馮梅 陳麗君 曾佳蓉 唐夢琳

(1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit，ICU)是專門收治急危重癥及多臟器功能衰竭患者的特殊專科，患者病情危重，病情變化快，護(hù)理人員工作風(fēng)險高，對ICU護(hù)士能力提出更高要求。ICU護(hù)士的核心能力分為4個模塊，即掌握和運用ICU設(shè)置與管理的能力、掌握和運用對危重患者護(hù)理能力、掌握和運用?？萍夹g(shù)的能力、教育與培訓(xùn)能力[1]。研究[2]證明，培訓(xùn)是提高ICU護(hù)士核心能力，保障臨床護(hù)理質(zhì)量和安全，促進(jìn)ICU護(hù)士個人職業(yè)發(fā)展的重要途徑。傳統(tǒng)的在職護(hù)士培訓(xùn)，以被動式學(xué)習(xí)、灌輸式教學(xué)為主，培訓(xùn)方式單一。因此培訓(xùn)難免流于形式，培訓(xùn)效果常常難以保證。而有研究[3]表明，護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)與護(hù)士的需求密切相關(guān)。為了更好地利用有限的資源，推動ICU護(hù)士知識、技能、情感全面發(fā)展，我科于2020年初在培訓(xùn)師資、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)評價等方面不斷創(chuàng)新，以護(hù)士核心能力提升為導(dǎo)向，形成“四位一體”多元培訓(xùn)體系，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院小兒重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric intensive care unit,PICU)主要收治小兒心臟外科、小兒外科、小兒神經(jīng)外科等科室術(shù)后危重癥患兒，床位26張。研究納入2019-2020年全程在崗護(hù)士56人(不含規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士、實習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士；不含病產(chǎn)假護(hù)士)，其中，護(hù)士年齡22～52歲，平均(32.4±6.2)歲；碩士2人，本科50人，大專4人；主任護(hù)師1人，主管護(hù)師5人，護(hù)師47人，護(hù)士3人；工作年限≥10年30人，6～9年17人，3～5年8人，1～2年1人。

1.2方法 2020年初，我科以提升ICU護(hù)士核心能力為導(dǎo)向，對培訓(xùn)師資、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)考核進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計，構(gòu)建“四位一體”多元培訓(xùn)體系。

1.2.1培訓(xùn)師資 在科室層面，建立護(hù)士長(教學(xué)護(hù)士長)-教學(xué)組長-各層級教學(xué)小組長的三級培訓(xùn)架構(gòu)模式，負(fù)責(zé)在年初制定培訓(xùn)總體計劃和月度計劃。為了提升各層級護(hù)士教育和培訓(xùn)能力，我們按照“培訓(xùn)培訓(xùn)者(Training the trainer,TTT)”模式，即使接受培訓(xùn)的受訓(xùn)者成為培訓(xùn)者[4]，為每個培訓(xùn)模塊考核與遴選培訓(xùn)師資。在我院，根據(jù)護(hù)士的年資、學(xué)歷、職稱、臨床實踐、教學(xué)、科研、護(hù)理管理能力等方面的差異，將ICU護(hù)士由低到高劃分為N1～N5共5個層級。我們?yōu)椴煌瑢蛹壍淖o(hù)士安排不同的培訓(xùn)任務(wù)，通常高年資護(hù)士專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗更豐富，與醫(yī)生合作度較好。因此，專題講座模塊多由高年資N4護(hù)士承擔(dān)，每位護(hù)士指定1位醫(yī)生作為指導(dǎo)老師，協(xié)助培訓(xùn)課件的優(yōu)化、更新；而低年資護(hù)士學(xué)習(xí)積極性高，臨床實踐技能水平較好。因此，實踐技能培訓(xùn)任務(wù)由相對低年資護(hù)士承擔(dān)。其中，N3護(hù)士承擔(dān)?？撇僮髋嘤?xùn)，N2護(hù)士承擔(dān)基礎(chǔ)操作培訓(xùn)。除了常規(guī)的專題講座和操作培訓(xùn)，增加臨床實踐性較強(qiáng)的病案討論(每季度至少1次)和護(hù)理查房(每月2次)，分別由N4和N3護(hù)士承擔(dān)。除此以外，專項組長進(jìn)行靜脈治療、壓力性損傷、血糖、院感、科研等專項培訓(xùn)。

