孫吉慶

(錦州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 ， 遼寧 錦州 121000 )

重型顱腦損傷很容易出現(xiàn)腦疝，腦疝的病死率在42%-70%范圍內(nèi)，屬于神經(jīng)外科死亡的重要因素。重型顱腦損傷合并有顱腦外傷時[1]，一般會存在顱內(nèi)高壓的情況，長時間處在高壓狀態(tài)會引發(fā)死亡，而此病癥導(dǎo)致的缺血缺氧也是引發(fā)死亡的重要因素[2]。重型顱腦損傷有較高的致殘率，認為是由于腦部供血減少，并且供血不足太長時間將導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不良。臨床以開顱手術(shù)為首選治療方法，可將血腫與病灶有效清除，但手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間都比較長[3]。常規(guī)方法的減壓效果不明顯，不能徹底去除壞死組織，而術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)，嚴重的有惡性腦水腫等。最近幾年，去大骨瓣減壓術(shù)在臨床被推廣，其可使重型顱腦損傷病死率有效降低，促使患者的生活質(zhì)量顯著提高[4]。為了探究重型顱腦損傷患者采用去大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床效果，本研究選取本院于2016年10月-2018年10月這一期間收治的90例重型顱腦損傷患者，分為2組，一組患者接受常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療，另一組患者采取大骨瓣減壓術(shù)，并比較不同手術(shù)方法的應(yīng)用效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：于2016年10月-2018年10月這一期間，隨機選取本院收治的90例重型顱腦損傷患者，所有患者昏迷時間均超過6小時，通過顱腦CT檢查確診；并將嚴重器質(zhì)性病變者、精神疾病者、惡性腫瘤者充分排除。按照雙盲法分為2組，對照組45例患者中，有男性31例，女性14例，年齡在25-65范圍內(nèi)；平均年齡(45.26±20.42)歲；受傷到入院時間在3-5小時范圍內(nèi)；平均受傷到入院時間(4.25±1.42)小時；致傷原因：交通事故傷23例，打架斗毆傷10例，高空墜落傷10例，其他2例。觀察組45例患者中，有男性32例，女性13例，年齡在26-65范圍內(nèi)；平均年齡(45.42±20.75)歲；受傷到入院時間在4-5小時范圍內(nèi)，平均受傷到入院時間(4.36±1.57)小時；致傷原因：交通事故傷22例，打架斗毆傷11例，高空墜落傷11例，其他1例。2組經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)平均受傷到入院時間等資料差異不明顯(P>0.05)。

2 方法：全部患者術(shù)前都進行脫水以及抗生素處理等?；诖?，對照組患者采取常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，全麻，顳頂入路，呈馬蹄形，長度為70mm，常規(guī)減壓。觀察組予以去大骨瓣減壓術(shù)治療，切口從顴弓上耳屏前10mm，在耳廓上方向上方延伸到頂骨正中位置，向前延伸正中線到前額部發(fā)際。在顳骨顴突、顴突內(nèi)側(cè)眉弓上20mm、頂骨顳線上、顳骨鱗部與顴弓上顳窩部選擇4-6孔法進行顱骨鉆孔，進行游離骨瓣處理。選擇咬骨鉗對骨窗進行擴大處理，前至額骨顴突，后至乳突前，下至平顴弓，將蝶骨接外側(cè)或到蝶骨平臺進行咬除，從顳底或血腫較厚位置做一切口，長度為10mm，將部分血性液體緩慢釋放，再對硬膜進行放射狀剪開，使顱內(nèi)血腫與挫傷壞死腦組織有效清除，敞開硬膜或進行減張縫合處理。術(shù)后把患者送入ICU，對患者生命體征密切觀察，確保呼吸道的順暢，預(yù)防感染，加強神經(jīng)治療處理。2組患者都進行0.5-1年的隨訪。

3 觀察指標(biāo)[5]：觀察與記錄實施手術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、顱內(nèi)壓正常時間、住院天數(shù)、GCS評分(根據(jù)根據(jù)格拉斯哥昏迷量表(GCS)對2組患者治療前與治療后的昏迷情況進行評定，低于8分為昏迷，9-11分為中度意識障礙，12-14分為輕度意識障礙，15分意識清醒，分數(shù)越小，意識障礙越嚴重)以及并發(fā)癥(包括切口疝、顱內(nèi)感染、癲癇以及術(shù)后再出血等)情況。

4 療效判定[6]：根據(jù)GCS評分對患者的治療效果進行評定：恢復(fù)良好判定得分為5分；中度殘疾判定得分為4分；重度殘疾判定得分為3分，植物生存判定得分為2分，死亡判定得分為1分。

