王璐，王飛杰，張曉利，甄玉玲，黃麗潔，常小霞，楚銀萍

河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院）泌尿外科，鄭州 450003

在中國(guó)，前列腺癌主要發(fā)病人群為60歲以上的老年男性，雖然腔鏡下的根治性手術(shù)是作為該病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，能一定程度上治療該病，但由于前列腺的解剖位置特殊，尿失禁是其最為常見且最主要的術(shù)后并發(fā)癥，在術(shù)后很多患者會(huì)有不同程度的尿潴留、性功能障礙，這些并發(fā)癥大大影響了患者的正常生活，降低了其對(duì)自身疾病的心理感受，從而刺激了前列腺癌患者術(shù)后的心理反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒不僅會(huì)影響正常術(shù)后的康復(fù)，還會(huì)大大降低患者對(duì)治療的配合程度，甚至排斥、自暴自棄等。在護(hù)理工作中針對(duì)這些因素進(jìn)行多方面的有效護(hù)理，尤其是在患者出院后改善這些情況，這一定程度上對(duì)前列腺癌患者術(shù)后短期生活質(zhì)量改善有一定的積極意義，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)也十分重要。對(duì)患者術(shù)后護(hù)理工作內(nèi)容及空間上的延續(xù)，以多種形式綜合開展護(hù)理工作，對(duì)有效協(xié)調(diào)、掌握了解患者的康復(fù)情況、醫(yī)護(hù)與患者的康復(fù)工作保持同步一致性及在提高患者整體生活體驗(yàn)方面，均具有重要意義。故本研究以126例患者為研究對(duì)象進(jìn)行多形式的延續(xù)干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年6月在河南省人民醫(yī)院住院行腹腔鏡下根治術(shù)的126例前列腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)前列腺穿刺病理檢查明確診斷為前列腺癌；精神、意識(shí)均正常，能夠正常交流；經(jīng)臨床輔助檢查，未見其他系統(tǒng)的器官浸潤(rùn)，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間存在病情加重或合并其他系統(tǒng)并發(fā)癥；經(jīng)臨床綜合檢查，合并呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾??；意識(shí)障礙，不能配合研究；中途退出研究。按照雙盲隨機(jī)數(shù)字表法將126例前列腺癌患者分為觀察組與對(duì)照組，每組63例。觀察組患者，平均年齡（67.9±3.1）歲；平均病程（2.9±1.1）年；平均Gleason評(píng)分（7.08±0.21）分；就診原因：無(wú)痛性全程肉眼血尿30例，不同程度尿頻和排尿困難20例，體檢13例；婚姻狀況：未婚1例，已婚62例；病理類型：腺癌57例，鱗狀細(xì)胞癌4例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例。對(duì)照組患者，平均年齡（68.0±2.8）歲；平均病程（2.8±1.4）年；平均Gleason評(píng)分（7.09±0.74）分；就診原因：無(wú)痛性全程肉眼血尿20例，不同程度尿頻和排尿困難22例，體檢21例；婚姻狀況：未婚2例，已婚61例；病理類型：腺癌53例，鱗狀細(xì)胞癌7例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例。兩組患者各基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者予以常規(guī)干預(yù)，如前列腺癌相關(guān)知識(shí)的健康教育，出院時(shí)向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，普及術(shù)后常規(guī)護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)行飲食及用藥情況的指導(dǎo)，告知術(shù)后包括出院后需要注意的事項(xiàng)及常規(guī)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練；叮囑患者定期門診復(fù)查。如術(shù)后盆底肌的訓(xùn)練，叮囑患者在每次訓(xùn)練期間不要憋氣，收縮肛門及會(huì)陰部，每日3次，向內(nèi)上盡力提高盆底的肌肉，通過加強(qiáng)對(duì)盆底肌肉的收縮放松，提高盆底肌功能。每日訓(xùn)練在前1天的訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)上延長(zhǎng)1 s，最長(zhǎng)不超過10 s。干預(yù)3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多形式延續(xù)干預(yù)，干預(yù)3個(gè)月。①患者出院后建立微信檔案，并預(yù)留聯(lián)系方式、家庭住址、家庭成員、術(shù)后是否進(jìn)行后續(xù)的內(nèi)分泌相關(guān)治療等資料，為延續(xù)干預(yù)提供完整的檔案資料。②由所在科室的護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)師為組長(zhǎng)，護(hù)理人員為組員搭建延續(xù)干預(yù)小組。小組成員熟練掌握前列腺癌相關(guān)治療以及術(shù)后護(hù)理治療技能和專業(yè)知識(shí)要點(diǎn)。