李慧敏 封海霞 劉暢 張莉 芮冶昊

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科;2.護理部;3.腫瘤科,江蘇 南京 210009)

護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)是高等護理教育的重大突破，為我國培養(yǎng)高級護理人才奠定了基礎(chǔ)[1]。這種嶄新的人才培養(yǎng)模式更加注重臨床實踐能力的培養(yǎng)，不僅能夠?qū)ψo理學(xué)科及相關(guān)領(lǐng)域的潛在知識做充分評估和評價，還可以評價護理實踐的有效性等[2]。但由于我國護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)起步較晚，傳統(tǒng)的教育模式已不能滿足目前的培養(yǎng)要求。如何探索更適合護理碩士專業(yè)學(xué)位的教育模式成為我國護理教育工作者共同關(guān)注的主題。針對注重臨床實踐能力的培養(yǎng)目標(biāo)，本研究通過客觀結(jié)構(gòu)化考核模式，目的在于提高護理碩士專業(yè)學(xué)位學(xué)生的臨床實踐能力，包括護理評估、護理診斷、護理措施的落實、護理評價及護理操作能力；從而培養(yǎng)擁有較強的臨床分析和思維能力，同時能獨立解決本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)常見護理問題，并能直接參與臨床護理實踐的高層次、應(yīng)用型、專科型護理人才?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇東南大學(xué)護理碩士專業(yè)學(xué)位2019級學(xué)生為研究對象，共計11名。其中包括全日制學(xué)員3名及非全日制學(xué)員8名。

1.2方法

1.2.1成立考核小組 由5名護理專業(yè)的教師組成考核小組，其中副高職稱(副主任護師)2名，中級職稱(主管護師)3名。考核小組成員均是東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院在職護士長，為案例的編寫及考核奠定了扎實的基礎(chǔ)。

1.2.2編寫案例 考核小組成員結(jié)合臨床實際編寫案例并提出以護理程序為主線的考核內(nèi)容，分為考官版和學(xué)生版。編寫案例以某?？萍膊〉脑\治過程、?？谱o理過程為主，要求考生通過護理評估、護理診斷、護理措施、護理操作、健康指導(dǎo)5大方面內(nèi)容進行分考點模擬臨床實際考核。同時編寫標(biāo)準(zhǔn)化答案?？己嗽O(shè)置的問題舉例如下：?？谱o理評估有哪些？請列出護理診斷？護理措施有哪些？現(xiàn)該患者由急診送入病房，遵醫(yī)囑給予患者使用心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，請完成該操作。該患者如何進行健康指導(dǎo)？

1.2.3考核措施

1.2.3.1第1輪考核 利用編寫的案例進行結(jié)構(gòu)化考核。分別設(shè)置實境模擬考核場景。通過給出標(biāo)準(zhǔn)化病人呈現(xiàn)的主訴及癥狀體征，考生會得到相應(yīng)的考題。在每一個考點需要完成對應(yīng)的考核，按模擬考點順序從考點1到考點5依次進行考核。每個考點獨立分開，排除考點之間存在的干擾，模擬考核考點設(shè)計和相應(yīng)考點分值設(shè)計(總分100分)?？己诉^程由考核小組的5位成員分別負責(zé)5個考點，最后匯總得分。考點設(shè)計和相應(yīng)考點分值圖，見圖1。

圖1 模擬考核考點設(shè)計和相應(yīng)考點分值圖

1.2.3.2學(xué)員針對性提問和總結(jié)匯報 經(jīng)過第1輪考核，由考生主動思考并提出問題、查閱資料獲取相關(guān)專業(yè)知識，通過PPT的形式匯報所提出問題的參考答案。

1.2.3.3教師針對性點評講解 以“高級健康評估”課程授課模式為例,將該課程改革成案例教學(xué)的形式，引導(dǎo)和鍛煉學(xué)生應(yīng)用護理程序思維思考和解決問題的能力。該課程共設(shè)置了5個案例，每個案例共設(shè)計3次課。1個案例選出主席1人，記錄員1人。教師的角色以引導(dǎo)為主，激發(fā)學(xué)生按護理程序模式，發(fā)掘案例中的關(guān)鍵詞，提出主要問題，并主動思考及查閱資料和解決問題。

1.2.3.4第2輪考核 通過新教學(xué)模式授課“高級健康評估”課程，學(xué)生進行第2輪的考核，仍采用第1輪考核的案列和考核模式，對學(xué)員所掌握的知識及技能再做一次綜合性評價。

1.3評價與反饋 兩輪考核完成后，學(xué)生填寫反饋表，反饋表內(nèi)容包括該考核模式對臨床實際能力、臨床思維能力、解決問題能力、處理突發(fā)情況的應(yīng)急能力及對標(biāo)準(zhǔn)化病人表現(xiàn)的滿意程度等進行打分。

2 結(jié)果

2.1第1輪考核成績 第1輪考核總體較低，總分平均(45.9±8.8)分，其中護理評估中位得分10分，護理診斷中位得分5分，護理措施中位得分8分，護理操作中位得分11分，健康指導(dǎo)中位得分12分。

2.2第2輪考核成績 第2輪考核總分平均值為(84.5±3.2)分，其中護理評估中位得分14分，護理診斷中位得分11分，護理措施中位得分24分，護理操作中位得分16分，健康指導(dǎo)中位得分19分。兩輪考核成績情況，見表1。

