高煥紳 徐熙鵬 孫一 張海寧

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東青島 266000）

肥胖是膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）發(fā)生發(fā)展的一個危險因素[1]，預(yù)計全球肥胖水平的上升會增加對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求[2]。然而，病態(tài)肥胖被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對禁忌證，部分原因在于假體遠(yuǎn)期存留率低。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的兩種選擇。許多研究表明，與TKA相比，UKA術(shù)后患肢功能更好，膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動軌跡更接近于正常，患者恢復(fù)更快，治療花費(fèi)更少，但假體翻修率往往較高[3-5]。然而，不同研究結(jié)果中UKA的翻修率差異很大，導(dǎo)致這種現(xiàn)象的主要原因是不同外科醫(yī)師對適應(yīng)證的選擇不同[6]。其中對于體重指數(shù)（body mass index，BMI）對假體存留率的影響至今尚未有一致的定論，最近大量文獻(xiàn)報道患者體重和BMI似乎與TKA整體翻修率無關(guān)[7,8]，也有文獻(xiàn)報道固定平臺UKA 中患者的術(shù)前BMI 不影響假體存留率[9]，但始終缺少BMI 對活動平臺UKA 術(shù)后臨床療效和假體存留率的影響的報道[10]。之前關(guān)于BMI 對UKA 預(yù)后影響的研究都受到了樣本量過小、翻修例數(shù)少、隨訪時間短等因素的限制[11-14]，以致目前對于BMI對UKA術(shù)后假體生存率的影響沒有統(tǒng)一的定論。本研究通過探究BMI 對活動平臺UKA 中長期臨床結(jié)果及假體存留率的影響，為臨床醫(yī)師選擇適應(yīng)證和患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索2008 年6 月至2014 年6 月期間于我院采用活動平臺UKA治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者219 例（256 膝）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用Oxford phase 3 單髁假體行膝關(guān)節(jié)單髁表面置換術(shù)患者；②病變限于前內(nèi)側(cè)間室OA 患者；③術(shù)后內(nèi)外側(cè)副韌帶及前、后交叉韌帶功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后感染患者；②失訪患者。經(jīng)過納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終193例（229 膝）患者納入本研究，其中男性45 例，女性148例，年齡40～81歲，平均（59.8±9.2）歲，隨訪60～132個月，平均（93.3±24.2）個月。對每例患者進(jìn)行詳細(xì)的病例審查，提取的人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)包括：年齡、性別、術(shù)后并發(fā)癥和隨訪時間。記錄患者身高和體重，計算患者體重指數(shù)，BMI＝體重（kg）／身高2（m2）。按照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）界定的亞洲成年人BMI 的分類標(biāo)準(zhǔn)及肥胖程度的界限值[15]將患者分為4 組，其中體重正常組（BMI，18.5～22.9 kg/m2）患者33 例（38 膝）；超重組（BMI，23.0～24.9 kg/m2）患者35 例（43 膝）；肥胖組（BMI，25.0～29.9 kg/m2）患者97 例（110 膝）；重度肥胖組（BMI≥30 kg/m2）患者28例（38膝）。四組之間年齡、性別、隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。

表1 四組術(shù)前臨床資料比較()

表1 四組術(shù)前臨床資料比較()

本研究獲得倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后處理

手術(shù)均植入骨水泥固定的第3 代Oxford 活動半月板型單髁假體（Oxford，Zimmer Biomet）。所有手術(shù)均由同一名資深關(guān)節(jié)外科醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)Oxford phase 3微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)操作手冊實施?；颊咝g(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓和抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1 天開始在助步器輔助下練習(xí)下地行走，術(shù)后第2 天開始膝關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，并在出院后繼續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)及拍攝X線片。

1.3 臨床療效及功能評估

手術(shù)前后功能評分及影像學(xué)資料由1 位獨(dú)立專業(yè)人員收集和記錄。以膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（knee society score,KSS）、膝關(guān)節(jié)協(xié)會功能評分（knee society function score,KSFS）、特種外科醫(yī)院評分（hospital for special surgery score,HSS）、關(guān)節(jié)活動度（range of motion,ROM）和假體翻修率評估臨床和功能結(jié)果，KSS評分、KSFS評分和HSS評分總分都為100分，其中優(yōu)秀為≥85 分，良好為70～84 分，中等為60～69 分，差為＜59 分；ROM 為膝關(guān)節(jié)可活動的范圍。以負(fù)重位的雙下肢全長X 線片上的股骨脛骨角（femorotibial angle,FTA）評估影像學(xué)結(jié)果，術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪時FTA 通過股骨和脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中心形成的向外的夾角進(jìn)行測量，＞175°為內(nèi)翻，170°～175°為正常，＜170°為外翻（圖1）。任何假體成分的去除、更換或者增加都被視為翻修，包括更換墊片和改為TKA。

