晏征 張金慶 楊德金

（1.北京朝陽急診搶救中心矯形骨科，北京 100122；2.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035）

隨著人們對生活質(zhì)量和健康需求的不斷提高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）手術(shù)量快速增加。有報道稱，美國每年超過70 萬例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和30 萬例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且這個數(shù)字還有可能大幅增加[1]。THA 和TKA 術(shù)后需要輸血的風(fēng)險很高，分別為3%～67%和4%～68%[2-4]。有研究結(jié)果證實，TKA 術(shù)后測量的失血量及顯性失血量僅能達(dá)到“真實”失血量的50%[5,6]。術(shù)后失血可能導(dǎo)致貧血、感染，以及與輸血有關(guān)的并發(fā)癥，還會增加手術(shù)費(fèi)用[7-9]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響輸血的因素很多，有報道稱術(shù)前血紅蛋白異常會明顯影響TKA 術(shù)后的輸血率[10]，也有關(guān)于年齡、性別、ASA等對術(shù)后輸血影響的報道，結(jié)果都存在一定爭議。本研究通過對2019 年THA 和TKA 單中心病例資料進(jìn)行收集，通過多因素回歸模型篩選關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響輸血的影響因素。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究為回顧性研究，選取2019 年1 月至12 月在北京積水潭醫(yī)院矯形骨科接受初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的患者共2144例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無術(shù)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②接受單側(cè)初次全膝、全髖關(guān)節(jié)置換的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例數(shù)據(jù)記錄不全；②嚴(yán)重凝血功能障礙者。經(jīng)入排標(biāo)準(zhǔn)篩查，共1814例患者入組本研究。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期管理

術(shù)前對患者進(jìn)行全面的檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血水平等指標(biāo)。術(shù)后檢測血紅蛋白，如果血紅蛋白小于80 g/L，則輸入懸浮紅細(xì)胞。使用防血栓梯度壓力襪、皮下注射低分子肝素預(yù)防術(shù)后血栓。常規(guī)術(shù)后3 d使用二代頭孢菌素靜脈輸入預(yù)防感染。

1.3 資料收集

患者基本信息從人工關(guān)節(jié)登記中心調(diào)取，包括姓名、性別、住院號、身高、體重、手術(shù)方式、住院時間等?；颊呱瘷z查結(jié)果、手術(shù)時間、麻醉方式、內(nèi)科合并癥等數(shù)據(jù)從麻醉單和實驗室化驗結(jié)果中獲得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Logistic回歸分析關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的危險因素（a=0.05）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸血情況

完成TKA患者1079例，THA患者735例，其中男639（35.2%）例，女性1175（64.8%）例；年齡17～88歲，平均（61.2±11.7）歲；體重指數(shù)（body mass index,BMI）為（26.4±3.9）kg/m2；輸血患者共134 例，占7.4%。其中術(shù)后輸入懸浮紅細(xì)胞200～1600 ml，平均（437.9±181.8）ml；輸入血漿200～800 ml，平均（428.6±213.8）ml；輸入血小板患者1例400 ml。

2.2 關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者輸血相關(guān)指標(biāo)組間比較

關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血組和非輸血組的性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成、手術(shù)方式、術(shù)前麻醉評分，術(shù)前紅細(xì)胞壓積、術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白是否異常的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而在BMI、術(shù)前是否使用抗凝藥物、術(shù)前總蛋白、手術(shù)時間和術(shù)前合并癥方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者輸血相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.3 關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的Logistic分析結(jié)果

使用二元Logistic回歸模型對單因素分析中有差異的因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示，女性、年齡≥70歲、THA、麻醉評分≥3 分、術(shù)前紅細(xì)胞壓積低于正常值（男性＜40%、女性＜37%）、術(shù)前血紅蛋白低于正常值（男性＜120 g/L、女性＜110 g/L）均為關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的獨(dú)立危險因素（P＜0.05，表2）。

