陳福靈 鄒 文(通訊作者) 鄒德剛

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科 ， 重慶 401520 )

跟痛癥常見于中老年患者，是由多種慢性疾患綜合因素所導(dǎo)致的足跟跖面疼痛，如跟骨骨刺、足跟脂肪墊炎、跖筋膜炎、跟骨滑囊炎，在足跟部負(fù)重時(shí)疼痛癥狀加重，休息時(shí)可部分緩解，目前臨床上常見的主要是合并有足跟骨刺性的跟痛癥，跟骨骨刺又稱跟骨骨質(zhì)增生，因附著在跟骨的腱膜、肌腱的反復(fù)牽拉，在肌肉附著處所形成椎狀的骨質(zhì)增生，是一種退行性無炎癥性疾病，其中癥狀較重，并且反復(fù)發(fā)作的又被稱為頑固性跟痛癥。重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨骨外科收治 1 例合并有跟骨骨刺的頑固性跟痛癥患者，使用關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行跟骨骨刺切除，報(bào)告如下。

1 臨床資料：患者，女，52歲，因“左足跟部反復(fù)疼痛2年”入院，疼痛呈間斷性刺痛，負(fù)重行走時(shí)明顯加重，休息時(shí)刻部分緩解，口服止痛藥物效果不佳，且長時(shí)間口服止痛藥物及康復(fù)理療等保守治療，左足跟疼痛癥狀反復(fù)；目前因癥狀加重3個(gè)月到我院就診，行左足側(cè)位Dr片提示足跟部骨刺?；颊呒韧眢w一般情況良好。專科查體：左足無畸形，無局部隆起，足底跟部壓痛陽性，未捫及局部突起，左足活動無明顯受限，四肢肌力及感覺正常，肢端循環(huán)良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13U/L，血沉、凝血項(xiàng)、 CRP及腎功等未見明顯異常，其余包括腹部彩超等未見異常。左足側(cè)位Dr片示左跟骨骨刺，見圖1。

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2 手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位，左下肢“4”字位，沿后踝外緣作1條豎線，再沿著足底內(nèi)側(cè)跖筋膜走向接近平行畫線，兩線交點(diǎn)為操作入路，并在此入路前 2 cm 處做一觀察入路。標(biāo)記完整后，消毒鋪巾，使用尖刀片在預(yù)先標(biāo)記處切開皮膚，使用直鉗緊貼著跟骨鈍性分離軟組織，同時(shí)可以增加鏡下操作空間，在觀察入路置入關(guān)節(jié)鏡，操作入路置入刨刀，關(guān)節(jié)鏡頭及刨刀可隨時(shí)交換，清理增生的跖筋膜組織，使用1枚細(xì)克氏針由足底部插入至骨刺前緣，C臂透視確定骨刺位置的正確性(見圖2)，并逐漸顯露骨刺及骨刺基底部，完整顯露后，置入磨鉆逐漸清理骨刺(見圖3)，骨刺切除后(見圖4)，C臂再次透視骨刺清理干凈，再次清理及松解周圍增生的跖筋膜，松解滿意后，間斷縫合切口(見圖4)，用彈力繃帶適度加壓包扎傷口。

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3 術(shù)后療效評估方法：術(shù)后與術(shù)前做對比，采用使用較廣泛的視覺模擬評分法(VAS)評分及美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)足部功能評分， 分別記錄術(shù)前、術(shù)后 1 周及術(shù)后 1、3、6 個(gè)月時(shí)VAS 評分及AOFAS 足部功能評分。

4 結(jié)果：手術(shù)順利，患者術(shù)中出血約10ml，術(shù)中術(shù)后未使用抗生素，術(shù)后適當(dāng)止痛及改善循環(huán)等對癥支持治療，術(shù)后第2天出院。術(shù)前 VAS 評分為 9 分，術(shù)后 1 周降為 6 分，術(shù)后 1，3，6 個(gè)月的評分為 3 分。再采取AOFAS評分，術(shù)前為 60 分，術(shù)后 1 周恢復(fù)為 75分，術(shù)后 1個(gè)月達(dá)82分，術(shù)后3、6 個(gè)月評分達(dá) 90 分。

