崔龍慷 李學飛 毛應德龍 吳連國

脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內骨折，約占全身骨折的1%[1]。復雜脛骨平臺骨折一般認為是波及兩柱以上的Schatzker Ⅳ型及脛骨平臺骨折，需通過聯(lián)合切口放置多鋼板內固定治療[2]。常規(guī)的內、外側聯(lián)合切口常常忽略脛骨平臺后柱骨折塊的復位和固定，易出現(xiàn)內固定失效、膝關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，不適用于累及后柱的復雜脛骨平臺骨折。我們采用后內側倒L形切口聯(lián)合前外側切口鋼板內固定治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折患者19 例，術后配合中藥熏洗，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年1 月—2019 年1 月浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨科診治的累及后柱的復雜脛骨平臺骨折患者19 例，男12 例，女7 例，年齡29～61（49.3±11.7）歲；受傷至手術時間7～12（9.2±3.1）天；左側11 例，右側8 例；受傷原因：交通傷11 例，高處跌落傷6 例，跌傷2 例。骨折Schatzker 分型[3]：V型11 例，Ⅵ型8 例；三柱理論分型：內側柱+后柱（伴后外側關節(jié)面塌陷）5 例，外側柱+后柱4 例，三柱10例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）骨折Schatzker 分型[3]：V 型及以上骨折；（2）三柱理論分型[4]：三柱骨折、外側柱合并后柱骨折或累及內側柱合并后外側關節(jié)面塌陷者；（3）均行后內側倒L 形切口聯(lián)合前外側切口治療；（4）隨訪時間≥12 個月；（5）無血管、神經損傷。排除標準：（1）開放性骨折；（2）多發(fā)骨折；（3）病理性骨折。

2 方 法

2.1 治療方法 完善術前準備，予患膝X 片、CT 掃描及三維重建，對骨折進行充分的評估，對懷疑有韌帶、半月板損傷的患者完善膝關節(jié)MRI 檢查。予以跟骨結節(jié)牽引，常規(guī)消腫止痛等對癥治療。待腫脹基本消退，皮膚褶皺征陽性后行切開復位內固定術治療。

所有患者由同一醫(yī)療組治療，均采取硬膜外聯(lián)合蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉，取漂浮體位。均采用后內側倒L 形切口聯(lián)合前外側切口。后內側倒L 形切口起自腘窩中點，沿腘窩橫紋向膝關節(jié)內側做橫行切口至脛骨后內側嵴，向下做縱形切口約至骨折端處，掀起全層筋膜皮瓣，注意保護小隱靜脈和腓腸神經，鈍性分離暴露腓腸肌內側頭并將其拉向外側，鈍性分離比目魚肌及腘肌，即可充分顯露后柱區(qū)域。清理骨折端的血腫、嵌入的軟組織，在直視下復位固定骨折端，使用橈骨遠端鋼板固定后側柱（創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司，批號170600922），使用脛骨近端內側接骨板（創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司，批號180901194）縱向平行置于脛骨近端內側嵴固定后內側柱。如伴有關節(jié)面塌陷，則屈曲膝關節(jié)，使用骨刀輕度分離骨折塊，通過骨折線撬撥復位塌陷的關節(jié)面，取自體髂骨或同種異體骨充分植骨后使用克氏針臨時固定，C 臂機透視確認骨折復位良好、關節(jié)面平整、內固定物位置滿意。前外側切口起自脛骨外側髁上緣，向下延伸至前筋膜室，顯露干骺端骨折線。外側柱采用脛骨近端外側接骨板固定（創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司，批號160100058）。術中常規(guī)探查半月板及交叉韌帶，必要時予以修復。本研究3 例半月板邊緣撕裂，予愛惜邦線縫合；4 例后交叉韌帶撕脫骨折，術中采用埋頭釘固定，并予以石膏固定4 周。

術后常規(guī)抗感染3 天，抬高患肢約25°促進靜脈回流。術后第1 天行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關節(jié)屈伸練習，無韌帶損傷者術后第3 天使用CPM 機行膝關節(jié)屈曲訓練，合并韌帶損傷者去除石膏后再行CPM 機鍛煉。術后2 周，手術切口愈合良好，拆線后第3 天開始使用中藥熏洗患膝關節(jié)。根據(jù)中醫(yī)骨傷病三期辨證理論，骨折后應治以活血化瘀，舒筋通絡[5]，熏洗中藥組成：落新婦12g，獨活、紫花地丁各20g，蒲公英25g，艾葉30g，川牛膝、秦艽、防己、紅花、海桐皮、生川芎、白芷、生防風各15g，透骨草、伸筋草各40g，生甘草10g（購于浙江中醫(yī)藥大學中藥飲片有限公司）。熏洗方法：將上述中藥煎至400mL，加入相同劑量的水置入LXZ-200S 智能熏蒸儀（杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司），預熱1min 后對準膝關節(jié)開始熏蒸，噴頭與膝關節(jié)保持約20cm 距離，每天1 次，每次30min，連續(xù)治療3 周為1 個療程。術后6周開始扶拐不負重行走，8～12 周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸負重行走。

2.2 觀察指標 術后1 天，3、12 個月測量脛骨平臺內翻角、后傾角評估內固定失效情況。隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（hospital for special surgery knee score，HSS）[6]評估所有患者膝關節(jié)功能。HSS 總分100 分，其中疼痛30 分，功能活動22 分，關節(jié)活動度18 分，肌力10 分，屈曲畸形10 分，穩(wěn)定性10 分。