表2 關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血率概況

TKA 和THA 是非常成熟的外科手術(shù)，是治療重度關(guān)節(jié)病的首要方式。但是關(guān)節(jié)手術(shù)過程比較復(fù)雜，如TKA因髓內(nèi)定位技術(shù)、截骨操作及髖關(guān)節(jié)周圍血管豐富等因素，造成關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量大，術(shù)后輸血率較高。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，近25%的研究人群有圍手術(shù)期輸血。圍手術(shù)期輸血會增大感染的風(fēng)險[11]、出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷和輸血相關(guān)的急性肺損傷、增加手術(shù)成本等不良后果。圍手術(shù)期血液管理方案已經(jīng)在臨床中得到驗證，可顯著降低圍手術(shù)期輸血率。本研究對2019 年THA 和TKA 術(shù)后患者資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，肥胖（30.7%）和年齡≥70 歲（22.9%）患者占有較高的比例，而術(shù)后輸血率（7.4%）明顯較低。

3.2 患者性別、年齡、術(shù)前血紅蛋白異常對術(shù)后輸血率的影響

既往很多研究[3,12,13]已經(jīng)證明，女性、高齡及術(shù)前貧血是影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的獨(dú)立危險因素。本研究同樣可以看到，女性（OR=2.563）、年齡≥70（OR=2.699）、術(shù)前血紅蛋白異常（OR=3.838）為關(guān)節(jié)置換術(shù)后的獨(dú)立危因素。Nuttal等[14]在一項對266例接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的回顧性研究中指出，術(shù)前血紅蛋白水平是預(yù)測術(shù)后是否需要輸血的重要因素。女性輸血率較男性高，原因可能與術(shù)前血紅蛋白水平有關(guān)系。在本研究中，女性血紅蛋白濃度低于男性。因此，女性患者術(shù)后輸血需求大。高炟鵬等[15]對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的研究也證實，術(shù)后輸入異體懸浮紅細(xì)胞≥500 ml會增加炎性反應(yīng)，從而使術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率增加。也有研究證實，患者術(shù)前貧血不僅會明顯提高TKA 術(shù)后輸血率，還會增加術(shù)后康復(fù)時間，影響術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)效果[16]。

因此，在對術(shù)前患者的評估中，要充分評估性別、年齡及術(shù)前貧血的患者，并提前采取積極的應(yīng)對措施，如術(shù)前聯(lián)系血庫備血、口服或靜脈輸入提高血紅蛋白的藥物，術(shù)中做好自體血回收的準(zhǔn)備等。做好圍手術(shù)期血液管理工作，以降低患者輸血率。

3.3 患者麻醉評分、氨甲環(huán)酸、術(shù)式對術(shù)后輸血的影響

手術(shù)麻醉評分（ASA）對關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血率的影響目前還有一定的爭議。有研究[17]認(rèn)為ASA≥3分會增加TKA術(shù)后的輸血率。在本研究中發(fā)現(xiàn)，ASA≥3 分會明顯增大關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血的風(fēng)險（OR=1.966）。本研究還發(fā)現(xiàn)，在其他因素不變的情況下，THA 術(shù)后輸血的危險性是TKA 術(shù)后輸血的3.4 倍（OR=3.446）。Slover等[3]的研究也證實這一觀點(diǎn)。

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖溶藥，能夠阻抑纖溶酶及纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，降低纖溶系統(tǒng)活性，達(dá)到止血及減少出血的目的[18,19]，有研究證實，氨甲環(huán)酸可以有效的減少術(shù)后出血總量[20]，本研究中，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸的患者達(dá)98.8%。輸血率僅為7.4%，明顯低于之前的研究結(jié)果，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸能夠有效減少患者的失血量、血紅蛋白和細(xì)胞壓積下降量，縮短住院時間，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

做好術(shù)前計劃，如充分考慮麻醉評估結(jié)果，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸[21]，合理的使用抗凝藥物及升高術(shù)前血紅蛋白，以避免術(shù)后不必要的輸血，將輸血相關(guān)風(fēng)險降至最低。

本研究亦存在局限性。本研究為單中心研究，限制了研究結(jié)論的外推；本研究只觀察到患者出院前的輸血需求，對于出院后患者的輸血情況沒有進(jìn)行分析，導(dǎo)致統(tǒng)計值與真實數(shù)據(jù)可能有所偏差。

綜上所述，有效的篩選手術(shù)患者，提高圍手術(shù)期血液管理水平和手術(shù)技術(shù)，可以有效地降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血率。