牛宣耀(通訊作者)

(山東菏澤市立醫(yī)院麻醉科 ， 山東 菏澤 274000 )

坐骨神經(jīng)阻滯屬于臨床常見的局部麻醉方式之一，其主要是將麻醉藥物注射在病患坐骨神經(jīng)旁，暫時阻滯坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)功能，確保坐骨神經(jīng)控制的相關(guān)區(qū)域無明顯疼痛感覺[1]。坐骨神經(jīng)是人體最長、最粗大的神經(jīng)，其主要是由腰神經(jīng)以及骶神經(jīng)組成。坐骨神經(jīng)是骨后群肌、小腿以及足肌的運動神經(jīng)，同時還是小腿以及足部重要的感覺神經(jīng)[2]。目前，臨床坐骨神經(jīng)阻滯入路主要分為前入路以及后入路2種，其中前入路操作方法復(fù)雜，而采取后入路時病患需在側(cè)臥位狀態(tài)下進行手術(shù)，不利于其長時間保持手術(shù)體位[3]。隨著超聲技術(shù)在臨床逐漸推廣，將其應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，可在超聲直視下觀察神經(jīng)具體位置以及周圍組織情況，一方面可提升穿刺準確性，另一方方面也可避免在穿刺時對周圍組織造成損傷[4]。雖然前入路與后入路坐骨神經(jīng)超聲影像無顯著差異，但是在實施前入路穿刺時，由于坐骨神經(jīng)位置較深，因此容易造成穿刺針偏移坐骨神經(jīng)等情況，從而影響神經(jīng)阻滯效果[5]。臨床有研究顯示，對前入路進針方式進行改良，可提升其在超聲影像中的清晰度，從而提高穿刺準確度[6]。改良前入路坐骨神經(jīng)阻滯主要改變進針點，使其偏離股靜脈和股動脈，并且在超聲下可獲得清晰影像[7]。為了解改良前路坐骨神經(jīng)阻滯效果，本次研究將93例骨科手術(shù)病患隨機分成3組，分別實施前入路、后入路以及改良前路坐骨神經(jīng)阻滯，現(xiàn)將研究過程以及研究結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇本院接收的93例實施骨科全麻手術(shù)病患為研究樣本，其治療時間均在2018年3月-2019年3月之間。93例病患中，男性病患50例、女性病患43例；年齡在35-59歲之間，年齡平均值是(42.19±3.18)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[8]分級Ⅰ級81例，Ⅱ級12例。采取隨機數(shù)字排列表法將其分成組均31例的A組、B組以及C組。3組基線數(shù)據(jù)見表1。將3組基線數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，結(jié)果顯示P>0.05，代表可實施分組探討研究。準入標準：(1)所有病患均實施骨科全麻手術(shù)治療；(2)無嚴重的心腦血管病變者[9]；(3)病患及其家屬享有知情同意權(quán)，在充分了解研究目的以及方法后自愿表示參加研究。排出標準：(1)病患存在嚴重的精神認知障礙，無法正常進行言語交流者；(2)機體肝腎功能有明顯異常者；(3)對麻醉藥物有過敏癥狀者；(4)機體凝血功能有顯著障礙者[10]；(5)穿刺部位出現(xiàn)感染者；(6)不配合研究者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