1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容 基于護(hù)士核心能力需求，形成模塊化教學(xué)內(nèi)容。在理論培訓(xùn)方面，根據(jù)科室收治病人特點將培訓(xùn)分為心臟專題、兒外專題、神外專題。在實踐培訓(xùn)方面分為基礎(chǔ)操作、?？撇僮鳎嚓P(guān)內(nèi)容集中培訓(xùn)，形成理論培訓(xùn)月、操作培訓(xùn)月，強(qiáng)化知識點，提高實踐應(yīng)用能力。同時，根據(jù)臨床收治病種動態(tài)發(fā)現(xiàn)典型和疑難病例，根據(jù)科室當(dāng)前較突出的問題進(jìn)行護(hù)理查房，主題多樣，針對性強(qiáng)。如患兒轉(zhuǎn)運交接流程、抗凝藥物的使用、血管內(nèi)測壓管的使用等?？紤]ICU護(hù)士輪轉(zhuǎn)夜班等情況，將所有的培訓(xùn)資料，包括制度規(guī)范、專題講座、操作培訓(xùn)、病案討論、護(hù)理查房等文件、PPT、視頻全部上傳至護(hù)理部企業(yè)微信中微盤存檔；護(hù)士可隨時隨地進(jìn)行下載學(xué)習(xí)，提高培訓(xùn)參與性和覆蓋率。

1.2.3培訓(xùn)形式 對急重患者的搶救能力是保證ICU救治質(zhì)量、體現(xiàn)救治水平的重要依據(jù)。以床旁CPR教學(xué)為例，采用多元混合教學(xué)模式。具體方法為：(1)以臨床真實搶救案例為基礎(chǔ)開展醫(yī)護(hù)團(tuán)隊討論，再現(xiàn)搶救場景，復(fù)盤搶救過程，指出搶救過程中做得較好的地方與不足的地方，提出培訓(xùn)點。(2)以真實案例場景為藍(lán)本，進(jìn)行床旁情景模擬培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)協(xié)作，角色分工，完成搶救演練，角色至少包括搶救指導(dǎo)者、開放氣道者、氣管插管者、搶救記錄者、靜脈用藥者、胸外按壓者等不同角色[5]。(3)模擬演練結(jié)束后，開展反思教學(xué)，每一位參與者分析自我角色，總結(jié)經(jīng)驗與不足。(4)開展團(tuán)隊討論，演練的旁觀者提出意見，由教學(xué)組長進(jìn)行反思和總結(jié)，指出亮點，分析不足；同時指出進(jìn)一步改進(jìn)策略，為下一次搶救和演練奠定基礎(chǔ)。最終形成 “處理真實搶救案例-案例復(fù)盤討論-基于真實案例的團(tuán)隊情景模擬演練-角色反思與團(tuán)隊總結(jié)-再次處理真實搶救案例”的循環(huán)培訓(xùn)模式。培訓(xùn)與考核并行，檢驗醫(yī)護(hù)成員有效掌握和靈活運用對危重患者的護(hù)理能力和應(yīng)急處理能力。

1.2.4培訓(xùn)考核 科學(xué)的培訓(xùn)考核是檢驗培訓(xùn)效果的重要依據(jù)。按照我院護(hù)理部要求，各層級護(hù)士每年組織理論考試1次，10年級及以上護(hù)士每年操作考核1次，10年級以下護(hù)士每季度操作考核1次。為改變傳統(tǒng)培訓(xùn)考核重形式、輕反饋的情況，我們采取以臨床實際場景為基礎(chǔ)，開展床旁考核，考核與指導(dǎo)同時進(jìn)行。除了常規(guī)按照規(guī)范、流程進(jìn)行考核外，突出在臨床真實場景中進(jìn)行考核，即護(hù)士做什么考什么，突出考核的隨機(jī)性和真實性?？己巳藛T根據(jù)不同年資護(hù)士考核要求，對病情掌握狀況、臨床護(hù)理思維、護(hù)理措施落實、人文關(guān)懷等進(jìn)行點評，提出其中存在的問題及改進(jìn)措施。

“四位一體”多元培訓(xùn)模式，見圖1。

圖1 以核心能力提升為導(dǎo)向的“四位一體”多元培訓(xùn)模式圖

1.3評價指標(biāo) 比較2020年(實施后)與2019年(實施前)科室組織的護(hù)士“三基三嚴(yán)”理論考試和操作考試平均成績的差異；每批次ICU輪轉(zhuǎn)醫(yī)生出科時，采用醫(yī)院統(tǒng)一問卷評價醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度，評價維度包括“病情觀察、專業(yè)技能、應(yīng)急技能、整體護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)護(hù)協(xié)作”。每個維度分為滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意5個條目，各維度的滿意度計算公式為=(滿意+較滿意)的條目數(shù)/總條目數(shù)×100%。