圖1 FTA測量方法和常見術(shù)后并發(fā)癥

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），確定顯著性差異后采用LSD 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。使用Kaplan-Meier生存曲線對翻修進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組KSS和KSFS評分比較

四組末次隨訪時KSS評分和KSFS評分較術(shù)前均有改善，優(yōu)180 膝（78.6%），良33 膝（14.4%），其中正常組末次隨訪KSS 評分[增加（43.2±13.5）分]和KSFS評分[增加（34.5±13.5）分]改善最為明顯，重度肥胖組末次隨訪KSS評分和KSFS評分改善程度最小。

四組術(shù)前KSS 評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.809，P＞0.05），末次隨訪KSS 評分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.141，P＜0.05）。經(jīng)過進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，重度肥胖組與正常組、超重組、肥胖組間末次隨訪KSS評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。正常組與超重組、正常組與肥胖組、超重組與肥胖組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。四組術(shù)前和末次隨訪KSFS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表2 四組術(shù)前和末次隨訪膝關(guān)節(jié)KSS評分比較(分，)

表2 四組術(shù)前和末次隨訪膝關(guān)節(jié)KSS評分比較(分，)

表3 四組術(shù)前和末次隨訪膝關(guān)節(jié)KSFS評分比較(分，)

表3 四組術(shù)前和末次隨訪膝關(guān)節(jié)KSFS評分比較(分，)

2.2 四組HSS評分比較

四組末次隨訪HSS評分較術(shù)前均有改善，優(yōu)186膝（81.2%），良28 膝（12.2%），其中正常組末次隨訪HSS 評分增加（30.0±11.9）分，改善最為明顯，重度肥胖組HSS評分增加幅度最小，改善程度最小。

四組術(shù)前HSS 評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.906，P＞0.05），末次隨訪HSS 評分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.248，P＜0.05）。經(jīng)過進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，重度肥胖組與正常組、重度肥胖組與超重組、重度肥胖組與肥胖組間患者的術(shù)后末次隨訪HSS 評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），正常組與超重組、正常組與肥胖組、超重組與肥胖組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 四組術(shù)前和末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評分比較(分，)

表4 四組術(shù)前和末次隨訪膝關(guān)節(jié)HSS評分比較(分，)

2.3 四組膝關(guān)節(jié)活動度比較

四組末次隨訪ROM與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。四組術(shù)前和末次隨訪ROM組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.005、0.236，P＞0.05）。重度肥胖組患者的術(shù)前和末次隨訪時ROM的整體水平比另外三組要差，但程度不明顯（表5）。

表5 四組術(shù)前和末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動度比較(°，)

表5 四組術(shù)前和末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動度比較(°，)

2.4 四組FTA比較

四組術(shù)后即刻和末次隨訪時FTA 組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但重度肥胖組末次隨訪時與術(shù)后即刻FTA 相比，內(nèi)翻進(jìn)展程度較大（P＜0.05）。末次隨訪時FTA 隨BMI 增加而出現(xiàn)內(nèi)翻加重的趨勢，但程度不明顯。整體術(shù)前FTA 為179.1°±3.0°，其中92.1%（211膝）為膝內(nèi)翻畸形，7.9%（18膝）為正常力線；術(shù)后即刻FTA為173.9°±2.4°，34.1%（78膝）為輕度內(nèi)翻畸形，62.4%（143膝）為正常力線，另有3.5%（8膝）為輕度外翻畸形。整體FTA較術(shù)前改善明顯（表6）。

表6 四組末次隨訪和術(shù)后即刻FTA比較(°，)

表6 四組末次隨訪和術(shù)后即刻FTA比較(°，)

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后

所有患者術(shù)后無下肢靜脈血栓、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。無假體周圍感染而導(dǎo)致翻修的病例。5 例患者出現(xiàn)不明原因的關(guān)節(jié)異響，1 例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖，后隨時間推移，癥狀逐漸消失。1 例患者出現(xiàn)術(shù)后前內(nèi)側(cè)疼痛，但與聚乙烯墊片脫位和假體相關(guān)問題無關(guān)，并在術(shù)后1年接受關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查并作軟組織清理后疼痛完全緩解。