表1 3組病患基線資料對比

2 研究措施：予以A組病患前入路麻醉，方法包含：指導(dǎo)病患呈平臥位狀態(tài)，麻醉師站于病患患側(cè)，使用低頻凸陣超聲探頭(采購至江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司)，調(diào)節(jié)工作頻率在2MHz-5MHz之間，將探頭橫向放置在病患股骨前內(nèi)側(cè)，并保持與股骨小轉(zhuǎn)子在同一水平，在超聲顯像中可觀察到股骨小轉(zhuǎn)子后方內(nèi)側(cè)出現(xiàn)橢圓形高回聲圖像，該圖像則是坐骨神經(jīng)。利用短軸平面內(nèi)技術(shù)，在患側(cè)肢體探頭內(nèi)側(cè)進針，當針尖部位達到坐骨神經(jīng)4周后，向內(nèi)注射20ml0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(進口藥品注冊證號H20100106，AstraZeneca AB，50mg/10ml/支)。予以B組病患后入路麻醉，內(nèi)容包含：指導(dǎo)病患保持側(cè)臥位狀態(tài)，并將患側(cè)肢體在上，健側(cè)肢體在下，使用高頻線陣超聲探頭，調(diào)節(jié)工作頻率在6MHz-13MHz之間，將其橫向放置在病患股骨大轉(zhuǎn)子同坐骨結(jié)節(jié)之間，當出現(xiàn)橢圓形高回聲圖像時，該圖像則是坐骨神經(jīng)。隨后移動探頭位置，確保坐骨神經(jīng)位于超聲影像中間位置，并利用短軸平面技術(shù)，在患側(cè)肢體探頭內(nèi)側(cè)進針，當針尖部位達到坐骨神經(jīng)4周后，將20ml0.5%鹽酸羅哌卡因注入。予以C組病患超聲引導(dǎo)下改良前路麻醉，措施包含：協(xié)助病患呈平臥位狀態(tài)，麻醉時站立于病患健側(cè)，使用低頻凸陣超聲探頭，調(diào)節(jié)工作頻率在2MHz-5MHz之間，將探頭橫向放置在病患股骨前內(nèi)側(cè)，并保持與股骨小轉(zhuǎn)子在同一水平，在超聲顯像中可觀察到股骨小轉(zhuǎn)子后方內(nèi)側(cè)出現(xiàn)橢圓形高回聲圖像，該圖像則是坐骨神經(jīng)。隨后移動探頭位置，確保坐骨神經(jīng)位于超聲影像中間位置，并利用短軸平面技術(shù)，在患側(cè)肢體探頭內(nèi)側(cè)進針，進針時需確保針頭和超聲束接近垂直，當針尖部位達到坐骨神經(jīng)4周后，向內(nèi)注射20ml0.5%鹽酸羅哌卡因注射液。全部病患在完成坐骨神經(jīng)阻滯后，再次在平臥位狀態(tài)下實施股神經(jīng)阻滯，并利用高頻線陣超聲探頭，調(diào)節(jié)工作頻率在6MHz-13MHz之間，當超聲圖像中出現(xiàn)股神經(jīng)影像后，在其4周注射15ml-20ml0.5%鹽酸羅哌卡因注射液。在股神經(jīng)阻滯后30分鐘，利用針頭檢驗神經(jīng)阻滯效果，效果滿意后經(jīng)靜脈通路輸注丙泊酚乳狀注射液(股藥準字H20051842，廣東嘉博制藥有限公司，200mg/20ml/支)實施誘導(dǎo)麻醉，使用劑量為2mg/Kg-3mg/Kg。當病患意識完全消失后放置喉罩，予以病患2.0%-2.5%七氟醚(采購至廈門慧嘉生物科技有限公司)吸入麻醉，控制氧流量在每分鐘1.2L，同時間斷經(jīng)靜脈輸注枸櫞酸舒芬太尼注射液(注冊證號H20150125，德國IDT Biologika GmBH，250ug舒芬太尼/5ml/支)以維持麻醉效果。手術(shù)操作過程中，病患可自主呼吸，若其發(fā)生通氣不足等情況時，可予以機械輔助通氣。若通氣頻率>20次/min或心率增加幅度>20%基礎(chǔ)值時，經(jīng)靜脈輸注1次1ug舒芬太尼。手術(shù)完成后需將病患送至麻醉后監(jiān)測治療室，當其意識清晰以及吞咽反射恢復(fù)正常后可將喉罩拔除。手術(shù)后24小時采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評估病患疼痛情況，若其得分≥4分，可予以其0.2g塞來昔布膠囊(國藥準字J20140072，輝瑞制藥有限公司，0.2g/粒)口服。

3 觀察項目：(1)觀察3組病患進針深度、坐骨神經(jīng)阻滯操作時間、坐骨神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、坐骨神經(jīng)深度以及舒芬太尼使用劑量。其中，進針深度是指在超聲影像上所表現(xiàn)的針尖同皮膚之間長度；坐骨神經(jīng)阻滯持續(xù)時間是指從神經(jīng)阻滯操作完成后半小時到病患痛覺恢復(fù)時間；坐骨神經(jīng)深度是指在超聲影像上所表現(xiàn)的皮膚同坐骨神經(jīng)之間長度[11]。(2)對3組病患手術(shù)過程中麻醉效果進行評估，麻醉范圍符合手術(shù)需要，病患在手術(shù)過程中安靜且未出現(xiàn)疼痛感覺為效果優(yōu)異；麻醉范圍略低于手術(shù)需要，病患在手術(shù)過程中出現(xiàn)輕微疼痛感，經(jīng)靜脈輸注舒芬太尼后疼痛情況改善并順利完成手術(shù)為效果一般；麻醉范圍不符合手術(shù)需要，病患手術(shù)過程中出現(xiàn)顯著疼痛感，經(jīng)靜脈輸注舒芬太尼后疼痛感依舊存在，需通過改變麻醉方式才可順利完成手術(shù)為效果差[12]。本次研究將優(yōu)異、一般歸納為麻醉總有效率。(3)觀察3組超聲圖像清晰度得分，在進針時和顯示針尖時圖像均不清晰為0分；在進針時可觀察到部分進針過程和部分針尖圖像為1分；在進針時可清晰觀察到進針全過程圖像和針尖全部圖像為2分。記錄每組病患得分情況[13]。

5 結(jié)果

5.1 3組病患麻醉相關(guān)指標情況對比：A組、C組病患進針深度、坐骨神經(jīng)深度均大于B組，坐骨神經(jīng)阻滯操作時間均長于B組，但坐骨神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均短于B組，并且舒芬太尼使用劑量均高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組病患麻醉相關(guān)指標情況對比