2 結(jié)果

與2019年相比，護(hù)士“三基三嚴(yán)”理論考試和操作考試平均成績均有所提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2019年和2020年，分別有56人次和60人次的輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生對我科護(hù)士進(jìn)行了護(hù)理工作滿意度的評價。與2019年相比，醫(yī)生對護(hù)士的專業(yè)技能、應(yīng)急技能、總體護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)護(hù)協(xié)作的滿意度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對護(hù)士病情觀察的滿意度提升不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1和表2。

表1 實施前后ICU護(hù)士“三基三嚴(yán)”理論和操作考試平均成績比較 分

表2 實施前后醫(yī)生對護(hù)士工作滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1以核心能力提升為導(dǎo)向的“四位一體”多元培訓(xùn)體系是提升ICU護(hù)士能力的必備途徑 勝任力是指組織中員工所具備的能夠勝任工作崗位所要求的知識、技能和特質(zhì)[6]。張曦等[7]對福建省12所二級及以上醫(yī)院的473名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士核心勝任力有待提升；其中，專業(yè)技術(shù)、專業(yè)知識維度得分較高，心理素質(zhì)、專業(yè)能力維度相對較低，應(yīng)探尋多途徑、多層次、有針對性的崗位教育培訓(xùn)模式。當(dāng)前，護(hù)理人員在職培訓(xùn)中普遍存在人力、物力、時間等因素的限制，表現(xiàn)在：(1)針對新護(hù)士、ICU專科護(hù)士的培訓(xùn)較多，針對在職護(hù)士“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的較少。(2)在護(hù)理部層面的培訓(xùn)研究較多，在科室層面的培訓(xùn)研究較少。(3)培訓(xùn)內(nèi)容圍繞急危重癥救治知識、技能，培訓(xùn)形式包括專題講座、操作培訓(xùn)，雖然實行分層級培訓(xùn)，但培訓(xùn)和考核大多流于形式，新型教學(xué)方法應(yīng)用不足，效果無法保障，特別是對應(yīng)急能力、教育培訓(xùn)、ICU設(shè)置與管理等核心能力缺乏培訓(xùn)。本研究探索與建立基于核心能力提升的ICU在職培訓(xùn)體系，提高了培訓(xùn)的針對性，拓展了培訓(xùn)的積極性，保證培訓(xùn)效果，提高培訓(xùn)效率。

3.2培訓(xùn)者培訓(xùn)模式是提高護(hù)士培訓(xùn)參與積極性，提升護(hù)士綜合能力的重要途徑 高素質(zhì)、高水平、高勝任力的臨床師資是培訓(xùn)質(zhì)量的保障[8]。傳統(tǒng)的護(hù)士在職培訓(xùn)，是由科室的教學(xué)組長或高年資老師主導(dǎo)培訓(xùn)，雖然其理論知識和臨床實踐經(jīng)驗更豐富，但護(hù)士培訓(xùn)作為常態(tài)性工作，固定培訓(xùn)師資可能造成培訓(xùn)的創(chuàng)新性、新穎性、主動性及獲得感不足。而根據(jù) “學(xué)習(xí)金字塔”模式，被動式“聽講”的記憶留存率是最低的；而主動學(xué)習(xí)，特別是“教授他人”的記憶留存率最高。因此，本研究借鑒TTT模式，根據(jù)護(hù)士能力層級，動態(tài)、擇優(yōu)分配培訓(xùn)任務(wù)，做到培訓(xùn)有人管、人人能受訓(xùn)，人人均有機(jī)會成為培訓(xùn)者，主動參與學(xué)習(xí)與教學(xué)，逐漸提升綜合素質(zhì)和能力。目前，TTT模式在國內(nèi)護(hù)士在職培訓(xùn)中得到推廣與應(yīng)用，并證明是提高臨床教師教學(xué)能力，提升護(hù)士技能，提高護(hù)理質(zhì)量的有效模式[9]。本研究顯示，經(jīng)過培訓(xùn)后，護(hù)士的理論知識和臨床技能更扎實，專業(yè)技能、應(yīng)急技能、護(hù)理質(zhì)量更能得到醫(yī)生認(rèn)可。在臨床培訓(xùn)實踐中，受護(hù)士學(xué)歷層次、職稱結(jié)構(gòu)、知識技能水平和理解能力差異的影響，如何選擇培訓(xùn)者，發(fā)揮培訓(xùn)者潛力，保證培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化值得進(jìn)一步研究。

