劉博言，張 雪**，李冬昀，劉思瑤，王程志

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，164922577@qq.com； 2 貴陽市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，貴州 貴陽 550002)

在全球互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)高速發(fā)展的背景下，診療手段正進行跨越式發(fā)展，診療資訊呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，患者對健康需求的指數(shù)式提升，對疾病診療的選擇呈現(xiàn)出多樣化態(tài)勢。由此，患者在治療前亟須充分權(quán)衡風(fēng)險-收益比、醫(yī)患個人偏好等諸多方面因素已成為不容忽視的客觀現(xiàn)實。有鑒于此，域外越來越多的國家和地區(qū)開始鼓勵患者在實施治療方案前獲取第二醫(yī)療意見。

1 第二醫(yī)療意見的內(nèi)涵界定

“第二醫(yī)療意見(second opinion,SO)”于二十世紀七十年代首次應(yīng)用在控制診療支出上[1]。經(jīng)發(fā)展衍化，目前其廣泛應(yīng)用于重大疾病診斷、診療差異規(guī)避、侵入性治療方案實施等方面。域外患者通常通過醫(yī)療機構(gòu)門戶網(wǎng)站尋求線上第二醫(yī)療意見，但當(dāng)患者疾病復(fù)雜時，醫(yī)療機構(gòu)為更好地提供第二醫(yī)療意見，也會第一時間對患者進行面診。部分發(fā)達國家目前甚至強制腫瘤患者獲取病理學(xué)第二醫(yī)療意見[2-3]。

美國、加拿大、澳大利亞學(xué)界對第二醫(yī)療意見的概念界定相對統(tǒng)一，是指患者從原診醫(yī)生處獲得診斷后，再從另一個醫(yī)生處得到診療預(yù)后意見[4]。德國學(xué)界則認為第二醫(yī)療意見不應(yīng)包括對患者的轉(zhuǎn)診[5]。我國目前雖尚未構(gòu)建第二醫(yī)療意見獲取制度，但已有學(xué)者將此概念引入我國，且目前國內(nèi)已經(jīng)掀起通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中介機構(gòu)尋求國際第二醫(yī)療意見的浪潮。我國現(xiàn)行院外會診制度，特別是遠程醫(yī)療會診制度[6]雖與第二醫(yī)療意見異曲同工，但由于發(fā)起人多為原診醫(yī)生，會診醫(yī)生鮮少能與患者充分溝通，因而致使患者對會診仍缺乏信任。因此，筆者結(jié)合域外對于第二醫(yī)療意見的內(nèi)涵界定，考量我國的現(xiàn)實狀況，將第二醫(yī)療意見內(nèi)涵界定為：當(dāng)患者獲得醫(yī)院診斷后，由于自身疾病嚴重或?qū)υ\療方案存疑，在實施治療方案前再次請求不同醫(yī)生進行獨立診斷，最終獲得包含診斷結(jié)論、診療依據(jù)、治療方案及預(yù)后情況評估的全面性診療意見。

2 域外第二醫(yī)療意見的價值闡釋

2.1 共同決策價值

基于醫(yī)療知識不對稱性，患者常處于被動狀態(tài)。而醫(yī)生在提供第二醫(yī)療意見時必須充分了解患者情況，并詳細闡述兩個意見的優(yōu)勢與風(fēng)險，與患者一同權(quán)衡利弊，從根本上彌補醫(yī)患信息差異，維護患者知情權(quán)，真正實現(xiàn)醫(yī)患共同決策。

2.2 信息規(guī)范價值

因醫(yī)療領(lǐng)域知名專家呈集中分布態(tài)勢，相比跨地域診療，患者更愿意傾向于搜索網(wǎng)絡(luò)上未經(jīng)核實的信息代替專家診斷意見。而域外要求第二醫(yī)療意見提供者必須是具有資質(zhì)的醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)，其所給予的健康信息和診療方案更專業(yè)、更權(quán)威，因此能夠從源頭上保障互聯(lián)網(wǎng)健康信息質(zhì)量。

