遲 妍,汪 燕

(惠陽(yáng)三和醫(yī)院麻醉科,廣東 惠州 516200)

胃癌是消化道惡性腫瘤,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平提高,人們飲食喜好發(fā)生改變,導(dǎo)致該疾病發(fā)病率逐年提升,臨床上主要采取手術(shù)治療該病[1]。腹腔鏡可以增加手術(shù)視野,能夠較好的觀察病灶大小、位置等情況,對(duì)徹底根除病變組織具有顯著效果,但因在手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間氣腹導(dǎo)致疼痛等不良癥狀,不利于病人恢復(fù)[2]。術(shù)后疼痛是由急性疼痛引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合癥。有些病人可能有肩部和季節(jié)性肋骨疼痛,大多數(shù)在手術(shù)后2天內(nèi)嚴(yán)重。術(shù)后切口疼痛的發(fā)生與疼痛介質(zhì)的異常分泌密切相關(guān),持續(xù)性疼痛會(huì)刺激應(yīng)激反應(yīng),抑制免疫反應(yīng),從而影響手術(shù)效果和病人預(yù)后。因此,及時(shí)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是非常必要的。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展,術(shù)后鎮(zhèn)痛管理已成為病人管理的重要組成部分,對(duì)于胃癌病人,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式也是病人術(shù)后恢復(fù)的重點(diǎn),例如可以減輕術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)和免疫系統(tǒng)損傷,可能有助于改善預(yù)后。舒芬太尼是一種阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,具有親脂性好、血腦屏障通透性高、起效快、麻醉穩(wěn)定、半衰期短等優(yōu)點(diǎn)。右美托咪啶一種特殊的腎上腺素能受體激動(dòng)劑,通過(guò)激動(dòng)脊髓內(nèi)受體還可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。然而,單純阿片類(lèi)藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛效果不明顯,同時(shí)兩種藥物作用部位不同,因此,需要結(jié)合不同的鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制才能達(dá)到最大效果,減少不良反應(yīng)。為減輕病人術(shù)后疼痛,促進(jìn)預(yù)后恢復(fù),我院選取100例行腹腔鏡胃癌切除術(shù)的病人作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象,分析右美托咪定結(jié)合舒芬太尼對(duì)術(shù)后改善疼痛的效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2020年10月我院行腹腔鏡胃癌切除術(shù)的100例病人作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象,按照治療方案的不同將病人分為兩組,各50例。參照組中男30例,女20例；年齡42～67歲,平均年齡(54.5±4.1)歲。實(shí)驗(yàn)組中男29例,女21例；年齡44～66歲,平均年齡(55.2±4.5)歲。全部病人基線(xiàn)資料對(duì)比無(wú)顯著差別(P>0.05),存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所以實(shí)驗(yàn)對(duì)象均經(jīng)組織病理學(xué)確診為胃癌；(2)滿(mǎn)足腹腔鏡胃癌切除要求；(3)術(shù)前無(wú)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物用藥史；(4)經(jīng)告知后全部病人均同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦部存在嚴(yán)重疾病；(2)存在精神疾病,不能正常溝通者；(3)對(duì)本文使用藥物過(guò)敏者；(4)既往有腹部大手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所以實(shí)驗(yàn)對(duì)象術(shù)前8小時(shí)禁食禁水,給予病人營(yíng)養(yǎng)支持,按照腹腔鏡胃癌切除術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù),術(shù)前30分鐘肌肉注射硫酸阿托品(H41022517；南陽(yáng)普康藥業(yè)有限公司；1mL∶0.5mg)0.5mg,并注入咪達(dá)唑侖(H20153019；江蘇九旭藥業(yè)有限公司；3mL∶15mg)0.06mg/kg；密切監(jiān)護(hù)病人血氧飽和度以及心率[3]。麻醉誘導(dǎo)劑：選取羅庫(kù)溴銨(H20103495；華北制藥股份有限公司；2.5mL∶25mg)0. 6 mg/kg、丙泊酚(H20040079；四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司；10mL∶0.1g)1.5 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(H20054171；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；1mL∶50μg)0.5μg/kg[4]。手術(shù)過(guò)程中持續(xù)泵注丙泊酚,維持劑量為4.0～10.0mg/(kg·h),間斷注入舒芬太尼0.2μg/kg,間斷注入羅庫(kù)溴銨0.2mg/kg,手術(shù)結(jié)束前30分鐘,舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨停用,縫皮結(jié)束后停止注入丙泊酚[5]。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

