武佩佩 強(qiáng)萬敏 王盈 劉鑫鑫

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤疾病，嚴(yán)重威脅著女性健康[1]。隨著綜合治療方法的不斷改進(jìn)，患者生存率提高。在美國乳腺癌患者生存率高達(dá)90%以上，乳腺癌生存者數(shù)量龐大[2]。經(jīng)過診斷和綜合治療后，乳腺癌患者在身心、家庭及社會方面遭受諸多痛苦和挑戰(zhàn)，焦慮、抑郁、復(fù)發(fā)恐懼、肢體功能下降、患肢水腫等問題的長期困擾患者[3]。研究[4-5]表明，運(yùn)動能夠促進(jìn)乳腺癌患者肢體功能恢復(fù)、降低術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率、改善患者負(fù)性情緒、提高患者生活質(zhì)量等。還有證據(jù)[6]表明，早期乳腺癌患者在診斷后進(jìn)行運(yùn)動，可以降低癌癥特異性和死亡率[6]。2020年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)癌癥生存者指南[7]中提出，癌癥患者每天都應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動。美國腫瘤協(xié)會乳腺癌生存照護(hù)指南(2016)及《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》針對乳腺癌患者均提出應(yīng)進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動[8-9]。

當(dāng)前國內(nèi)核心期刊關(guān)于乳腺癌患者運(yùn)動康復(fù)相關(guān)研究眾多，但研究質(zhì)量參差不齊。本研究運(yùn)用文獻(xiàn)計量學(xué)方法對我國護(hù)理核心期刊中乳腺癌患者運(yùn)動康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，了解國內(nèi)該領(lǐng)域發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題，為乳腺癌患者康復(fù)相關(guān)運(yùn)動方案的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1檢索數(shù)據(jù)庫 計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索時間為自數(shù)據(jù)庫建立起至2020年11月17日。

1.1.2檢索詞 以“乳腺癌”“乳腺腫瘤”“乳腺腫物”“運(yùn)動”“鍛煉”“康復(fù)”“訓(xùn)練”“活動”“八段錦”“瑜伽”“太極拳”“體操”“護(hù)理操”“音樂操”等為關(guān)鍵詞、主題詞和自由詞進(jìn)行全面檢索。

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究主題：調(diào)查乳腺癌患者運(yùn)動康復(fù)相關(guān)研究。(2)研究對象：年滿18周歲以上，經(jīng)病理確診為乳腺癌。(3)正式發(fā)表在我國護(hù)理核心期刊，包括《護(hù)士進(jìn)修雜志》《中華護(hù)理雜志》《中國護(hù)理管理》《護(hù)理學(xué)雜志》《護(hù)理學(xué)報》《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》《解放軍護(hù)理雜志》《中國實用護(hù)理雜志》《護(hù)理研究》《現(xiàn)代臨床護(hù)理》。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)無法獲取全文的文獻(xiàn)。(3)國外期刊文獻(xiàn)的摘譯。

1.3文獻(xiàn)篩選 將所有數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress軟件，應(yīng)用查找重復(fù)題錄功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)。由兩名研究生分別獨立對查重后文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。通過瀏覽題目及摘要刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀。最終確定納入文獻(xiàn)數(shù)量。有異議時進(jìn)行討論分析，必要時邀請第三者進(jìn)行共同協(xié)商。

1.4文獻(xiàn)分析方法 應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，提取最終納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料，包括作者及年份、運(yùn)動類型、干預(yù)時間/人員、干預(yù)對象、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究經(jīng)過篩選流程，共納入50篇文獻(xiàn)，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2文獻(xiàn)年度分析 最早的文獻(xiàn)發(fā)表在2006年，近3年文獻(xiàn)發(fā)表呈下降趨勢，文獻(xiàn)發(fā)表較為分散，每年論文發(fā)表數(shù)量不穩(wěn)定。在2015年(10篇)出現(xiàn)發(fā)表高峰，占文獻(xiàn)總量的20%。文獻(xiàn)發(fā)表年度趨勢見圖2。

圖2 我國護(hù)理核心期刊中乳腺癌運(yùn)動康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)年份發(fā)表年度趨勢圖