5.2 3組病患麻醉效果比較：C組病患麻醉總有效率低于B組且高于A組，但比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組病患麻醉效果對比(n，%)

5.3 3組病患超聲圖像清晰度得分對比：C組病患超聲圖像清晰度得分高于A組和B組(P<0.05)。見表4。

表4 3組病患超聲圖像清晰度得分對比分)

討 論

坐骨神經(jīng)主要是由第4腰椎至第3骶椎前支所構(gòu)成，屬于機體中最為粗大的神經(jīng)，其主要支配小腿以及足部，因此常用于下肢手術(shù)麻醉阻滯[14]。臨床常用的坐骨神經(jīng)阻滯方法主要包含側(cè)臥位以及平臥位2種，其中前入路主要采用平臥位方式，后入路則采用側(cè)臥位方式[15]。由于醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進步，使得超聲技術(shù)在臨床多種疾病的診斷以及治療中均發(fā)揮較高效果。目前，臨床已經(jīng)開展將超聲技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，從而提升穿刺針穿刺準確性。但有研究指出，穿刺方式不同會影響超聲圖像清晰度，而坐骨神經(jīng)前入路以及后入路穿刺方式在超聲圖像清晰度方面差異不大，并且清晰度均較低[16]。因此，為提升坐骨神經(jīng)阻滯效果，本次研究采用改良前路坐骨神經(jīng)阻滯方式，以期待為臨床操作提供理論依據(jù)。

由于羅哌卡因?qū)π募〖毎约爸袠猩窠?jīng)的毒性反應(yīng)較小，同時其還可對運動神經(jīng)以及感覺神經(jīng)產(chǎn)生不同的阻滯效果，因此本次研究將其用于坐骨神經(jīng)阻滯[17]。通常羅哌卡因效果發(fā)揮時間在5-15分鐘之間，因此本次研究選擇在用藥后半小時利用針頭檢測麻醉效果，待達到手術(shù)所需麻醉平面后再實施全身麻醉誘導(dǎo)，從而提升坐骨神經(jīng)阻滯作用。在王權(quán)光、陳麗梅[18]等人的研究中，其將硬膜外阻滯下肢骨折病患與超聲引導(dǎo)下前入路坐骨神經(jīng)阻滯下肢骨折病患進行對比研究，結(jié)果顯示坐骨神經(jīng)阻滯病患手術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長，并且麻醉不良反應(yīng)較少，在麻醉期間病患平均動脈壓水平較穩(wěn)定，病患滿意度較高。本次研究中，B組病患進針深度、坐骨神經(jīng)深度均小于A組和C組，坐骨神經(jīng)阻滯操作時間均短于A組和C組，但坐骨神經(jīng)阻滯持續(xù)時間均長于A組和C組，并且舒芬太尼使用劑量均低于A組和C組(P<0.05)。分析研究結(jié)果可知，前入路以及改良前路法由于坐骨神經(jīng)處于較深位置，因此進針深度也相應(yīng)增加，同時也增加操作時間，并且2組神經(jīng)阻滯效果無顯著差異，并且還低于后入路方式[19-20]。但同時，在本文中，C組病患超聲圖像清晰度得分高于A組和B組(P<0.05)。由此可知，改良前路坐骨神經(jīng)阻滯可應(yīng)用于骨科全麻手術(shù)中，并且超聲圖像清晰度較高。超聲圖像清晰度受到超聲束和界面角度的影響，當兩者之間角度越大時，其所顯示的超聲圖像則越清晰；當兩者之間角度越小時，其所顯示的超聲圖像則越模糊[21-23]。改良前路坐骨神經(jīng)阻滯在進行穿刺針穿刺時，其與超聲束之間的角度接近90度，因此反射回探頭的超聲束也有所增加，進而超聲圖像清晰度較高[24]。當超聲圖像清晰度提升時，可一定程度上降低誤穿等并發(fā)癥的出現(xiàn)[25]。

綜上，后入路阻滯進針深度、坐骨神經(jīng)深度、坐骨神經(jīng)阻滯操作時間、坐骨神經(jīng)阻滯持續(xù)時間以及舒芬太尼使用劑量均優(yōu)于前入路阻滯以及改良前入路阻滯，超聲引導(dǎo)下改良前路坐骨神經(jīng)阻滯在全麻骨科手術(shù)阻滯效果方面不如后入路阻滯效果，并且與常規(guī)前入路阻滯效果差異不大，但其操作簡便，并且超聲圖像清晰度較高，在臨床全麻骨科手術(shù)中可發(fā)揮一定效果。但本次研究仍然存在不足，由于樣本量較小、研究時間較短，加之未對肥胖病患進行研究，因此還需擴大樣本量、延長研究時間來做進一步探討。