2.6 翻修情況

本研究共有翻修病例9 例，2 例患者因術(shù)后外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展進(jìn)行了全膝關(guān)節(jié)翻修。1 例患者術(shù)后4.5年因股骨假體松動行全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。6例患者術(shù)后1～3年由于不同原因?qū)е戮垡蚁|片脫位，其中3例患者在更換加厚墊片后，又反復(fù)發(fā)生墊片脫位而行全膝關(guān)節(jié)翻修；1 例患者行開放手術(shù)，并將原墊片手法復(fù)位，術(shù)后支具固定4 周后開始功能鍛煉，恢復(fù)良好；其余2 例患者出現(xiàn)聚乙烯襯墊脫位后，進(jìn)行開放探查，清理殘留骨水泥及增生的滑膜皺襞后更換加厚墊片，恢復(fù)良好。

正常組無翻修病例；超重組2 例（均為墊片脫位）；肥胖組5例（1例為外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展；4例為墊片脫位）；重度肥胖組2 例（1 例為外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展；1例為股骨側(cè)假體松動）（表7）。

2.7 四組假體存留率比較

正常組患者假體存留率為100%，超重組為95.3%，肥胖組為95.5%，重度肥胖組為94.7%。各組之間假體存留率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.861，P=0.602，表7）。從四組Kaplan-Meier 假體生存曲線可以觀察到，隨著隨訪時間的增加，除BMI正常組外，其余3 組假體存留率逐漸下降，直至末次隨訪時，各組假體存留率相當(dāng)（圖2）。

圖2 四組Kaplan-Meier 假體生存曲線

表7 四組患者翻修結(jié)果

3 討論

本研究評估了BMI 是否影響Oxford 活動平臺單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的中期臨床療效。隨訪時KSS 評分、HSS 評分分別為88.4±13.6、89.7±10.5，較術(shù)前均有明顯改善，和整體影像學(xué)的改善趨勢是一致的，各組術(shù)前和隨訪時的ROM 無統(tǒng)計學(xué)差異，但重度肥胖組術(shù)前和末次隨訪時ROM 比其余3組要低，盡管程度并不明顯。有文獻(xiàn)報道[16-18]，相比非肥胖患者，肥胖患者更容易在年輕時患OA。體重較高的患者患OA 的風(fēng)險更大。BMI 值超過27 kg/m2后，每增加1 個數(shù)值，OA 的發(fā)生風(fēng)險增加15%[19]，這可能是因為隨著體重的增長，負(fù)重位下肢力線內(nèi)翻角度增加[20]，對關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，關(guān)節(jié)內(nèi)受力不均勻，關(guān)節(jié)軟骨會遭受更嚴(yán)重的損壞。本研究通過比較四組術(shù)后即刻和末次隨訪時FTA 的差異來評估BMI 對UKA術(shù)后力線的影響。本研究發(fā)現(xiàn)重度肥胖的患者在末次隨訪時FTA趨于輕度內(nèi)翻，而其余3組尚處于正常范圍內(nèi)，但其余3組末次隨訪時FTA隨BMI增加而出現(xiàn)內(nèi)翻加重的趨勢，盡管這種程度也不明顯。這說明過重的體重或較高的BMI（≥30 kg/m2）會縮短膝關(guān)節(jié)假體的使用壽命[21]，加重假體組件的磨損。UKA 患者中肥胖導(dǎo)致的負(fù)面影響，還包括切口張力過大導(dǎo)致愈合延期、更高的感染率、后期康復(fù)訓(xùn)練中活動水平降低。本研究評估了不同水平BMI 對術(shù)前及UKA 術(shù)后中遠(yuǎn)期療效的影響，在平均（93.3±24.2）個月隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，與其他3 組相比，重度肥胖組除術(shù)后KSFS評分沒有顯著下降外，KSS評分、HSS評分均下降顯著，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果與以往的研究結(jié)果相似[21,22]。