2.3作者及作者機(jī)構(gòu)分布 50篇文章共涉及182個作者，發(fā)文量介于1～5篇。其中1人發(fā)表5篇文章，3人發(fā)表文章3篇，9人發(fā)表文章2篇，169人發(fā)表文章1篇。發(fā)文數(shù)量前9位的機(jī)構(gòu)，見表2。

表2 我國護(hù)理核心期刊中乳腺癌運(yùn)動康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文數(shù)量排名前9的機(jī)構(gòu)

2.4文獻(xiàn)研究類型分布及部分干預(yù)性研究內(nèi)容分析 干預(yù)性研究共33篇，觀察性研究2篇，Meta分析5篇，系統(tǒng)評價2篇，綜述6篇，其他類型文獻(xiàn)2篇。其中，干預(yù)性研究文獻(xiàn)信息，見表3。

表3 我國護(hù)理核心期刊中近5年乳腺癌運(yùn)動相關(guān)干預(yù)性文獻(xiàn)信息表

續(xù)表3 我國護(hù)理核心期刊中近5年乳腺癌運(yùn)動相關(guān)干預(yù)性文獻(xiàn)信息表

3 討論

3.1對乳腺癌患者實施運(yùn)動干預(yù)的必要性 乳腺癌患者經(jīng)歷診斷、手術(shù)、化療、放療等綜合治療后，對其身心健康造成極大影響。隨著癌癥生存期的不斷延長，乳腺癌生存者面臨著獨特的健康挑戰(zhàn)。術(shù)后患者肢體出現(xiàn)淋巴水腫及功能下降，經(jīng)過放化療及內(nèi)分泌治療后長期存在不良反應(yīng)。同時患者時刻面臨癌癥復(fù)發(fā)恐懼，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2019年國際多學(xué)科圓桌會議共識聲明指出，有足夠的證據(jù)表明，運(yùn)動可以改善癌癥生存者焦慮、抑郁、身體機(jī)能、生活質(zhì)量和癌癥相關(guān)性疲勞等[5]。2019年澳大利亞運(yùn)動和體育科學(xué)協(xié)會指出，癌癥患者在疾病治療期間和治療后進(jìn)行運(yùn)動能夠獲益[23]。在1篇涉及140項研究的Meta分析中，75%的文獻(xiàn)表明，運(yùn)動對一系列治療相關(guān)的副作用、身體、功能和心理社會狀態(tài)的改善具有統(tǒng)計學(xué)顯著性和臨床相關(guān)性[24]。越來越多的學(xué)者呼吁將運(yùn)動納入臨床癌癥護(hù)理[7,25]。臨床護(hù)理人員及廣大學(xué)者應(yīng)該意識到運(yùn)動對乳腺癌患者的必要性，在臨床工作及科研設(shè)計中注重運(yùn)動療法的實施，幫助患者更好地康復(fù)。

3.2我國護(hù)理核心期刊中乳腺癌運(yùn)動康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)表現(xiàn)狀

3.2.1論文發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢 本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在我國護(hù)理核心期刊中，近3年乳腺癌運(yùn)動康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)表呈下降趨勢，且文獻(xiàn)發(fā)表較為分散，每年發(fā)表論文數(shù)量不穩(wěn)定。有學(xué)者檢索Pubmed截止到2018年3月，癌癥患者運(yùn)動相關(guān)隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，自2010年美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會制定了第1套針對癌癥幸存者的運(yùn)動指南后[26]，癌癥生存者運(yùn)動相關(guān)的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗增加了281%；越來越多的高質(zhì)量證據(jù)說明了癌癥患者進(jìn)行運(yùn)動的有效性、必要性和重要性[5]。然而國內(nèi)護(hù)理核心期刊的發(fā)文量與國外形成鮮明對比，考慮原因可能是部分乳腺癌運(yùn)動相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表于其他期刊。但是這也應(yīng)該引起國內(nèi)學(xué)者的注意，應(yīng)該從不同運(yùn)動類型、針對乳腺癌患者不同癥狀等多角度開展相關(guān)研究，為構(gòu)建適合我國乳腺癌患者的運(yùn)動方案提供依據(jù)，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