2.3 患者安全價值

域外研究數(shù)據(jù)顯示，大部分的第二醫(yī)療意見與原診結(jié)論并無差異(超過97%)，僅有少部分出現(xiàn)較大分歧(2%～3%)[7]。對分歧病例的隨訪發(fā)現(xiàn)，絕大部分差異病例(73%)的發(fā)展支持了第二醫(yī)療意見的診斷[8]。因此，在患者作出重大治療決策前尋求第二醫(yī)療意見，有助于避免醫(yī)療傷害及不良事件的發(fā)生，從而構(gòu)建出能維護患者安全的診療系統(tǒng)。

2.4 醫(yī)學(xué)人文價值

患者通常希望主診醫(yī)生能夠了解自己心中所想，但由于診療工作繁忙，有些醫(yī)生常常忽略了患者的心理需求。美國腫瘤學(xué)家Jerome Groopman曾講述他背痛時不斷尋求第二醫(yī)療意見是想要尋找了解他內(nèi)心的醫(yī)生。尋求第二醫(yī)療意見時，醫(yī)生更關(guān)注患者的“精神”，從心理和情感上了解患者需求，幫助患者進行決策[9]。促使醫(yī)生保持同理心，讓醫(yī)患溝通更順暢。

3 域外第二醫(yī)療意見的實踐經(jīng)驗

3.1 提供第二醫(yī)療意見的法律保障

研究發(fā)現(xiàn)，域外不同國家對公民享有的尋求第二醫(yī)療意見權(quán)在法律效力位階上作出了不同的規(guī)定。大部分發(fā)達國家已經(jīng)正式將獲取第二醫(yī)療意見納入法律調(diào)整范疇，并納入專門性立法當(dāng)中。如1985年，第99屆美國國會通過S.1325 - Medicare and Medicaid Second Opinion Act of 1985法案，規(guī)定了公民獲取第二醫(yī)療意見的相關(guān)法律，以確?；颊哂袡?quán)使用SO[10]。隨著醫(yī)療保障體系的進步，美國國會分別在2002年、2003年、2007年和2009年針對第二醫(yī)療意見的應(yīng)用作出部分修改。德國1988年頒布的《社會法典》第五部分“法定健康保險”第二十七條(SGB V，§27b)明確說明患者有尋求第二醫(yī)療意見的權(quán)利；并且德國很早就已達成每位癌癥患者都應(yīng)該獲得免費的第二醫(yī)療意見的共識，2015年又對該法案進行了補充，在該權(quán)利編入了幾種非癌癥疾病[11]。有了立法這一先導(dǎo)和前提，域外第二醫(yī)療意見的體系建設(shè)和進一步改革才能穩(wěn)步推行。

3.2 推進第二醫(yī)療意見的政策和指南支持

為了進一步保證公民第二醫(yī)療意見的實施，很多國家會通過政策和指南的形式對公民尋求第二醫(yī)療意見的權(quán)利作出進一步規(guī)定。如澳大利亞衛(wèi)生部于2010年頒布的《公共心理健康服務(wù)和私立醫(yī)院的實施指南》[12]等多項指南中特別強調(diào)患者擁有尋求第二醫(yī)療意見的權(quán)利；法國社會團結(jié)與衛(wèi)生部于2014年頒布《健康用戶：您的權(quán)利及健康指南》第八章明確規(guī)定，患者可在任何時間尋求第二醫(yī)療意見[13]；英國國家健康服務(wù)中心明確表示雖然患者沒有第二意見的合法權(quán)利，但規(guī)定醫(yī)療保健專業(yè)人員在診療時必須充分考慮患者的情況以及是否需要第二意見。對于擁有完善第二醫(yī)療意見體系的國家，針對第二醫(yī)療意見的結(jié)果也規(guī)定了配套的轉(zhuǎn)診制度和醫(yī)療保險制度，如根據(jù)認證指南，在德國北萊茵-威斯特法倫州乳腺癌中心工作的醫(yī)生必須告知其患者尋求第二醫(yī)療意見的權(quán)利，且屬于保險范圍，患者無須另外付費[8]；通過對美國近300家醫(yī)院(每個州6家醫(yī)院)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，超過50%的醫(yī)院制定了強制病理學(xué)第二醫(yī)療意見政策[9]。這不僅保證了公民尋求第二醫(yī)療意見的合法權(quán)益，確保了診療活動的適合性，更保證了醫(yī)療資源的合理運用，避免了重復(fù)看診、小病大治而帶來的浪費。

