(xiàn)，SILS+1組手術(shù)切口長(zhǎng)度更小、術(shù)中出血量更少，表明SILS+1手術(shù)較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃癌根治術(shù)患者短期臨床效果更好，分析原因認(rèn)為，這與SILS手術(shù)具有更少體表操作孔和手術(shù)切口更美觀有關(guān)。但與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比，SILS+1組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中補(bǔ)液量更多，分析原因認(rèn)為，SILS+1手術(shù)較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)操作孔更少，且手術(shù)經(jīng)驗(yàn)無法從SILS手術(shù)中直接借鑒，對(duì)術(shù)者操作要求更高，術(shù)者需要更長(zhǎng)時(shí)間適應(yīng)與學(xué)習(xí)，實(shí)操難度較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡更高。

另外，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，SILS+1組患者術(shù)后胃管拔除時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SILS+1手術(shù)較傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)更能促進(jìn)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)。

腹腔鏡需建立在氣腹基礎(chǔ)上，二氧化碳大量進(jìn)入腹腔內(nèi)，促進(jìn)血管活性物質(zhì)釋放，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致血壓升高，心肌耗氧量增加，增加了患者手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，對(duì)比兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，在T、T、T時(shí)SILS+1組患者SBP、DBP、HR、MAP水平均低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SILS+1手術(shù)較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)更能改善胃癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況，進(jìn)而降低患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也是患者術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的重要原因。盡管腹腔鏡手術(shù)具有更好的微創(chuàng)性，但其作為一種外科手術(shù)，仍能通過一系列反應(yīng)激活機(jī)體炎性因子，導(dǎo)致患者發(fā)生各種應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而提高患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者生活質(zhì)量。其中，血清CRP、IL-6、PCT作為評(píng)估機(jī)體急性反應(yīng)活躍度的常用炎性因子，可直接反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平。在本研究中，通過對(duì)比兩組患者術(shù)前1天、術(shù)后1天應(yīng)激相關(guān)炎性因子變化情況發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前1天相比，術(shù)后1天兩組患者血清CRP、IL-6、PCT水平均上升，且SILS+1組患者血清CRP、IL-6、PCT水平均低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SILS+1手術(shù)較傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)更能降低胃癌患者應(yīng)激反應(yīng)。分析原因認(rèn)為，SILS手術(shù)由于手術(shù)切口長(zhǎng)度更小、術(shù)中出血量更少，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體免疫功能干擾較傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)更小，抑制了機(jī)體炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平。

綜上所述，與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)相比，盡管SILS+1增加手術(shù)時(shí)間，但具有更好短期臨床療效，更能改善胃癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)情況，更有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低患者應(yīng)激反應(yīng)水平。但本研究屬于回顧性研究，臨床觀測(cè)指標(biāo)有限，對(duì)于兩種術(shù)式在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，還有待于前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。