胡付品，郭 燕，朱德妹，汪 復，蔣曉飛，徐英春，張小江，張朝霞，季 萍，謝 軼，康 梅，王傳清，王愛敏，徐元宏，黃 穎，孫自鏞，陳中舉，倪語星，孫景勇，褚云卓，田素飛，胡志東0，李 金0，俞云松，林 潔，單 斌，杜 艷，郭素芳，魏蓮花，鄒鳳梅，張 泓，王 春，胡云建，艾效曼，卓 超，蘇丹虹，郭大文，趙金英，喻 華，黃湘寧，劉文恩0，李艷明0，金 炎，邵春紅，徐雪松，鄢 超，王山梅，楚亞菲，張利俠，馬 娟，周樹平，周 艷，朱 鐳，孟晉華，董 芳，鄭紅艷，胡芳芳，沈 瀚，周萬青，賈 偉0，李 剛0，吳勁松，盧月梅，李繼紅，段金菊，康建邦，馬曉波，鄭燕萍，郭如意，朱 焱，陳運生，孟 青，王世富，胡雪飛，沈繼錄，汪瑞忠0，房 華0，俞碧霞，趙 勇，龔 萍，溫開鎮(zhèn)，張貽榮，劉江山，廖龍鳳，顧洪芹，姜 琳，賀 雯，薛順虹，馮 佼0，竇 睿，岳春雷

近年來，臨床上重要耐藥細菌，尤以革蘭陰性桿菌為代表的多重耐藥細菌的檢出率呈快速上升趨勢，為臨床的抗感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)[1]。細菌耐藥監(jiān)測工作是了解耐藥菌變遷、遏制耐藥菌進一步流行播散最重要的基礎工作之一?，F(xiàn)將2020年CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌來源 收集2020年1月1日—12月31日來自全國29個省市或自治區(qū)52所醫(yī)院（45所綜合性醫(yī)院和7所兒童?？漆t(yī)院） 的臨床分離株，剔除同一患者分離的重復菌株，按CHINET 2020統(tǒng)一方案進行細菌對抗菌藥物的敏感性試驗，剔除非無菌體液標本分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2020年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦的藥敏試驗要求[2]，按CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)技術方案、采用紙片擴散法或自動化儀器法進行。藥敏試驗質(zhì)控菌為：金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 判斷標準 參照2020年CLSI M100-S30文件推薦的判斷標準[2]。其中磷霉素的判斷標準僅針對尿標本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌，多黏菌素的判斷標準采用《多黏菌素藥物敏感性檢測及臨床解讀專家共識》[3]，替加環(huán)素按美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦的判斷標準[4]。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片法進行酶抑制劑增強試驗[2]，確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經(jīng)1 μg/片苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗條測定其最低抑菌濃度（MIC），腦膜炎株和非腦膜炎株分別按2020年CLSI M100文件相關標準[2]判定為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）或耐藥（PRSP）。

1.2.5 糖肽類不敏感革蘭陽性球菌檢測 常規(guī)藥敏試驗顯示對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧不敏感（包括中介和耐藥）的菌株，采用其他方法測定這些細菌對上述藥物的MIC值，加以復核確認。

1.2.6 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種抗生素耐藥者[5]。其中摩根菌屬、變形桿菌屬等細菌對除了亞胺培南之外的任一碳青霉烯類抗生素耐藥者。

1.2.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布

2020年共收集臨床分離株251 135株，其中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別占28.1% （70 624株）和71.9%（180 511株）；住院患者和門急診患者分離的菌株分別占87.7%（220 143株）和12.3%（30 992株）。標本分布中痰液等呼吸道分泌物占36.2%、尿液20.8%、血液15.0%、傷口膿液6.7%、腦脊液1.1%、其他無菌體液5.7%、生殖道分泌物1.2%、糞便1.1%和其他標本12.2%。腸桿菌目細菌占全部分離菌株的45.8%（114 970株），此菌群中分離率占前三位的是大腸埃希菌（43.0%）、肺炎克雷伯菌（32.3%）和陰溝腸桿菌（6.4%）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占總分離菌株的23.8%（59 703株），其中分離率占前三位的是銅綠假單胞菌（35.4%）、鮑曼不動桿菌（33.3%）和嗜麥芽窄食單胞菌（12.5%）。70 624株革蘭陽性菌中最多見者依次為金葡菌（32.9%）、屎腸球菌（15.5%）、糞腸球菌（13.5%）和肺炎鏈球菌（7.4%）。主要細菌菌種分布見表1。

