劉 芹，路 強(qiáng)

(安徽省阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236025)

術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting。PONV)是手術(shù)和麻醉常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。盡管目前擁有比較先進(jìn)的麻醉技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的麻醉藥物，降低了PONV的發(fā)生率，但對(duì)于高危人群來(lái)說(shuō)，其發(fā)生率仍可高達(dá)70 %～80 %[1]。PONV的發(fā)生不僅引起患者強(qiáng)烈不適，使患者舒適度和滿(mǎn)意度明顯降低，還會(huì)引起嗆咳、吸入性肺炎、水電解質(zhì)和酸堿均衡失調(diào)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。既延長(zhǎng)了住院時(shí)日，又影響診療及護(hù)理的質(zhì)量，增添患者的經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)，降低病床的周轉(zhuǎn)率。因此，針對(duì)無(wú)痛胃鏡檢查，臨床上如何降低PONV的發(fā)生率尤為重要。近年來(lái)，無(wú)痛胃鏡因其可有效提高患者在接受胃鏡檢查時(shí)的依從性以及耐受性，而在臨床上應(yīng)用范圍越來(lái)越廣[2]。而依托咪酯作為一種短效靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘的作用，起效十分迅速，在體內(nèi)被代謝與清除的速度均較快，因其對(duì)呼吸循環(huán)抑制輕微的突出優(yōu)點(diǎn)而被應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡檢查中。據(jù)研究顯示：使用依托咪酯進(jìn)行鎮(zhèn)靜，術(shù)后患者出現(xiàn)惡心嘔吐的癥候，可高達(dá)30 %～40 %[3]。但由于依托咪酯無(wú)鎮(zhèn)痛作用，臨床上常常復(fù)合阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。鹽酸納布啡作為一種新型的阿片受體激動(dòng)、拮抗劑，具有呼吸抑制輕微，無(wú)心血管副反應(yīng)、依賴(lài)性低等優(yōu)點(diǎn)[4]。依托咪酯復(fù)合納布啡在無(wú)痛胃鏡檢查中的使用越來(lái)越多，但對(duì)于減輕依托咪酯復(fù)合納布啡在無(wú)痛胃鏡惡心嘔吐方面的研究卻很少。為此，筆者研究觀(guān)察了昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松穴位注射對(duì)于依托咪酯復(fù)合納布啡無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)后惡心嘔吐的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。選擇我院2019年1月～2020年6月行無(wú)痛胃鏡檢查的住院患者60例，ASAⅠ級(jí)～Ⅱ級(jí)；男22例，女38例；年齡18歲～50歲；體重45 kg～70 kg。術(shù)前12 h之內(nèi)未使用與惡心嘔吐相關(guān)的藥品，心肺肝腎等重要臟腑無(wú)嚴(yán)重病損。排除藥物過(guò)敏史、吸煙史、暈動(dòng)暈針史、咽炎病史、血糖監(jiān)測(cè)異常和PONV史，以及足三里、內(nèi)關(guān)部位有破損、潰瘍、感染的患者。將患者按照數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，各30例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

兩組麻醉開(kāi)始均給予納布啡0.05 mg/kg+依托咪酯0.25 mg/kg。兩組胃鏡檢查均于5 min左右完成。檢查結(jié)束在觀(guān)察室觀(guān)察1 h，1 h后安返病房，去枕取平臥位，發(fā)生惡心嘔吐時(shí)，立即對(duì)癥處理。

2.1 觀(guān)察組

入室常規(guī)開(kāi)通靜脈通路，并監(jiān)測(cè)患者心電、無(wú)創(chuàng)血壓、脈率、血氧飽和度，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。于術(shù)前5 min采用昂丹司瓊1 mg+地塞米松1 mg穴位注射雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴及雙側(cè)足三里穴。具體操作方法：操作者在治療室按無(wú)菌技術(shù)用2 mL注射器抽吸配置好的昂丹司瓊1 mg+地塞米松1 mg，排氣至針頭處，更換6號(hào)長(zhǎng)針頭，放入無(wú)菌盤(pán)內(nèi)，同法抽吸另外三支針筒。內(nèi)關(guān)穴位注射：患者取半臥位，做伸肘仰掌位，手掌自然張開(kāi)，手腕部位加以墊襯，使前臂肌群處于自然伸展?fàn)顟B(tài)，忌繃緊相關(guān)肌群。操作者站在患者小腿外側(cè)取穴，參照針灸學(xué)第9版教材(中國(guó)中醫(yī)藥出版社)取穴，拇指循經(jīng)按壓腧穴部位，詢(xún)問(wèn)是否有酸麻脹痛感，最終確定注射部位。一手繃緊相應(yīng)的皮膚，另一手握筆式持緊注射器，針尖對(duì)準(zhǔn)穴位迅速垂直刺入皮下組織，然后緩慢推進(jìn)并上下提插，探得酸麻重脹“得氣”感后，應(yīng)回抽無(wú)血緩慢注入復(fù)合藥劑，注射結(jié)束后拔針，棉簽按壓注射點(diǎn)，相同方法注射對(duì)側(cè)內(nèi)關(guān)穴。足三里穴位注射：患者取仰臥位，手掌平放床上，膝關(guān)節(jié)屈曲90°放松。操作者站在患者小腿外側(cè)取穴，拇指循經(jīng)按壓腧穴，詢(xún)問(wèn)是否有酸麻脹痛感，以確定相應(yīng)的注射部位，其余操作方法同內(nèi)關(guān)穴穴位注射方法。