③在患者出院前，小組成員向患者及家屬詳細(xì)告知出院后的注意事項(xiàng)及日常護(hù)理中需要注意的要點(diǎn)，并且介紹科室專家門診排班及復(fù)診門診的預(yù)約方式。向患者盡量講解康復(fù)隨訪的意義。④告知患者隨訪時(shí)間，首次在出院后第2天，每月隨訪1次。通過微信或電話隨訪的方式向患者了解其復(fù)診情況。⑤每次隨訪時(shí)，首先了解患者的身體恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況，重點(diǎn)叮囑患者每日進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，加強(qiáng)其遵醫(yī)行為，并且通過溝通了解患者焦慮情況，在內(nèi)分泌服藥治療期間是否存在一定的不良反應(yīng)，通過隨訪了解，并且進(jìn)行登記。鼓勵(lì)患者在出院后積極社交，以有效轉(zhuǎn)移患者對(duì)自身疾病的注意力，緩解其負(fù)性情緒。在出院后兩個(gè)月末引入患者家屬的支持，指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)與患者的日常互動(dòng)。⑥每周由護(hù)理小組成員通過電話或微信、郵件的方式向患者及其家屬發(fā)送前列腺癌護(hù)理相關(guān)知識(shí)，以及日常飲食、日常運(yùn)動(dòng)需要注意的要點(diǎn)及禁忌事項(xiàng)。叮囑患者合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)。可以利用組建微信群的方式，在群內(nèi)向患者開展以文字、圖片、案例報(bào)道、視頻等多種形式的課件，幫助患者增加術(shù)后康復(fù)知識(shí)，并且合理進(jìn)行術(shù)后盆底肌功能訓(xùn)練，并且對(duì)患者提出的疑問，耐心解答，形成良好的健康意識(shí)。⑦通過引入前列腺癌相關(guān)微信公眾號(hào)、圖文科普以及線上電子診室，方便對(duì)患者所提出的自身病情相關(guān)的疑問進(jìn)行解答。⑧每月定期組織病友交流，幫助患者暢所欲言地交流經(jīng)驗(yàn)心得，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。由主治醫(yī)師對(duì)病友進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，一對(duì)一的準(zhǔn)確性指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者入院時(shí)、出院前至出院后3個(gè)月的焦慮、抑郁情況進(jìn)行觀察，并在出院后3個(gè)月末觀察患者的生活質(zhì)量、自我效能以及尿失禁改善情況，統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行組間比較，以觀察多形式延續(xù)干預(yù)的效果。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）：SAS、SDS均含有20個(gè)條目，均采用4級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分為項(xiàng)目分值總和乘以1.25后分值的整數(shù)部分。SAS：≤59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮；SDS：≤62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。②生命質(zhì)量測(cè)定量表30（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30）：該量表共含有 30 個(gè)條目，主要從患者軀體功能、角色功能、情緒、自我認(rèn)知、社會(huì)功能和總體生活質(zhì)量這6個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)評(píng)定，量表總分為100分，評(píng)分越高患者生活質(zhì)量越好。③尿失禁問卷量表（the international urinary incontinence advisory committee urinary incontinence questionnaire，ICI-Q-SF）：主要根據(jù)尿失禁持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率和尿失禁漏尿量3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)生頻率主要分為極少、偶爾、經(jīng)常以及頻繁，其中極少尿失禁為每周出現(xiàn)1次尿失禁，偶爾尿失禁為每周出現(xiàn)2～3次尿失禁，經(jīng)常尿失禁為每天出現(xiàn)1次尿失禁，頻繁尿失禁為每天出現(xiàn)多次尿失禁。此外，根據(jù)患者尿失禁漏尿量分為少量、中量、大量，其中少量是指出現(xiàn)尿失禁時(shí)僅僅有數(shù)滴尿液滲出，浸濕內(nèi)褲面積一小片，中量是指出現(xiàn)尿失禁時(shí)每次滲出的尿量可將內(nèi)褲浸濕一大片，大量是指出現(xiàn)尿失禁時(shí)基本尿液完全流出。④自我效能量表：從自我減壓、正性態(tài)度、自我決策3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，共28個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)的分值為1～5分，分別為“對(duì)于這些沒有信心”“存在有一點(diǎn)點(diǎn)信心”“比較有信心”“很有信心”“非常有信心”?？偡譃?8～140分，分值越高表示患者自我效能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁情況的比較