表1 兩輪考核成績情況 分

2.3兩輪考核得分比較 經(jīng)t檢驗分析,第2輪考核總得分平均值顯著高于第1輪考核(t=-13.693,P<0.05)。經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗分析,第2輪護理評估、護理診斷、護理措施、護理操作及健康指導(dǎo)各項得分中位值也均高于第1輪(P<0.05)。見表2。

2.4考生的反饋情況 通過對考生關(guān)于該考核的相關(guān)調(diào)查，結(jié)果顯示，考生對考核模式提升臨床實際能力方面、臨床思維能力方面、解決問題能力方面、處理突發(fā)情況的應(yīng)急能力方面以及對標(biāo)準(zhǔn)化病人滿意度方面，均有較高的評價。見表3。

表2 兩輪考核各項目得分比較(P25,P75) 分

表3 考生對客觀結(jié)構(gòu)化考核模式的反饋評價統(tǒng)計表(n=11) 例(%)

3 討論

3.1實施客觀結(jié)構(gòu)化考核模式符合護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力提升需求 從第1輪考核成績來看，2019級研究生1年級階段的11名研究生在基礎(chǔ)知識方面雖有優(yōu)勢，但由于缺少臨床實踐，基礎(chǔ)知識與臨床實踐脫節(jié)。目前護理專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)目標(biāo)是適應(yīng)臨床需求及發(fā)展變化等，因此采取與其能力需求相適應(yīng)的培養(yǎng)模式顯得尤為重要。以往的培養(yǎng)模式與學(xué)術(shù)型碩士生處于同一課程設(shè)置體系，未能明顯突出專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)應(yīng)用技術(shù)型人才的培養(yǎng)特色[3-4]?？陀^結(jié)構(gòu)化考核模式的實施，對傳統(tǒng)的單一培訓(xùn)與考核的模式進行改進，在臨床實境中予以實施。個性化的真實病例，有利于考核護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的評估能力和應(yīng)變能力；同時溝通能力、心理護理的實施能力、動態(tài)健康評估和結(jié)合實際對護理需求分析的能力，符合考評的要求和重點[5-8]。

3.2實施客觀結(jié)構(gòu)化考核模式有助于促進護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的臨床思維能力 經(jīng)過第1輪的考核，考官對考生列出一定范圍的學(xué)習(xí)目標(biāo)，由考生主動思考，并提出具體的針對案例急需解答的問題。學(xué)生經(jīng)過查閱資料及文獻獲取相關(guān)專業(yè)知識，并通過PPT的形式匯報相應(yīng)問題的答案。有學(xué)者[9-11]認(rèn)為，有興趣、有熱情的情境才能讓人們真正地思考，在這種自發(fā)的思考并提出關(guān)鍵問題并主動解決的模式下，學(xué)生才能夠做到積極思考和努力創(chuàng)造。這與本文采取的培養(yǎng)模式具有一致的目的性。也有學(xué)者[12-13]應(yīng)用交互性教學(xué)模式進行改革，通過在護理研究生課堂上應(yīng)用交互演講法、多向互動教學(xué)等開放性教學(xué)方法，使教學(xué)更具有效性；當(dāng)課堂主角是學(xué)生，老師僅僅扮演指導(dǎo)者的角色時，護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生不僅提升其發(fā)揮主觀能動性、自主學(xué)習(xí)、勤于思考等能力，同時也能突出護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的優(yōu)勢及特色，為他們將來進入臨床需具備的綜合能力奠定好的基礎(chǔ)。

3.3客觀結(jié)構(gòu)化考核模式有利于護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的完善，促進教學(xué)相長，提升研究生教學(xué)質(zhì)量 應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化考核的兩輪考核成績比較，顯示該培養(yǎng)模式的實施，學(xué)生無論臨床思維能力還是實際操作能力均有所提升。據(jù)目前調(diào)查研究[14-15]分析可知，護理專業(yè)碩士導(dǎo)師親自帶教較少。同時在臨床中雖然臨床護士可以指導(dǎo)研究生臨床實踐知識，但缺乏高水平的護理研究和醫(yī)學(xué)知識，造成護理專業(yè)碩士研究生汲取更深層次的臨床理論及實踐知識受到限制，不利于護理專業(yè)碩士生護理實踐的開展[16]。而本研究中的培養(yǎng)模式彌補了這一缺點。來自于臨床一線的教師和研究生導(dǎo)師直接參與培訓(xùn)和考核，他們不僅具有豐富的臨床護理能力，也有一定的科研能力。這亦促進了護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)的達成，為客觀結(jié)構(gòu)化考核模式的落實提供有利的條件及切實的教學(xué)環(huán)境。同時在實施的過程中，通過學(xué)生的反饋、評價及提出的問題，及時做出調(diào)整及針對性解決，促進教學(xué)的改進，起到教學(xué)相長的作用。

4 小結(jié)

培養(yǎng)具有較強實踐能力的碩士專業(yè)學(xué)位研究生是非常有必要的[17]。各高校在護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)方式上大多采取系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)、護理教育實踐、護理管理實踐、臨床輪轉(zhuǎn)護理實踐、專業(yè)方向護理實踐和科學(xué)研究相結(jié)合的方式，但臨床能力考核方式上并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[18]?？陀^結(jié)構(gòu)化考核模式作為考評方式已應(yīng)用于培養(yǎng)和考核醫(yī)學(xué)碩士研究生、臨床護士、護理專業(yè)本科生的臨床實踐能力中。我們應(yīng)不斷完善及改進我國護理碩士培養(yǎng)的課程內(nèi)容和考核方式，使傳統(tǒng)考核與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核相結(jié)合，以完善我國護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力考核體系。