陳春草,肖 溪

(陽春市人民醫(yī)院,廣東 陽江 529600)

我國陸續(xù)出臺了臨床路徑,合理控費,處方點評等相關(guān)政策,其實就是主要為了控制醫(yī)藥費的不合理增長,而這其中首當(dāng)其沖的就是輔助用藥。2019年6月國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》[1],并指出各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級目錄基礎(chǔ)上,形成本機(jī)構(gòu)重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄。我院對于文件精神進(jìn)行重點分析和詳細(xì)認(rèn)知,并不斷的抓緊落實,由此更好的實現(xiàn)輔助用藥使用的科學(xué)性和合理性,經(jīng)多部門討論后,2019年底我院重新制訂了重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄和修改我院《輔助用藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定》,并予以實行,經(jīng)過為期9個月時間,輔助用藥監(jiān)控取得良好的效果,現(xiàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 制訂我院輔助用藥目錄

在第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄基礎(chǔ)上,結(jié)合醫(yī)院實際用藥情況,制定本院《醫(yī)院輔助用藥目錄》,共納入了58個品規(guī)。

2 輔助用藥臨床應(yīng)用管理辦法

①臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情需要合理使用輔助用藥,非病重、病危病人原則上不使用輔助用藥,如確需使用的不得超過一種；病重、病危病人聯(lián)合使用輔助用藥不得超過兩種(使用腸外營養(yǎng)者除外)。門診患者原則上不得靜脈應(yīng)用輔助用藥。②同一患者使用輔助用藥超過7天,必須經(jīng)科室主任查房同意方可繼續(xù)使用,并在病歷中詳細(xì)記錄。③強(qiáng)化輔助用藥標(biāo)識化管理。通過藥品字典維護(hù),在輔助用藥藥品名稱標(biāo)識后綴,便于醫(yī)師區(qū)分和監(jiān)管統(tǒng)計分析。④醫(yī)院定期對輔助用藥使用情況進(jìn)行監(jiān)控、統(tǒng)計、分析,并將結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行公示,公示內(nèi)容包括：使用金額排名前10位的輔助用藥及使用科室、各科室輔助用藥金額占科室藥品金額比例等。⑤每月對醫(yī)院在用藥品的使用金額進(jìn)行排名,對進(jìn)入藥品使用金額排名前10位的輔助用藥啟動休眠制度。⑥需要對輔助用藥處方進(jìn)行點評,并不斷加強(qiáng)具體的點評力度,從而得出相應(yīng)的點評結(jié)果,同時需要將其納入到用藥質(zhì)量管理體系當(dāng)中。

3 監(jiān)管后成效

3.1 監(jiān)管前后我院國家重點監(jiān)控藥品用量變化情況

監(jiān)管后,我院國家重點監(jiān)控藥品用量整體下降,詳情見表1。

表1 監(jiān)管前后我院國家重點監(jiān)控藥品用量變化情況

3.2 監(jiān)管前后輔助用藥銷售金額排名前10位的變化情況

對于需要重點監(jiān)控的藥品,需要進(jìn)行有效控制,這樣能夠在一定程度上實現(xiàn)對藥占比的有效降低,也能夠促使用藥合理性的顯著提升,并且使得患者在實現(xiàn)實際用藥費用減少的同時,實現(xiàn)其對院方用藥管理的滿意度增加[3]

3.3 輔助用藥醫(yī)囑點評合格率

點評中發(fā)現(xiàn),存在違規(guī)行為的科室和醫(yī)生相對集中,不適宜處方/醫(yī)囑主要存在重復(fù)用藥問題、禁忌癥問題、聯(lián)合用藥問題、療程問題、用法用量問題以及適應(yīng)證問題,見表3。7月份又針對相關(guān)科室進(jìn)行重點點評,存在問題醫(yī)務(wù)科實行聯(lián)合誡勉談話,組織科室學(xué)習(xí)《輔助用藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定》；8月份和10月份再次點評發(fā)現(xiàn),合格率有很大的改觀,達(dá)到90.77%,效果顯著。存在問題集中在適應(yīng)證不適宜和非危重患者使用輔助用藥超過1種,但監(jiān)管后,數(shù)量均逐漸下降。詳情見表4、表5。

表3 不適宜處方/醫(yī)囑類型舉例

續(xù)表3

表4 抽查病歷中使用輔助用藥情況

表5 各月份違規(guī)使用輔助用藥詳細(xì)情況(份)

4 討論

藥品的合理應(yīng)用,是保障患者安全就醫(yī)的基礎(chǔ)。當(dāng)出現(xiàn)藥品濫用時,不僅會給患者經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān),還會直接影響患者的身體健康,起到適得其反的效果。故為了保障合理用藥,并將藥品費用控制在社會群體所能接受的范圍內(nèi)。國家及各地根據(jù)國情以及當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定了一系列的管控措施。在行政監(jiān)管下,以實時監(jiān)控、合理點評的模式,盡可能減少重點監(jiān)控藥品的不合理使用情況,并把控好藥品的銷售價格,使百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)得以減輕,并保障了臨床合理用藥。自2015年10月起,我國發(fā)展改革委聯(lián)合4大部門發(fā)布了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》,提出“建立對輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品的跟蹤監(jiān)控制度,明確需要重點監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)”[4]。