表1 2020年主要監(jiān)測細菌菌種分布Table 1 Distribution of bacterial species in 2020

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的檢出率為31.0%，表皮葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSE）的檢出率為81.7%，其他葡萄球菌屬細菌（除假中間葡萄球菌和施氏葡萄球菌外）中甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率為77.5%。MRSA和其他MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和其他MSCNS）。但MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MSSA（6.4% 對14.5%）。MRSE對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA（56.1%對6.4%），但對克林霉素的耐藥率則顯著低于MRSA（32.0%對58.6%）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株，極少數(shù)MRCNS對替考拉寧或利奈唑胺耐藥。見表2。

表2 葡萄球菌屬對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 腸球菌屬細菌中糞腸球菌和屎腸球菌分別占43.2%（9 555/22 135）和49.4% （10 931/22 135），其他腸球菌占7.4%（1 649/22 135）。糞腸球菌對絕大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，其對呋喃妥因、磷霉素和氨芐西林的耐藥率較低，分別為2.7%、3.6%和3.8%，但屎腸球菌對呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率均較高，分別為53.5%和90.6%。兩者對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為36.6%和45.0%。糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數(shù)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株，利奈唑胺耐藥菌株糞腸球菌（3.3%）多于屎腸球菌（0.6%），而萬古霉素耐藥菌株屎腸球菌（1.1%）多于糞腸球菌（0.1%）。見表3。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents （%）

2.2.3 鏈球菌屬 兒童患者分離的3 836株肺炎鏈球菌中，PSSP、PISP和PRSP的檢出率分別為96.7%、2.6%和0.7%；成人患者中分離的1 264株肺炎鏈球菌中，PSSP、PISP和PRSP分別為95.5%、3.8%和0.7%。見表4。藥敏試驗結(jié)果顯示兒童株和成人株對紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均較高。兒童患者分離的PSSP 中出現(xiàn)極少數(shù)左氧氟沙星或莫西沙星的耐藥株（耐藥率＜0.3%），但較成人株（2.8%～4.7%）為少。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表5。

表4 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的分布Table 4 The distribution of nonmeningitis S. pneumoniae isolates from children and adults

表5 兒童和成人患者中分離的非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率Table 5 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

監(jiān)測到A、B、C、F、G各組β溶血鏈球菌分別為917、4 391、372、31、31株，以及血液或腦脊液等無菌體液標本中的草綠色鏈球菌2 489株。除草綠色鏈球菌對青霉素的耐藥率為6.7%外，其他鏈球菌屬細菌未發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥株。大部分鏈球菌屬對紅霉素和克林霉素的耐藥率超過75%。除B組β溶血鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為46.2%，為最高，其他β溶血鏈球菌對左氧氟沙星均高度敏感，耐藥率為0.9%～4.1%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的鏈球菌屬細菌。見表6。

表6 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率Table 6 Resistance rates of Streptococcus spp. to antimicrobial agents （%）

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌目細菌 大腸埃希菌對頭孢曲松、哌拉西林、甲氧芐啶-磺胺甲唑、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均超過50%；腸桿菌目細菌對3種碳青霉烯類的耐藥率仍較低，除克雷伯菌屬細菌對碳青霉烯類的耐藥率范圍為17.4%～22.4%外，其他細菌的耐藥率多在12%以下。見表7。2005—2020年16年的監(jiān)測顯示，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.0%和2.9%持續(xù)上升至2018年的25.0%和26.3%，但從2019年和2020年開始呈連續(xù)下降趨勢 （圖1）。鼠傷寒沙門菌和腸沙門菌對氨芐西林的耐藥率均超過80%，但傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌對氨芐西林的耐藥率僅為44.6%；所有沙門菌屬細菌對碳青霉烯類均100%敏感。見表8。腸桿菌目細菌對常用抗菌藥物的總耐藥率和敏感率見表9，其中細菌對替加環(huán)素、多黏菌素、2種碳青霉烯類和阿米卡星的耐藥率最低，為2.4%～10.7%，對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均為14.0%，對頭孢他啶和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為28.2%和41.5%。

表8 沙門菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents （%）

表9 腸桿菌目細菌對抗菌藥物總耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of all Enterobacterales strains to antimicrobial agents