操作前詢(xún)問(wèn)有無(wú)暈針史、低血糖發(fā)作史，并向患者介紹操作方法、作用和目的，以消除患者緊張恐懼心理，并告訴患者穴位注射后可能會(huì)有酸麻重脹等感覺(jué)，屬正常征象。穴位刺入的深度大約2.5 cm。在進(jìn)行注射的過(guò)程中要密切觀(guān)察患者面色，并仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的切身感受，如果患者發(fā)生臉色蒼白、頭暈、心慌、胸悶、心悸、氣急冷汗等，應(yīng)立即拔出針頭停止操作，協(xié)助患者取舒適體位，做進(jìn)一步處理。

2.2 對(duì)照組

胃鏡檢查前5 min單獨(dú)靜脈注射昂丹同瓊4 mg+地塞米松4 mg。

3 療效分析

3.1 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者無(wú)痛胃鏡檢查后24 h之內(nèi)患者PONV的發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率比較

4 討 論

PONV在中醫(yī)學(xué)屬于“嘔吐”范疇。胃鏡檢查及麻醉藥物均易造成患者脾胃氣機(jī)失調(diào)。胃為水谷之腑，以通為用，以降為順，嘔吐乃升降發(fā)作，故其病機(jī)突出在一個(gè)“逆”字[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嘔吐實(shí)證，因邪氣犯胃、濁氣上逆所致，宜祛邪化濁，和胃降逆。目前中醫(yī)在使用穴位注射治療PONV方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛。穴位注射是基于中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論，選用中西醫(yī)藥物，注入相應(yīng)的腧穴部位以達(dá)到治療疾病的方法[6]。穴位注射防治PONV的發(fā)生主要是通過(guò)影響機(jī)體內(nèi)阿片類(lèi)物質(zhì)的釋放、5-羥色胺的傳遞以及調(diào)整消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能來(lái)實(shí)現(xiàn)[7]。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位之一，具有調(diào)理脾胃、生發(fā)胃氣、舒暢氣機(jī)的作用。據(jù)現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺足三里對(duì)消化系統(tǒng)的整體機(jī)能活動(dòng)有調(diào)節(jié)作用，這種調(diào)節(jié)作用是多途徑、多水平、多環(huán)節(jié)的[8]。內(nèi)關(guān)穴是厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，具有和胃降逆、理氣鎮(zhèn)痛、養(yǎng)心寧神的作用。針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴位可調(diào)節(jié)胃液分泌機(jī)能，使胃泌素水平明顯升高，增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，可以有效地調(diào)節(jié)患者胃腸道功能，使胃腸蠕動(dòng)力增強(qiáng)。按照“經(jīng)絡(luò)之所過(guò)，主治之所在”的中醫(yī)基本理論，可有效地減少或控制惡心嘔吐的發(fā)生，從而減輕患者之不適[9]。昂丹司瓊是一種強(qiáng)效的高選擇性的5-HT3受體阻斷藥物,其控制惡心嘔吐的確切作用機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為昂丹司瓊對(duì)術(shù)后引起的惡心、嘔吐，可能通過(guò)拮抗位于周?chē)椭袠猩窠?jīng)局部的神經(jīng)元的5-HT3受體而起到中樞周?chē)p重鎮(zhèn)吐作用。地塞米松是臨床上比較常用的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，具有止嘔的作用，同時(shí)還具有抗炎抗病毒的作用，因其減輕了外周神經(jīng)的損傷，保持胃腸正常的蠕動(dòng)力，從而可以有效緩解嘔吐[10]。當(dāng)穴位組織作用與其所注射的藥物的藥理作用一致時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)穴效、藥效的疊加效應(yīng)[11]。

本研究結(jié)果顯示：觀(guān)察組PONV的發(fā)生率為13.33 %，對(duì)照組PONV的發(fā)生率為23.33 %，觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。昂丹司瓊+地塞米松穴位注射對(duì)依托米酯復(fù)合納布啡無(wú)痛胃鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于單純靜脈注射昂丹司瓊+地塞米松，故昂丹司瓊+地塞米松穴位注射可以有效預(yù)防依托米酯復(fù)合納布啡無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，是一種有效安全的操作方法，在臨床上值得被推廣運(yùn)用。但由于本研究存在一些局限性，如患者年齡、性別、文化教育背景、既往史等差異可能對(duì)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響，同時(shí)樣本量有限，仍需進(jìn)一步大樣本研究。