本研究顯示，重度肥胖組患者與BMI＜30 kg/m2的患者預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著，重度肥胖組患者臨床評分更低、并發(fā)癥發(fā)生率更高。Xu 等[23]在一項隨訪10年的調(diào)查中報告BMI≥30 kg/m2的患者術(shù)后10 年的KSFS 評分、牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分（oxford knee score，OKS）評分明顯降低。但是，一項對80798例受試者的系統(tǒng)評價得到的結(jié)果是：肥胖并不會導(dǎo)致UKA 術(shù)后的不良結(jié)局，因此不應(yīng)被視為UKA 的禁忌證[24]。還有研究報告，患者術(shù)后6個月平均OKS為34 分，與患者的BMI 無關(guān)[25]。Woo 等[9]在隨訪中發(fā)現(xiàn)肥胖對UKA 術(shù)后2年的臨床結(jié)果沒有影響。這可能說明肥胖對于UKA術(shù)后臨床結(jié)果的影響在短期隨訪內(nèi)不會顯現(xiàn)。而Cavaignac 等[26]在一項最低隨訪時間7年的研究中發(fā)現(xiàn)，肥胖與KSFS和KSKS評分之間沒有相關(guān)性，造成結(jié)果不一致的原因可能與各研究針對不同人種所用BMI 劃分標(biāo)準(zhǔn)的差異有關(guān)。本研究采用的是WHO 亞洲標(biāo)準(zhǔn)，適用于我國人群參照，我國的重度肥胖相當(dāng)于歐美的肥胖標(biāo)準(zhǔn)，本研究BMI＜25 kg/m2與BMI 25～30 kg/m2術(shù)后KSS 評分、HSS 評分和ROM 并無顯著差異，這與國外一些研究結(jié)果大體一致。另外，Gandhi等[27]發(fā)現(xiàn)BMI是預(yù)測接受TKA患者年齡的一個重要的獨(dú)立因子，BMI≥35 kg/m2的患者在接受TKA 時的平均年齡比BMI＜35 kg/m2的患者年輕8 歲。本研究并未發(fā)現(xiàn)BMI≥30 kg/m2的患者與BMI＜30 kg/m2的患者在接受UKA時平均年齡有顯著差異。

很少有中長期研究評估針對BMI對于UKA術(shù)后假體存留率的影響，本研究發(fā)現(xiàn)不同BMI組假體存留率沒有明顯差異，特別是隨著BMI的增加沒有假體存留率降低的趨勢。該研究結(jié)果與Murray 等[11]的研究結(jié)果相似，他們在一項2438例患者，平均隨訪5年的研究中發(fā)現(xiàn)，活動平臺UKA 術(shù)后假體存留率并未隨BMI增加而降低。Kuipers等[12]在一項平均隨訪2.4年的研究中發(fā)現(xiàn)，非肥胖患者和肥胖患者活動平臺UKA術(shù)后假體的存留率沒有差異。一些研究者認(rèn)為肥胖是固定平臺UKA 的禁忌證[28]。盡管如此，也有文獻(xiàn)報道在高BMI 患者中實施了固定平臺UKA，并報告了不同的結(jié)果：Polat[21]在一項病例對照研究中得出結(jié)論，病態(tài)肥胖是UKA 術(shù)后功能預(yù)后和假體存活的獨(dú)立危險因素。Nettrour 等[29]在一項隨訪2 年的調(diào)查中報告病態(tài)肥胖患者的早期大手術(shù)翻修率是其他患者的5 倍以上。相反，Bonutti 等[14]在平均隨訪3 年的67 例患者的研究中報告BMI＞30 kg/m2的患者假體存留率較低（88%），而BMI＜30 kg/m2的患者假體存留率為100%。很少有文獻(xiàn)比較肥胖對固定和活動平臺UKA 術(shù)后的影響。Molloy 等[10]在一項平均隨訪10年的研究中報告，肥胖不會影響假體的生存率，但其只有51%的患者超過10年的隨訪。要評估肥胖對不同設(shè)計類型的UKA 的影響，需要進(jìn)行更大規(guī)模的比較研究，以幫助肥胖患者選擇合適的假體。

盡管眾多研究有差異，重度肥胖組和肥胖組患者都能從UKA 中獲益，本研究中各組患者術(shù)后的KSS 評分、HSS 評分都有大幅度提高，說明UKA 對患者的生活質(zhì)量有極大的改善，但本研究顯示BMI≥30 kg/m2會影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)的改善程度。盡管肥胖是UKA 的相對禁忌證[10]，但對重度肥胖患者進(jìn)行減肥咨詢，指導(dǎo)患者了解體重管理的重要性，從而改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分、提高生活質(zhì)量、降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險有指導(dǎo)意義。

本研究也存在局限性。首先，本研究屬于回顧性的研究，有選擇偏倚的可能。其次，接受翻修的患者數(shù)量相對較少，更大的樣本量可以更好的發(fā)現(xiàn)與活動平臺UKA 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。最后，本研究的平均隨訪時間為（93.3±24.2）個月，還需要更長期的研究來闡明這項技術(shù)的長期臨床結(jié)果。