術(shù)后使用PCIA泵鎮(zhèn)痛,參照組使用枸櫞酸舒芬太尼注射液止痛,藥劑量：2μg/kg舒芬太尼0.9%氯化鈉注射稀釋至100毫升。實(shí)驗(yàn)組在參照組基礎(chǔ)上增加鹽酸右美托咪定注射液(H20163388；辰欣藥業(yè)股份有限公司；1mL∶0.1mg),2μg/kg舒芬太尼和2μg/kg右美托咪定均用0.9%氯化鈉注射稀釋至100毫升。背景劑量為每小時(shí)2毫升,鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量單次為1毫升,恒速靜脈給藥,鎖定時(shí)間為15分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組病人術(shù)后8小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)以及48小時(shí)的疼痛程度,根據(jù)VAS表進(jìn)行評(píng)估,0～10分,0分為無(wú)痛,分?jǐn)?shù)越低疼痛感越低；

(2)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分: 坐立不安1分,清醒2分,嗜睡但反應(yīng)快的3分,淺睡眠4分,入睡和對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)5分,深睡眠6分。鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意度評(píng)分為2 ～ 4分,得分與鎮(zhèn)靜效果成正比,而鎮(zhèn)靜過(guò)度評(píng)分為5 ～ 6分；

(3)對(duì)比兩組病人術(shù)后48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組病人術(shù)后疼痛程度

實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后8小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)VAS評(píng)分比參照組低,差異較大(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組病人VAS評(píng)分對(duì)比(分)

2.2 對(duì)比兩組病人術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后8小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均比參照組高,差異較大(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組病人術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分(分)

2.3 對(duì)比兩組病人術(shù)后48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量

實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量均比參照組少,差異較大(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組病人術(shù)后48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量

3 討論

胃癌具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn),腹腔鏡胃癌切除術(shù)是治療該疾病的重要手段,但因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)受到氣腹壓力影響,手術(shù)后容易發(fā)生疼痛等不良癥狀[6]。手術(shù)引起的組織損傷可引起周?chē)椭袠忻舾谢?從而導(dǎo)致術(shù)后疼痛的擴(kuò)散,延長(zhǎng)術(shù)后疼痛的持續(xù)時(shí)間。另外,切口疼痛在一定程度上會(huì)改變?nèi)梭w的內(nèi)環(huán)境,造成病人心率、血壓等生命體征的不穩(wěn)定。由于胃癌病人術(shù)后康復(fù)對(duì)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果要求較高,有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌病人術(shù)后康復(fù)具有重要意義,有助于改善病人預(yù)后。以往研究表明,右美托咪定結(jié)合舒芬太尼能有效改善術(shù)后病人疼痛,具有良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

舒芬太尼是新型的阿片受體激動(dòng)劑,具有起效迅速、半衰期適宜、脂溶性高的優(yōu)勢(shì),是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的良藥,用藥后能夠促使機(jī)體快速達(dá)到血腦平衡,加快在組織和血液中的溶解速度；作為芬太尼的衍生物,舒芬太尼起效時(shí)間較以往臨床所用的芬太尼更快,其對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)的影響小,麻醉效果強(qiáng),病人出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的幾率較小。有研究表明,舒芬太尼的起效時(shí)間可在幾分鐘內(nèi)完成,因此病人可在短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果,并且不會(huì)對(duì)病人心血管系統(tǒng)造成不良影響[7～8]。近年來(lái),臨床實(shí)踐表明舒芬太尼的安全閾值比芬太尼或嗎啡更寬,麻醉后不僅起效快,而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。此外,舒芬太尼只能在身體有限的病人體內(nèi)積聚,并能迅速通過(guò)體內(nèi)新陳代謝清除,因而病人可在術(shù)后短期恢復(fù)意識(shí)。但舒芬太尼藥物用量過(guò)大,容易導(dǎo)致病人惡心嘔吐、延緩腸道蠕動(dòng)等。同時(shí),該藥物存在劑量依賴(lài)性,甚至誘導(dǎo)阿片類(lèi)藥物耐受,限制了其作為單一鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用,因此,現(xiàn)階段不少研究在證實(shí)不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