2019年底,我院嚴(yán)格遵照國家要求,結(jié)合我院的實際情況,重新制訂了重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄和修改我院《輔助用藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定》,并予以實行,持續(xù)監(jiān)測目錄內(nèi)所涉及到的所有藥品使用情況,并定期開展藥品應(yīng)用培訓(xùn),制定合理的獎懲機(jī)制,對臨床醫(yī)師進(jìn)行定期考核以及合理性點評。經(jīng)過為期9個月時間的管控,我院臨床輔助用藥監(jiān)控取得良好的效果。國家重點監(jiān)控藥品用量大部分較前有不同程度的下降,最高下降幅度達(dá)92.85%,最低的也有20.16%；銷售占金額排名前10位的藥品的比值下降43.13%。結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),我院國家重點監(jiān)控藥品共14項,經(jīng)管理后,改變幅度前五的藥品分別為腦苷肌肽注射液、胸腺五肽注射液、注射用復(fù)合輔酶、長春西汀注射液以及小牛血清去蛋白注射液,這幾類藥品均具有一項共同的特點,即為適應(yīng)證較廣,被大量應(yīng)用在神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管外科、心血管內(nèi)科等多科室中。通過強(qiáng)化管理后,在2019年10月份與2019年1月份的同品類藥品使用量降低幅度對比中可以發(fā)現(xiàn),這五類藥品降低幅度均在40%以上,且前三項藥品降低幅度均甚至達(dá)到了80%以上。這提示了,我院制定的重點監(jiān)控藥品方式起到了顯著效果。但也是反映了以往我院臨床在對重點監(jiān)控藥品的使用情況上存在較大的濫用問題。以往研究中提到,僅通過臨床藥師處方點評,會造成無同質(zhì)化的使用藥品共識現(xiàn)象出現(xiàn),藥品的使用缺少規(guī)范化,點評工作中存在諸多的主觀性,導(dǎo)致對重點監(jiān)控藥品的管理工作開展上會受到一定程度的限制,無法使臨床重點監(jiān)控藥品費用高的問題被解決。而本次管理是將行政管理作為管理的主要方向,對適應(yīng)證較寬的藥品實施采購控制管理,并配合限制用量、適宜性審核等相關(guān)舉措,減少重點監(jiān)控藥品的銷售量。

本研究還得出,輔助用藥醫(yī)囑點評合格率達(dá)90.77%。點評中發(fā)現(xiàn),存在違規(guī)行為的科室和醫(yī)生相對集中,不適宜處方/醫(yī)囑主要存在適應(yīng)證不適宜、重復(fù)用藥問題、禁忌癥問題、聯(lián)合用藥問題、療程問題、用法用量問題以及適應(yīng)證問題。這證實了,重點藥品管理中規(guī)范點評的應(yīng)用效果顯著。本研究通過對藥品采用了實時追蹤管理,從強(qiáng)化科室培訓(xùn)、臨床查房、事后點評等多方面合理性監(jiān)控重點監(jiān)控藥品的流向,及時判斷藥品的使用合理性。

雖然我院制訂了《輔助用藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定》并用9個月時間去印證可行性,結(jié)果取得顯著的效果,但仍需采取有力措施,規(guī)范重點監(jiān)控藥品的合理使用。建立重點監(jiān)控藥品科學(xué)化管理體系[5],嚴(yán)控重點監(jiān)控藥品的使用,管理小組需要進(jìn)行開展相關(guān)培訓(xùn),具體為重點監(jiān)控藥品合理用藥方面的培訓(xùn)[6],對臨床科室的重點監(jiān)控藥品使用情況進(jìn)行實時查詢,并且對醫(yī)生的重點監(jiān)控藥品使用情況進(jìn)行實時查詢,做到事中監(jiān)控[7]；與此同時,不斷的加強(qiáng)臨床藥師隊伍建設(shè),開啟“管床模式”實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)管床臨床藥師進(jìn)行實時監(jiān)控,臨床藥師本身具有極大的重要性,能夠發(fā)揮出巨大作用,在點評重點監(jiān)控藥品時,對其進(jìn)行重要技術(shù)支持的有效提供[8-9]；想要實現(xiàn)對輔助用藥專項點評的專業(yè)性和有效性,需要進(jìn)行長久的堅持,并進(jìn)行相關(guān)經(jīng)驗的積累,多學(xué)科協(xié)作點評模式[10],評價指標(biāo)需要多樣化[11],此外,需要重點關(guān)注和重視臨床經(jīng)驗,并進(jìn)行有針對性的借鑒,對于相關(guān)臨床教訓(xùn),需要進(jìn)行正確總結(jié),防止再犯[12]。

綜上所述,將藥事管理行政干預(yù)以及合理用藥專業(yè)干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于重點監(jiān)控藥品管理后,我院重點監(jiān)控藥品的使用情況顯著降低。從而可以看出,為了保障藥品的合理應(yīng)用,需要臨床醫(yī)師具備較高的專業(yè)素質(zhì),對藥品的藥性、使用方式、配伍禁忌詳細(xì)掌握,為患者的治療需求提供科學(xué)、準(zhǔn)確、專業(yè)的治療方案。合理使用輔助用藥,具有諸多優(yōu)勢,由此促使對相關(guān)疾病癥狀的有效改善,提高患者就醫(yī)安全性,同時降低患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān),實現(xiàn)國家醫(yī)療事業(yè)的長足發(fā)展。