6 結(jié)果

6.1 2組治療效果對比：觀察組恢復(fù)良好率80%，比對照組的60%高(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果對比(n，%)

6.2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、顱內(nèi)壓正常時間與住院天數(shù)對比：觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、顱內(nèi)壓正常時間與住院天數(shù)均比對照組少(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、顱內(nèi)壓正常時間與住院天數(shù)對比

6.3 2組治療前與治療后GCS評分對比：治療前2組患者GCS評分的比較經(jīng)處理沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異(P>0.05)；治療后2組GCS評分和治療之前比較都顯著提高，同時結(jié)果得出觀察組的GCS提高程度要比對照組GCS評分更高，差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療后GCS評分對比

6.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比：觀察組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，分別為1例術(shù)后再出血、1例顱內(nèi)感染，并發(fā)癥發(fā)生率4.44%；對照組出現(xiàn)9例并發(fā)癥，分別為2例術(shù)后再出血、1例顱內(nèi)感染、3例切口疝、3例癲癇，并發(fā)癥發(fā)生率20%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率比觀察組高(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

討 論

重型顱腦損傷致殘率與致死率都比較高。臨床通常采用開顱手術(shù)治療，但減壓效果不理想，術(shù)后恢復(fù)時間較長，臨床效果不明顯[7]。有效的手術(shù)暴露可使顳葉、前顱窩等充分顯露，使腦疝有效接觸，使灌注壓明顯增加；使顱內(nèi)壓有效降低，是手術(shù)成功的重要因素[8]。去骨瓣減壓術(shù)的骨窗范圍較大，位置相對較低，由顳葉底面實施減壓處理，咬除掉蝶骨嵴、顳鱗，然后行外側(cè)裂血管減壓(保證有效減壓)，進而促進血液回流，這有利于顳葉鉤回疝的自行復(fù)位，促使腦脊液引流順暢，促使急性腦膨出癥狀明顯減輕；可完全止血，將壞死失活腦組織完全清除，使顱內(nèi)壓有效降低，使腦血流與腦組織氧分壓明顯改善，使腦組織缺血性損害明顯減輕[9]。使其對腦干與視丘下部的壓迫明顯緩解，使循環(huán)與呼吸紊亂情況得以改善，使自主神經(jīng)功能紊亂引發(fā)的中樞性高熱應(yīng)激性潰瘍出血表現(xiàn)明顯減少，使腦脊液循環(huán)充分改善，使腦水腫情況明顯減輕[10]。使疾病生理與解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，避免腦細胞受損，對腦功能有保護作用，為日后顱骨修復(fù)提供有利參考。重型顱腦損傷死亡的重要因素是控制顱內(nèi)高壓及其導(dǎo)致的繼發(fā)顱腦損傷。及時的手術(shù)檢驗處理可使患者的治療效果有效提高，使患者預(yù)后情況充分改善。術(shù)前時間的長短和預(yù)后情況有直接聯(lián)系，所以，嚴重者與存在側(cè)裂區(qū)域損傷者需及早進行手術(shù)治療。躺妥術(shù)前準(zhǔn)備過程中，選擇250ml的20%甘露醇快速靜脈滴注，可使患者的顱內(nèi)高壓情況明顯緩解[11]。

本研究顯示：觀察組恢復(fù)良好率80%，比對照組的60%高；觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、顱內(nèi)壓正常時間與住院天數(shù)均比對照組少；觀察組治療后GCS評分比對照組高；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.44%，比對照組的20%低。付金越等[12]學(xué)者探究了標(biāo)準(zhǔn)取大骨瓣開顱減壓術(shù)在治療中重型顱腦損傷中的手術(shù)效果，其選取2015年7月-2016年7月收治的重型顱腦損傷患者60例，分為2組，分別予以常規(guī)去大骨瓣開顱減壓術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)取大骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)組患者的治愈率36.7%，高于常規(guī)組(P<0.05)；標(biāo)準(zhǔn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20%，比常規(guī)組患者的33.3%低(P<0.05)，說明對重型顱腦損傷患者而言，手術(shù)治療選擇標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱減壓術(shù)可獲得更為理想的手術(shù)效果，本研究結(jié)果與前學(xué)者報道基本一致。

總之，重型顱腦損傷患者采用去大骨瓣減壓術(shù)治療效果，可縮短患者的住院時間，使患者的昏迷程度明顯減輕，降低并發(fā)癥發(fā)生率。