入院時(shí)，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；出院前至出院3個(gè)月，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均下降，且觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 不同時(shí)間兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

2.2 生活質(zhì)量的比較

入院時(shí)，兩組患者QLQ-C30各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；出院3個(gè)月時(shí)，兩組患者QLQ-C30各維度評(píng)分均上升，且觀察組QLQ-C30各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間兩組患者QLQ-C30評(píng)分的比較（±s）

2.3 尿失禁情況的比較

觀察組患者尿失禁持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，尿失禁發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=9.698，

χ

=12.136；

P

＜0.05）；觀察組患者尿失禁發(fā)生頻率及漏尿情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=8.228、7.966，

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的尿失禁情況

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為23.8%（15/63），明顯低于對(duì)照組的49.2%（31/63），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=8.765，

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.5 自我效能的比較

入院時(shí)，兩組患者自我效能各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；出院3個(gè)月時(shí)，兩組患者自我效能各維度評(píng)分均上升，且觀察組自我效能各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 不同時(shí)間兩組患者自我效能評(píng)分的比較（±s）

3 討論

延續(xù)性干預(yù)主要是針對(duì)參與護(hù)理的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，通過系統(tǒng)培訓(xùn)之后展開的一系列多形式干預(yù)方式，使患者在住院期間及出院后不同場(chǎng)所也能夠得到針對(duì)性的護(hù)理措施，通過對(duì)護(hù)理工作的系統(tǒng)化延伸以及轉(zhuǎn)移性服務(wù)，幫助前列腺癌術(shù)后患者順利地由醫(yī)院期間的護(hù)理轉(zhuǎn)移過渡至家庭或社區(qū)。雖然腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)能夠通過切除男性的生殖器官達(dá)到降低體內(nèi)雄激素水平的治療目的，但是也一定程度上破壞了體內(nèi)的激素平衡。伴隨著的并發(fā)癥多以性功能障礙、尿失禁等不同程度的生理影響，甚至?xí)霈F(xiàn)男性患者乳房女性化、疲乏、胃腸道不適等情況，無(wú)形中給患者帶來了巨大的精神壓力，不僅缺乏自信，甚至嚴(yán)重影響術(shù)后的恢復(fù)以及生活質(zhì)量。

本研究中，通過建立患者的個(gè)人檔案為多形式延續(xù)干預(yù)提供了實(shí)施條件，同時(shí)也有利于醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者的不同情況提供有效的針對(duì)性護(hù)理。從患者出院前制訂的護(hù)理計(jì)劃，到轉(zhuǎn)診回歸家庭的持續(xù)隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，通過多形式的干預(yù)途徑加以實(shí)施。結(jié)果顯示，患者出院后的焦慮、抑郁情況均得到一定的改善，其中以觀察組改善效果最為突出，此外，觀察組患者的生活質(zhì)量改善情況也優(yōu)于對(duì)照組，可見多形式延續(xù)干預(yù)起到了一定的積極作用，這主要是因?yàn)橥黄屏藗鹘y(tǒng)干預(yù)途徑，突破了時(shí)間/空間的限制，將護(hù)理干預(yù)工作從院內(nèi)延伸到院外。在患者出院前，及時(shí)并詳細(xì)告知出院后相關(guān)注意事項(xiàng)/日常注意的要點(diǎn)，并且告知門診排班及復(fù)診門診的預(yù)約方式，督促患者出院后的門診復(fù)查，并且以多形式隨訪途徑（微信/電話等），了解患者復(fù)診情況的同時(shí)，更好地掌握其身體恢復(fù)情況。同時(shí)，通過督促患者盆底肌訓(xùn)練并且鼓勵(lì)其積極社交，甚至構(gòu)建微信群、病友群等方式，加強(qiáng)出院后的延續(xù)干預(yù)醫(yī)患互動(dòng)，鼓勵(lì)患者出院后規(guī)律進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，并以公眾號(hào)、圖片、視頻、案例等多種形式幫助患者學(xué)習(xí)康復(fù)相關(guān)知識(shí)，在加強(qiáng)術(shù)后訓(xùn)練的過程中及時(shí)指導(dǎo)。干預(yù)工作在獲得家屬認(rèn)可的同時(shí)，也更好地幫助患者主觀上積極改變生活方式，幫助患者暢所欲言，交流經(jīng)驗(yàn)心得，幫助患者獲得更強(qiáng)的戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究中關(guān)于自我效能、生活質(zhì)量的結(jié)果，也很好地證實(shí)了這一點(diǎn)。這在Adam等的研究中也得到了證實(shí)。

本研究中，通過多形式的延續(xù)干預(yù)，幫助患者在出現(xiàn)疑惑時(shí)及時(shí)得到解決，在盆底功能訓(xùn)練過程中，幫助其形成規(guī)律的鍛煉習(xí)慣，并且加強(qiáng)效果，減少尿失禁的發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生情況也有所改善，戰(zhàn)勝疾病的信心也更為顯著。觀察組患者的尿失禁持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，尿失禁及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，充分證實(shí)了多形式延續(xù)干預(yù)在改善此類患者術(shù)后結(jié)局中有一定的積極作用。

綜上所述，多形式延續(xù)干預(yù)在改善前列腺癌患者術(shù)后結(jié)局中有一定的積極作用，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥及尿失禁發(fā)生率，改善患者焦慮、抑郁情況，加強(qiáng)自我效能，提升生活質(zhì)量，具有顯著的臨床價(jià)值。