圖1 2005—2020年肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥變遷Figure 1 The changing trend of imipenem and meropenem resistance in K. pneumoniae isolates from 2005 to 2020

表7 腸桿菌目細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacterales strains to antimicrobial agents（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.2%和19.3%；對多黏菌素B、黏菌素和阿米卡星的耐藥率分別為0.7%、2.0%和4.5%；對所測試的兩種酶抑制劑合劑、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟和哌拉西林的耐藥率＜17%。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥變遷見圖2。不動桿菌屬細菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為68.1%和69.0%；對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為46.3%和23.7%，對多黏菌素B、黏菌素和替加環(huán)素的耐藥率較低（1.0%～2.9%），對其他受試藥的耐藥率均在50%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的耐藥率低于10%，對左氧氟沙星的耐藥率為10.8%。洋蔥伯克霍爾德菌對美羅培南、頭孢他啶、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率范圍為7.0%～13.4%，但對左氧氟沙星的耐藥率21.6%。見表10。

表10 不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

圖2 2005—2020年銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥變遷Figure 2 The changing trend of imipenem and meropenem resistance in P. aeruginosa isolates from 2005 to 2020

2.4 其他革蘭陰性桿菌

2.4.1 流感嗜血桿菌 4 065株流感嗜血桿菌中，兒童分離株和成人分離株分別占60.1%（ 2 443株）、39.9%（1 622株）；β內(nèi)酰胺酶的檢出率分別占各自分離株的56.3%和45.6%。流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率均超過50%。大多流感嗜血桿菌對頭孢曲松、美羅培南和左氧氟沙星、以及氯霉素均高度敏感，但對前三者均已出現(xiàn)少數(shù)不敏感株（兒童株0.3%～1.8%，成人株2.2%～5.4%）。相比較而言，兒童分離株對氨芐西林、頭孢呋辛、阿奇霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高于成人株。見表11。

表11 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

3 討論

2020年CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果具有以下特點：①2020年收集的總菌株數(shù)為251 135株，較2019年的270 497株減少7.2%[6-7]。前五位的細菌排名與往年一樣，分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。②金葡菌中MRSA菌株的檢出率繼續(xù)下降，由2019年的31.4%繼續(xù)下降至31.0%，表皮葡萄球菌中MRSE菌株的檢出率由2019年的82.4%下降至81.7%，其他凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率由2019年的78.3%下降至77.5%。③肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別 從2005年 的3.0%和2.9%上 升 到2018年 的25.0%和26.3%，耐藥率上升幅度超過8倍，但2019年和2020年呈現(xiàn)持續(xù)下降。然而在革蘭陰性桿菌中該菌的檢出率占比從2019年的20.2%上升至20.6%。④美羅培南耐藥銅綠假單胞菌的檢出率連續(xù)兩年呈下降趨勢，從2019年的23.5%下降至19.3%；美羅培南耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率首次出現(xiàn)下降，從2019年的79.0%下降至73.4%。

2020年CLSI文件對原來的腸桿菌科細菌的藥敏試驗標準涉及的細菌重新分類，升級為包含7個科的腸桿菌目細菌，分別是布杰約維采菌科、腸桿菌科、歐文菌科、哈夫尼亞菌科、摩根菌科、溶果膠菌科和耶爾森菌科[2]。其中埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等仍然歸為新命名的腸桿菌科細菌。當前，產(chǎn)ESBL和碳青霉烯酶仍是包含腸桿菌科細菌在內(nèi)的腸桿菌目細菌最重要的耐藥機制[1]。由于碳青霉烯酶的產(chǎn)生及流行，使得CLSI推薦的ESBL酶抑制劑增強試驗因無法獲取ESBL正確的檢出率或發(fā)生率而受到嚴重挑戰(zhàn)；再者2010年以來CLSI進行了頭孢菌素和碳青霉烯類對腸桿菌科細菌折點的系列調(diào)整和修改，新折點下的藥敏試驗結(jié)果的“敏感”或“耐藥”的判斷無需再考慮菌株ESBL的檢出，故目前CLSI已不再規(guī)定實驗室常規(guī)進行ESBL的檢測并報告。由于我國上述臨床分離菌株產(chǎn)生的ESBL主要為水解頭孢噻肟或頭孢曲松的CTX-M型ESBL，有文獻報道可用細菌對頭孢曲松或頭孢噻肟的耐藥率來反映細菌產(chǎn)生的ESBL[8]。2020年監(jiān)測結(jié)果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為55.5%、44.8%和39.0%[9]。對2005—2020年分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥變遷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2005—2018年，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈持續(xù)上升趨勢，2019年和2020年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率雖然呈連續(xù)下降趨勢，但其檢出率仍超過23%。與肺炎克雷伯菌相似的是，銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率亦連續(xù)兩年呈下降趨勢，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率首次出現(xiàn)下降現(xiàn)象。