右美托咪定是一種α2受體激動(dòng)劑,可通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入腦脊液,能刺激α2 腎上腺素能受體,起效快,能起到很好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛的效果,可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑位置產(chǎn)生刺激,同時(shí)能減少去甲腎上腺素的釋放,終止疼痛信號(hào)傳導(dǎo),進(jìn)而從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,改善病人術(shù)后疼痛,且對(duì)呼吸抑制作用弱,能保護(hù)神經(jīng),安全性較高[9]。兩種藥物聯(lián)合使用能避免過(guò)量使用單一藥物,減少不良事件[10]。既往研究表明,術(shù)后小劑量右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼能有效控制疼痛,病人在術(shù)后可盡快脫離麻醉,血流動(dòng)力學(xué)特征更加穩(wěn)定[11-12]。目前,右美托咪啶聯(lián)合舒芬太尼用于不同病人、不同人群術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳劑量尚尚且未形成統(tǒng)一的規(guī)定。

結(jié)果顯示：與參照組相比,實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后疼痛改善情況更有,差異較大(P<0.05)。可見(jiàn),兩組藥物聯(lián)合使用能有效改善病人術(shù)后疼痛,有利于病人恢復(fù)。同時(shí),實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后8小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均比參照組高,差異較大(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼使用總量均比參照組少,差異較大(P<0.05),說(shuō)明在降低舒芬太尼使用量的同時(shí)有效增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果。分析原因?yàn)橛颐劳羞溧ぢ?lián)合舒芬太尼可以彌補(bǔ)單一用藥代謝快、作用時(shí)間短的缺點(diǎn)[12]。除了聯(lián)合用藥可以減少舒芬太尼的劑量外,舒芬太尼還能抑制病人交感神經(jīng),通過(guò)抑制其兒茶酚胺的分泌,從而避免胃癌病人釋放胃動(dòng)素[13]。

有研究[14]指出,右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)骨折病人椎管內(nèi)麻醉體位擺放期間鎮(zhèn)痛效果更好,且復(fù)合右美托咪定組術(shù)后24 h舒芬太尼使用量及術(shù)后6 h、12 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯少于單一用藥組,與本研究結(jié)果相似。術(shù)后疼痛刺激可通過(guò)痛覺(jué)增加前列腺素和兒茶酚胺水平,從而造成病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。還有研究[15]分別采用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定,表明右美托咪定復(fù)合舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低在機(jī)械通氣病人的應(yīng)激反應(yīng),且Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分改善效果顯著,與本研究結(jié)果一致。多項(xiàng)類(lèi)似試驗(yàn)的觀點(diǎn)與本次結(jié)果一致,提示,在腹腔鏡胃癌切除術(shù)中病人鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療中舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定的效果顯著,兩者的結(jié)合可以充分發(fā)揮不同藥物機(jī)制的協(xié)同作用,進(jìn)一步減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的不利影響。本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也存在一定的限制,例如右美托咪啶和舒芬太尼的劑量梯度分類(lèi)不夠準(zhǔn)確,以及右美托咪啶的效果可能因年齡和疾病類(lèi)型而有所不同,這些缺陷需要在未來(lái)臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,腹腔鏡胃癌切除術(shù)中同時(shí)給予病人右美托咪定和舒芬太尼,能有效減輕術(shù)后疼痛,能夠增強(qiáng)腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)靜效應(yīng),且安全性較高。