3.2.2研究作者未形成優(yōu)勢力量，研究質(zhì)量有待提高 經(jīng)查閱50篇文獻(xiàn)全文，國內(nèi)護(hù)理核心期刊中乳腺癌運(yùn)動康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)作者較為集中的團(tuán)體是以強(qiáng)萬敏為核心的天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院研究團(tuán)隊，共發(fā)布論文6篇[3,27]，占到總論文數(shù)的12%。其余文獻(xiàn)作者較為分散，未形成優(yōu)勢力量。一項研究的積累往往需要前期不斷地進(jìn)行探索和積淀，需要一個穩(wěn)定的團(tuán)隊進(jìn)行全方面的研究才能形成規(guī)模。單項研究無論是從對患者的臨床應(yīng)用效果角度還是促進(jìn)學(xué)科專業(yè)發(fā)展方面的力度都有所欠缺。此外，本研究納入的文獻(xiàn)中研究類型多樣化，包括原始研究35篇，二次研究13篇，但部分研究質(zhì)量有待提高。其中隨機(jī)對照試驗往往缺乏隨機(jī)及分配隱藏方法[11-12,14]；非隨機(jī)對照試驗及橫斷面調(diào)查樣本量普遍較少或人群缺乏代表性等[10,13,16-17]。相關(guān)研究學(xué)者還需要進(jìn)一步改進(jìn)。作為學(xué)術(shù)帶頭人或者護(hù)理管理人員，應(yīng)注重研究方向的設(shè)計及深入，注重形成學(xué)術(shù)優(yōu)勢力量，提高研究質(zhì)量。

3.3我國護(hù)理核心期刊中乳腺癌運(yùn)動康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)運(yùn)動干預(yù)方案實施現(xiàn)狀

3.3.1運(yùn)動干預(yù)方式的選擇 乳腺癌運(yùn)動康復(fù)方案中運(yùn)動干預(yù)方式多樣化。運(yùn)動類型包括單個運(yùn)動，如有氧運(yùn)動、漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練[11]、八段錦[14,17]、太極拳[22]等。還包括組合干預(yù)，如有氧運(yùn)動聯(lián)合音樂療法、有氧運(yùn)動結(jié)合松弛療法[18]、規(guī)律運(yùn)動結(jié)合冥想放松[3]、瑜伽聯(lián)合音樂放松訓(xùn)練[16]等。組合干預(yù)往往是由一種運(yùn)動干預(yù)方式和一種心理干預(yù)方式相結(jié)合，達(dá)到促進(jìn)癌癥患者身心同步康復(fù)的目的。2019年國際多學(xué)科圓桌會議共識聲明指出，特定劑量的有氧、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動和/或抗阻運(yùn)動可以改善常見的癌癥相關(guān)健康結(jié)果，包括焦慮、抑郁、疲勞、身體功能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量[5]。臨床護(hù)理人員可根據(jù)患者具體情況廣泛應(yīng)用有氧或者抗阻運(yùn)動，提高患者生活質(zhì)量。

運(yùn)動干預(yù)方式的選擇還應(yīng)該對患者進(jìn)行綜合評估，包括患者的生活方式、個人喜好等。最重要的一點是需要參考患者目前的身體情況以及癌癥診斷前的運(yùn)動習(xí)慣。最理想的情況是，癌癥幸存者應(yīng)該接受包括心肺健康、肌肉力量和耐力、身體組成和靈活性等的全面評估，并考慮一些具體的癌癥因素，以制定個性化的鍛煉處方[5]。這提示研究人員，在選擇樣本人群時，應(yīng)該綜合評估患者個人、治療等多種因素，合理選擇功能鍛煉的時機(jī)[27]，有針對性地選擇運(yùn)動干預(yù)方式，確保患者運(yùn)動干預(yù)過程中的安全性。