3.3 規(guī)范第二醫(yī)療意見的準入條件

第二醫(yī)療意見提供者準入制度實質(zhì)是一項許可制度，能夠從源頭上規(guī)范信息來源，提高信息質(zhì)量。特別是針對互聯(lián)網(wǎng)健康信息提供行為，科學(xué)公正的引導(dǎo)患者尋求疾病、健康相關(guān)信息。德國《社會法典》第五部第二十七條(SGB V，§27b)中規(guī)定，只有國家承認的醫(yī)生、批準或授權(quán)的醫(yī)療機構(gòu)或者是符合該法條第二條第二款規(guī)定的特殊專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜也趴梢蕴峁┑诙t(yī)療意見。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)規(guī)定，患者可以獲得來自不同全科醫(yī)生的第二醫(yī)療意見，或這向顧問醫(yī)生(專門從事特定醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高級醫(yī)生)發(fā)起咨詢。美國國會于2009年修改的《2009年第二醫(yī)療意見獲取權(quán)利》法案中強調(diào)，合格的“第二醫(yī)療意見醫(yī)師”是指具有與所從事診療方向相同臨床背景的醫(yī)師。換言之，在英、美兩國的醫(yī)療體系中，能夠提供第二醫(yī)療意見的只有通過國家認證的臨床醫(yī)生。實施高標準的第二醫(yī)療意見提供者準入制度，能夠從源頭把控醫(yī)療信息來源，凈化健康信息搜索環(huán)境，提高患者獲取醫(yī)療信息的準確性，從而改善醫(yī)患關(guān)系。

3.4 保障第二醫(yī)療意見的提供質(zhì)量

自二十世紀九十年代以來，域外學(xué)者普遍開始關(guān)注第二醫(yī)療意見的質(zhì)量。根據(jù)近年研究，第二醫(yī)療意見與原診診斷差異率較小，不同學(xué)科分類差異率有所不同，多集中于0.1%～15%[14]。為了保證第二醫(yī)療意見的準確性，美國放射學(xué)屆于2002年起實施RADDPEER計劃，既會員開放型同行評審計劃及評分標準[15]，采取非懲罰性學(xué)習(xí)模式對差異較大的第二醫(yī)療意見提供評價與建議，不僅能夠評估診斷差異，也可以判定差異是否具有臨床意義。該計劃分別于2009年和2016年更新評分標準，表1為美國RADDPEER計劃現(xiàn)行3分制評分標準。同時，根據(jù)美國愛荷華大學(xué)醫(yī)院對給出存在差異病例的隨訪發(fā)現(xiàn)，絕大部分疾病發(fā)展符合第二醫(yī)療意見的診斷[6]。

表1 美國RADDPEER計劃現(xiàn)行評分標準(2016年5月生效)

4 域外第二醫(yī)療意見對我國的啟示

4.1 完善第二醫(yī)療意見的立法保障

法律是制度的先行者，醫(yī)療衛(wèi)生體系的建立和改革都必須建立在國家立法的基礎(chǔ)上。建設(shè)中國特色社會主義法治體系，必須堅持立法先行，發(fā)揮立法的引領(lǐng)和推動作用。在“健康中國2030戰(zhàn)略”的要求下，加快醫(yī)藥衛(wèi)生立法，修改完善醫(yī)療專項法律已經(jīng)成為政府工作的重中之重。2018年4月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，強調(diào)健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)體系、完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”支撐體系、加強行業(yè)監(jiān)管和安全保障，這無疑對我國互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展起到推動作用。目前，第二醫(yī)療意見作為保障患者安全的重要環(huán)節(jié)，仍然沒有相應(yīng)法律規(guī)范患者獲取其他醫(yī)療意見的途徑，致使許多患者仍然習(xí)慣于搜索病癥后與第一意見相比較?？茖W(xué)合理的建立健全第二醫(yī)療意見法律體系，確認患者第獲取第二醫(yī)療意見的權(quán)利，不僅可以加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息整治，更能夠大力推動分級診療、醫(yī)聯(lián)體制度的實施，大幅增強政府依法行政水平，彰顯依法治國成效。