2.3 療效標準 共分為優(yōu)、良、可、差四個等級，優(yōu)≥85 分，良70～84 分，可60～69 分，差≤59 分。

3 結果

所有患者獲隨訪，隨訪時間12～17 個月，中位數(shù)13 個月。未出現(xiàn)手術切口感染、手術切口延遲愈合、內固定失效、關節(jié)面高度丟失、膝關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。術后1 天，3、12 個月脛骨平臺內翻角分別為（83.9±1.6）°（84.4±1.5）°和（85.1±1.7）°；后傾角為（7.5±1.3）°（7.6±1.5）°和（7.8±1.4）°。末次隨訪HSS 評分79～96 分，平均87.6 分，其中優(yōu)11 例，良8 例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖1。

圖1 累及后柱的復雜脛骨平臺骨折

4 討論

復雜脛骨平臺骨折多由高能量損傷引起，常伴有較嚴重的軟組織損傷，患肢腫脹明顯，若此時行切開復位內固定術，將進一步加重軟組織損傷，易引起術口皮膚壞死、延遲愈合等并發(fā)癥，增加感染風險，甚至會引起鋼板外露[7]。因此術前需對軟組織情況充分評估，以便選擇合適的手術時機。本研究收治的19例復雜脛骨平臺骨折患者，明確診斷后即行跟骨結節(jié)骨牽引，待腫脹基本消退，患處皮膚褶皺征陽性后再行切開復位內固定術治療，本組患者受傷至手術時間7～12 天。

常規(guī)的內、外側聯(lián)合入路適用于脛骨平臺內側柱和外側柱骨折，由于后柱骨折線位置偏后，且多位于冠狀位，不能較好地對后柱骨折塊復位及固定，易出現(xiàn)骨折塊移位、內固定失效，膝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛，后期發(fā)展為骨性關節(jié)炎[8]。三柱理論是基于CT 掃描和三維重建的空間立體結構提出的脛骨平臺骨折分型，彌補了Schatzker 分型和AO 分型的不足之處，可以準確全面掌握骨折形態(tài)，對于不同的骨折類型均有相應的手術入路[4]。本研究所有患者術前均完善患膝CT 掃描及三維重建檢查，在三柱理論分型的指導下采用后內側倒L 形切口處理后柱骨折，能夠充分暴露平臺后柱區(qū)域，便于直視下復位與固定后柱骨折端。

脛骨平臺骨折的治療原則是解剖復位、堅強的內固定及早期功能鍛煉。復雜脛骨平臺骨折術后出現(xiàn)膝關節(jié)粘連、僵硬的并發(fā)癥是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的難題，造成膝關節(jié)僵硬的原因有多種，術前膝關節(jié)周圍組織多處損傷、術中關節(jié)面未解剖復位、術后長期制動是高危因素[9]。對于復雜脛骨平臺骨折患者，恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性和機械軸線對于術后膝關節(jié)功能恢復十分重要。良好的復位及持續(xù)穩(wěn)固有效的內固定是促進膝關節(jié)功能恢復的關鍵，本研究采用后內側倒L 形切口聯(lián)合前外側切口鋼板內固定術能夠充分顯露骨折端，提供清晰的手術視野，便于直視下精確復位骨折塊，同時對塌陷的關節(jié)面充分植骨，恢復關節(jié)面平整，盡可能達到解剖復位的療效；根據(jù)三柱理論固定骨折端，多鋼板提供牢固且有效的內固定，利于患者早期功能鍛煉，符合脛骨平臺骨折的治療原則，降低膝關節(jié)僵硬、骨性關節(jié)炎的發(fā)生率；較少地剝離軟組織，同時避開了脛前缺血區(qū)，兩切口之間皮橋較寬，避免了術口皮膚壞死等并發(fā)癥；切口所經區(qū)域軟組織豐富，為覆蓋多塊鋼板提供了軟組織條件。所有患者手術切口愈合良好后均采用中藥熏洗，方中落新婦、防風共為君藥，取其祛風除濕、活血止痛之功效；伸筋草、透骨草、白芷、川芎、獨活共為臣藥，取其舒筋活絡、勝濕止痛之功效；艾葉、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、秦艽、防己、紅花、海桐皮共為佐藥，取其舒筋通絡、活血化瘀、溫經散寒之功效；生甘草為使藥，取其緩急止痛、調和諸藥之功效。諸藥合用，具有行氣活血止痛、散瘀消腫、舒筋活絡、通利關節(jié)、疏導腠理作用，利于術后膝關節(jié)功能恢復。

本組19 例均骨性愈合，無一例出現(xiàn)術口感染、內固定失效、關節(jié)面高度丟失、膝關節(jié)不穩(wěn)等。末次隨訪HSS 評分79～96 分，中位數(shù)87.6 分，其中優(yōu)11例，良8 例，優(yōu)良率100%。說明膝后內側倒L 形切口聯(lián)合前外側切口鋼板內固定治療累計后柱的復雜脛骨平臺骨折，能夠在直視下對骨折端進行精確復位，提供牢靠有效的內固定，術后結合中藥熏洗能夠有效促進膝關節(jié)功能恢復。