3.3.2運(yùn)動干預(yù)方案制定問題 經(jīng)過全文閱讀后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)方案制定及實施存在以下問題：(1)運(yùn)動干預(yù)方案的制定普遍缺乏科學(xué)的構(gòu)建過程[3,18-20]，運(yùn)動干預(yù)的頻率、強(qiáng)度、時間和類型需要進(jìn)行規(guī)范。(2)普遍缺乏運(yùn)動強(qiáng)度的監(jiān)測指標(biāo)，部分研究以患者運(yùn)動中的靶心率、疼痛強(qiáng)度變化作為檢測指標(biāo)[10,14]。(3)結(jié)局指標(biāo)選擇及測量問題。雖然對大多數(shù)癌癥患者來說，多模式、中到高強(qiáng)度的運(yùn)動是合適的，但對于所有癌癥患者來說，沒有固定的處方和每周的總劑量可以被認(rèn)為是基于證據(jù)的[23]。因此，運(yùn)動干預(yù)方案的制定應(yīng)該包括科學(xué)的循證過程、具體的運(yùn)動處方(包括干預(yù)頻率、強(qiáng)度、時間和類型)、準(zhǔn)確的運(yùn)動強(qiáng)度監(jiān)測指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)，以確保患者在短期和長期內(nèi)獲得最大的益處，并降低傷害風(fēng)險。研究者應(yīng)該在今后的研究中進(jìn)行進(jìn)一步完善和提高。

3.3.3運(yùn)動干預(yù)方案的監(jiān)督執(zhí)行及隨訪問題 部分研究提到由康復(fù)護(hù)士、資歷較高或經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行運(yùn)動方案的監(jiān)督[3,14,17]，但多數(shù)研究未交待干預(yù)過程中是否有人監(jiān)督實施及指導(dǎo)人員的具體資質(zhì)等[12-13,15-16,18]。研究[5,28]表明，有監(jiān)督人員實施的運(yùn)動干預(yù)項目比沒有人員監(jiān)督或者居家實施的運(yùn)動干預(yù)項目，更能改善癌癥患者的焦慮、抑郁、身體功能及生活質(zhì)量等。在癌癥患者運(yùn)動干預(yù)相關(guān)文獻(xiàn)中，監(jiān)督干預(yù)人員包括運(yùn)動生理學(xué)家、認(rèn)證運(yùn)動教練、護(hù)士、物理治療師等，但是能夠?qū)⒏深A(yù)效果最大化的干預(yù)人員還需要進(jìn)一步的探究[5]。在臨床應(yīng)用中，為保證更好的干預(yù)效果，應(yīng)注重監(jiān)督指導(dǎo)人員的設(shè)置及資質(zhì)。

隨著快速康復(fù)理念的深入，患者住院時間減少，運(yùn)動干預(yù)患者多為居家鍛煉。有效的文獻(xiàn)在患者長達(dá)3～6個月的干預(yù)中，并未交代提高患者依從性以及具體隨訪的方法[13,18,20]。這一點與國外研究相似。國外研究[29-30]報道，在已發(fā)表的研究報告中對運(yùn)動方案依從性的報告歷來不完整。這可能是因為跟蹤和量化依從性是一項繁重的工作。為保證運(yùn)動干預(yù)措施的有效性，研究人員應(yīng)考慮患者的運(yùn)動依從性問題。今后的研究應(yīng)該對患者的干預(yù)過程制定具體的隨訪監(jiān)督措施，保證運(yùn)動干預(yù)方案的順利實施，并提高干預(yù)效果。

4 小結(jié)

本研究通過文獻(xiàn)計量學(xué)方法對國內(nèi)三大數(shù)據(jù)庫中護(hù)理核心期刊內(nèi)乳腺癌患者運(yùn)動康復(fù)相關(guān)研究進(jìn)行了討論分析。癌癥患者的運(yùn)動康復(fù)效果已得到充分驗證，但國內(nèi)護(hù)理核心期刊中發(fā)表該類論文呈下降趨勢，研究團(tuán)隊的穩(wěn)定性及研究質(zhì)量均有待提高，與國外研究相比有一定差距。國內(nèi)研究學(xué)者需要關(guān)注的問題包括乳腺癌患者康復(fù)相關(guān)運(yùn)動干預(yù)方式的選擇、運(yùn)動干預(yù)方案的制定及監(jiān)督執(zhí)行、隨訪問題等。這些在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步提高和改進(jìn)。