4.2 健全第二醫(yī)療意見的實施政策

借鑒域外經(jīng)驗，制定合理的第二醫(yī)療意見制度，并將其納入到醫(yī)保制度限制之下，可以有效地實現(xiàn)我國分級診療制度，有效地緩解我國“看病難、看病貴”的問題。并且由于專業(yè)性第二醫(yī)療意見的存在，可以較好地為醫(yī)療品質(zhì)進行把關(guān)，從而提高醫(yī)患信任，緩和醫(yī)患關(guān)系。而將第二醫(yī)療意見納入保險制度限制，不僅可以優(yōu)化醫(yī)療保險資源配置，減少患者多醫(yī)院重復(fù)就醫(yī)對醫(yī)療資源的浪費，更能完善大病保險保障體系，確保大病保險支出的適合性，同時減輕重大疾病患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。

4.3 制定第二醫(yī)療意見的準入制度

根據(jù)2018年度《中國網(wǎng)民科普需求搜索行為報告》顯示，健康與醫(yī)療話題仍是人們最關(guān)注的話題之一，互聯(lián)網(wǎng)成為最常見的疾病問詢平臺。我國互聯(lián)網(wǎng)上健康話題的搜索頻率高、關(guān)注度高，但互聯(lián)網(wǎng)上有關(guān)疾病和醫(yī)療的信息的質(zhì)量和來源卻良莠不齊，中國居民對于互聯(lián)網(wǎng)上的健康信息篩選能力較弱，所以大力整治互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息成為當(dāng)務(wù)之急。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)平臺等第三方機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保提供服務(wù)人員的資質(zhì)符合有關(guān)規(guī)定要求，并對所提供的服務(wù)承擔(dān)責(zé)任，所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)全程留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。因此，開設(shè)專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)第二醫(yī)療意見服務(wù)平臺，增加專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、疾病研究機構(gòu)的參與度，限制非專業(yè)機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)健康信息咨詢，嚴格平臺準入政策，做好平臺服務(wù)監(jiān)督工作，為患者把好醫(yī)療信息質(zhì)量關(guān)，不僅可以提高民眾對醫(yī)療行業(yè)的認知信任，更可以緩和醫(yī)患關(guān)系、提升患者滿意度。

4.4 加強第二醫(yī)療意見的質(zhì)量監(jiān)督

廣東省某三甲醫(yī)院對其在2018年1—6月出院病例進行抽樣分析得出：誤診比例為2.75%[16]，由誤診帶來的后果極為嚴重。第二醫(yī)療意見所采用的病理、影像和臨床多學(xué)科小組會診制度，能夠更深層次把控臨床診斷質(zhì)量；建立完善非懲罰性同行評審計劃和第三方評價體系，在兩次診斷出現(xiàn)嚴重差異時，更加可以為患者提供最為精準的診療服務(wù)，保證患者安全?，F(xiàn)今我國已開始全面構(gòu)建電子病歷體系，強調(diào)病歷全程留痕，不僅可以為互聯(lián)網(wǎng)第二醫(yī)療意見的尋求提供技術(shù)支持，也將為第二醫(yī)療意見的質(zhì)量監(jiān)督提供數(shù)據(jù)支撐。

第二醫(yī)療意見制度是域外現(xiàn)行醫(yī)療質(zhì)量保障的有效手段之一，依托互聯(lián)網(wǎng)平臺支撐更加方便快捷。雖然在制度構(gòu)建的過程中仍存在一定的問題，但是由于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和制度構(gòu)建的不斷完善，第二醫(yī)療意見勢必會進一步普及并最大化提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。