5 討論：跟骨骨刺主要癥狀表現(xiàn)為腳后跟的腫脹，疼痛，活動受限。其發(fā)病原因主要為外傷，暴力，過多行走，爬山，上樓，年齡增長，長期勞累等，跟骨骨刺是跟骨底部局部的骨性隆起，它是引起頑固性足跟痛的重要組成因素。目前對于足跟痛的發(fā)病機(jī)制及原因尚不明確，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，足底跖筋膜的生物力學(xué)特點(diǎn)以及足底筋膜對跟骨骨刺產(chǎn)生的影響是跟痛癥發(fā)生的主要原因，這與足底跟骨及足底筋膜的解剖特征有著很重要的關(guān)系[1-2]。足底筋膜是支撐足弓的重要結(jié)構(gòu)，其起始于跟骨結(jié)節(jié)前方，向前延伸分為內(nèi)側(cè)束、中央束和橫向束 3 個(gè)束帶，中央束近端內(nèi)側(cè)為跟骨結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端，向遠(yuǎn)端延長伸展成為 5 個(gè)獨(dú)立的支帶，這些分支附著在第 2-5 近節(jié)趾骨的基底部。是跟痛癥發(fā)生及發(fā)展的主要原因是跖筋膜的生物力學(xué)應(yīng)力及其與跟骨的相互作用，當(dāng)在足底筋膜被遠(yuǎn)端圍繞跖骨圓弧時(shí)，在恒定的張力下能夠使足弓抬高，在行走過程中使足底部向前平移，隨著時(shí)間增加或過度負(fù)重的情況下，行走過程中足底部產(chǎn)生的牽引力和張力的刺激從而導(dǎo)致跖筋膜損傷逐步積聚，局部組織增生，釋放組胺類等炎性物質(zhì)，形成跟骨結(jié)節(jié)周圍的慢性無菌性炎癥，刺激足根部負(fù)重區(qū)神經(jīng)血管導(dǎo)致跟骨結(jié)節(jié)前方疼痛，同時(shí)足底筋膜對跟骨的長期刺激可使跟骨表面硬化增生，導(dǎo)致骨刺形成，跟骨骨刺的形成又加重足跟疼痛的癥狀[3]，因此，跟骨骨刺與足底筋膜的互相作用下導(dǎo)致無菌性炎癥的逐漸加重，是引起頑固性跟痛癥的主要因素。

因此，目前中老年足跟疼痛的兩大主要原因即為跟骨骨刺和足底跖筋膜相互作用引起的慢性炎癥，目前主要是以保守治療為主，保守治療包括穿軟的護(hù)足鞋墊、減重、物理治療、藥物治療、局部注射治療等，但對于一些跟痛癥時(shí)間較長、疼痛較重、疼痛反復(fù)發(fā)作的患者來說，保守治療后的效果差，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響日常工作和生活質(zhì)量，不得不行手術(shù)治療[4-5]。手術(shù)包括開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，開放性手術(shù)主要以大切口行骨刺切除或跖筋膜切斷等，但創(chuàng)口較大，恢復(fù)較慢；微創(chuàng)手術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡下切除骨刺和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮骨刺切除術(shù)。目前在國內(nèi)隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不再局限于關(guān)節(jié)內(nèi)的手術(shù)，很多關(guān)節(jié)外疾病也能在關(guān)節(jié)鏡下完成[6]。Nery 等[7]一項(xiàng)為期9 年的隨訪研究有力地證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡下足底跖筋膜松解及跟骨切除術(shù)安全有效；ElShazly等[8]對 22 例跟痛癥患者行關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺切除聯(lián)合足底跖筋膜松解，療效良好。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除跟骨骨刺及跖筋膜松解，2處傷口均約1cm，具有手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其是有效降低皮膚發(fā)生愈合差和感染的概率。本例患者無感染及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。患者2 周后可下床進(jìn)行完全負(fù)重活動，術(shù)后疼痛得到有效緩解。為了更好的完成關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺切除手術(shù)，筆者從本例患者手術(shù)中總結(jié)了幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：(1)術(shù)前先做好切口標(biāo)記，在關(guān)節(jié)進(jìn)入前使用直鉗盡量緊貼跟骨擴(kuò)開皮下軟組織，以得到足夠的操作空間；(2)在找到跟骨骨刺時(shí)，使用1枚細(xì)克氏針插入跟骨骨刺前緣，以充分找到跟骨骨刺的具體位置，并使用射頻電極燒灼處骨刺的基底部，充分暴露以達(dá)到快速而完整地切除骨刺；(3)在作足底筋膜松解時(shí)，一定需要注意隨時(shí)檢查足底筋膜的張力，保護(hù)足底跖筋膜充分松解的同時(shí)也保證它的完整性，松解跖筋膜內(nèi)側(cè) 1/3-1/2 部分，術(shù)中需要注意避免完全切斷足底筋膜。

總之，關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺清除，同時(shí)松解跖筋膜和清除周圍的炎癥組織，通過手術(shù)解除了頑固性跟痛癥的病理特征，消除骨刺，減少足底筋膜與骨刺的相互作用，同時(shí)維護(hù)了跖筋膜完整性，對患者足部功能影響小，為治療頑固性跟痛癥比較創(chuàng)新的手術(shù)方法，本例患者療效可，但具有一定局限性，因此綜合療效有待進(jìn)一步研究。