3.3模塊化培訓(xùn)內(nèi)容是提高培訓(xùn)針對性，保證培訓(xùn)效果的必要保障 對護(hù)士按需、分層開展培訓(xùn)，有利于他們明確自身能級進(jìn)階目標(biāo)，變被動為主動，最大程度調(diào)動培訓(xùn)學(xué)習(xí)積極性。目前，分層級培訓(xùn)已經(jīng)在國內(nèi)各級醫(yī)院得到應(yīng)用與推廣，主要由護(hù)理部承擔(dān)人文職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)規(guī)劃發(fā)展等通科培訓(xùn)。而專科層面的培訓(xùn)多由科室自主確定，受科室教學(xué)架構(gòu)和教學(xué)設(shè)計的影響，通常存在為了培訓(xùn)而培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容較分散，護(hù)士培訓(xùn)需求未得到充分考慮等問題。為了提高培訓(xùn)的針對性，我科根據(jù)科室收治患者特點將培訓(xùn)分為不同專題、不同專項，分別設(shè)置相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容。這樣一來，培訓(xùn)內(nèi)容全面，涉及疾病的病理生理、手術(shù)方式、診療重點和護(hù)理要點，也涵蓋臨床實踐必需的專項業(yè)務(wù)能力。培訓(xùn)形式包括知識講座、技能培訓(xùn)、護(hù)理查房、病案討論等。同時考慮ICU護(hù)士輪轉(zhuǎn)夜班等情況，將所有的培訓(xùn)資料上傳至微盤，護(hù)士可隨時、隨地下載和學(xué)習(xí)，提高培訓(xùn)的參與度，最大程度滿足護(hù)士的培訓(xùn)需求，保證培訓(xùn)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然護(hù)士的理論知識和實踐技能考核得分提高，但病情觀察能力仍然相對較弱?？煽紤]在今后增加床旁教學(xué)和床旁指導(dǎo)，以參與式教學(xué)的方式促進(jìn)護(hù)士病情觀察能力的逐漸提升。

3.4多元教學(xué)和考核方式是提高培訓(xùn)效率和水平的關(guān)鍵手段 傳統(tǒng)的護(hù)士在職培訓(xùn)形式包括專題講座、操作培訓(xùn)、護(hù)理查房、病案討論等，這些指令式、灌輸式的培訓(xùn)方式和程序化的考核形式，效果十分有限。對于ICU以提高危重患者護(hù)理能力為核心的培訓(xùn)，例如床旁CPR搶救，單純的講解遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上實際的參與。因此，必須采取多元化的培訓(xùn)和考核方式，一是在培訓(xùn)過程融入?？萍夹g(shù)、教育培訓(xùn)等核心能力的培訓(xùn)；二是提高培訓(xùn)對象的主觀參與度；三是通過臨床實景與情景模擬對護(hù)士開展培訓(xùn)，培訓(xùn)與考核同步進(jìn)行，綜合考核護(hù)士的專業(yè)能力。比較典型的是，針對CPR教學(xué)我科以小組進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體團(tuán)隊模擬演練，以臨床真實搶救病例和場景為藍(lán)本，建立搶救-復(fù)盤-演練-反思-總結(jié)培訓(xùn)方式，培訓(xùn)過程融入情景模擬、臨床實訓(xùn)、反思教學(xué)，培訓(xùn)與實踐密切結(jié)合；小組既是培訓(xùn)者，也是被考核者，使培訓(xùn)與考核過程更為多樣，具有更高的趣味性和參與度，提高培訓(xùn)質(zhì)量和效率。目前各類新型教學(xué)方法，如PBL教學(xué)、TBL教學(xué)、微格教學(xué)法、反思教學(xué)法、體驗教學(xué)法、迷你臨床演練評估量表(Mini-CEX)、操作技能直接觀察評估(DOPS)、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(OSCE)等新型培訓(xùn)與評價方法在醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛應(yīng)用[10-12]。如何將這些教學(xué)和考核方法更好地融入ICU護(hù)士的在職培訓(xùn)，以對培訓(xùn)效果起到疊加效應(yīng)，值得進(jìn)一步探索。

本研究聚焦ICU護(hù)士的在職培訓(xùn)，優(yōu)化培訓(xùn)師資、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)評價，以護(hù)士核心能力提升為核心，構(gòu)建四位一體的多元教學(xué)模式，將培訓(xùn)作為一個持續(xù)改善的項目進(jìn)行研究，注重“在實踐中學(xué)習(xí)、在實踐中提高”，最終改善培訓(xùn)效果，提升培訓(xùn)效率，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用?？傮w來看，當(dāng)前我國各級醫(yī)院均開展護(hù)士在職培訓(xùn),但開展方式以經(jīng)驗總結(jié)為主,尚未建立科學(xué)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)完善的培訓(xùn)體系，以后需要更多的政策引導(dǎo)、組織保障和進(jìn)一步的理論和實踐研究來完善它。