為應對碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌帶來的重大挑戰(zhàn)，臨床急需新型廣譜有效的抗菌藥物以挽救患者的生命。替加環(huán)素、多黏菌素（包括多黏菌素B和黏菌素）和頭孢他啶-阿維巴坦被認為是治療碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌所致感染最有效的“三劍客”。但研究顯示，實驗室做好上述三種藥物的藥敏試驗并不容易。①替加環(huán)素：由于替加環(huán)素含有多酚基團容易被空氣中的氧氣氧化降解，常規(guī)藥敏試驗方法容易出現(xiàn)假中介或假耐藥結(jié)果[10]，此時需以標準的肉湯微量稀釋法或含替加環(huán)素復敏液的方法進行復核確認[11]。②多黏菌素B和黏菌素：CLSI和EUCAST明確規(guī)定，肉湯微量稀釋法是測定多黏菌素類藥物唯一可靠的藥敏試驗方法，且2020年CLSI文件取消了此類藥物的敏感標準，僅設置中介和耐藥標準。由于多黏菌素類藥物在治療碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌中仍發(fā)揮重要的作用，建議實驗室在報告藥敏試驗結(jié)果時，根據(jù)楊啟文等[3]的《多黏菌素藥物敏感性檢測及臨床解讀專家共識》的建議，MIC≤2 mg/L時報告為敏感，≥4 mg/L時報告為耐藥，并按要求添加相應的備注信息。③頭孢他啶-阿維巴坦：按CLSI文件要求，頭孢他啶-阿維巴坦對腸桿菌目細菌的抑菌圈直徑為20～22 mm的菌株，需補充MIC試驗確認，以避免報告假敏感或假耐藥結(jié)果[2]。除上述三種抗菌藥物外，實驗室應盡可能開展其他抗菌藥物的藥敏試驗，包括磷霉素、氯霉素和舒巴坦等，必要時開展聯(lián)合藥敏試驗，以篩選其他有效的抗感染治療方案[12]，在盡量減少替加環(huán)素、多黏菌素和頭孢他啶-阿維巴坦使用的同時，亦可減少經(jīng)濟困難患者的醫(yī)療開支。產(chǎn)生碳青霉烯酶是腸桿菌目細菌對碳青霉烯類耐藥最主要的耐藥機制[13]，由于不同碳青霉烯酶抑制劑復合制劑對不同碳青霉烯酶的抑制作用不同，如阿維巴坦可抑制A類和D類絲氨酸碳青霉烯酶的活性，但不能抑制B類金屬酶的活性；韋博巴坦和瑞來巴坦可抑制A類絲氨酸碳青霉烯酶的活性，但不能抑制B類金屬酶和D類絲氨酸碳青霉烯酶的活性。因此，為應對碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌所致感染帶來的挑戰(zhàn)，實驗室應按喻華等[14]倡議的《腸桿菌目細菌碳青霉烯酶的實驗室檢測和臨床報告規(guī)范專家共識》開展碳青霉烯酶表型或基因型的檢測并進行臨床報告。

縱觀2020年全國52所醫(yī)院臨床分離菌的分布特征和對受試抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測，顯示我國臨床分離菌中甲氧西林耐藥菌（MRSA、MRSE和MRCNS）、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）、青霉素不敏感的肺炎鏈球菌（PNSP）、腸桿菌目細菌中產(chǎn)ESBL菌、大腸埃希菌中氟喹諾酮類耐藥性（FQR）、碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）等多年來仍以較高的檢出率存在于我國臨床，但監(jiān)測資料同時也顯示，多種重要耐藥細菌的檢出率呈連續(xù)下降趨勢，提示加強細菌耐藥性監(jiān)測，結(jié)合醫(yī)院感染預防控制措施，對控制耐藥細菌的流行播散是行之有效的。為遏制細菌耐藥性，必須繼續(xù)加強細菌耐藥性監(jiān)測。