李 碩，高俊華，梁 博，杜霄鵬，黃順星，張 歡，杜 雷

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015

頸動(dòng)脈狹窄臨床較為常見，是造成缺血性腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)于臨床選擇治療方案具有重要意義[1]。核磁共振檢查是臨床重要的影像學(xué)檢查方法，能夠?qū)︻i動(dòng)脈血管形態(tài)進(jìn)行直觀顯示，同時(shí)可以對(duì)粥樣硬化斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，如纖維帽、斑塊內(nèi)出血等進(jìn)行有效分析，有助于臨床了解頸動(dòng)脈狹窄深層次的原因[2]。本研究探討了磁共振(MRI)血管造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者頸動(dòng)脈狹窄程度判斷、斑塊組成成分的作用，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院確診的149例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者作為研究對(duì)象，納入時(shí)間為2017年10月至2020年2月?；颊咧心?8例、女61例；年齡55～79歲，平均(66.8±6.9)歲。其中，67例有吸煙史、59例有飲酒史；合并高血壓97例、糖尿病56例、高血脂60例，有冠心病史28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《腦動(dòng)脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范(2014 版)》標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化；均在一周內(nèi)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)、MRI血管造影、三維超聲(3D-US)檢查；年齡55～79歲；重度和完全閉塞的患者接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行術(shù)后病理學(xué)檢查；本研究方案與相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求無(wú)相悖之處，且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有過敏史；有心源性腦卒中病史；患有高血壓腦出血、顱內(nèi)血管畸形或動(dòng)脈瘤等；有顱內(nèi)占位病變、癲癇病史。

1.2 方法

DSA檢查儀器選擇西門子Artis zeego，Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘后靜脈注射肝素25U，診斷導(dǎo)管進(jìn)入腹主動(dòng)脈到達(dá)主動(dòng)脈弓開展造影檢查。頸動(dòng)脈狹窄程度以最狹窄部位進(jìn)行計(jì)算，采用NASCET標(biāo)準(zhǔn)[4]，頸動(dòng)脈管腔狹窄率(%)=(頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端正常管徑-狹窄最小處的殘留管徑)/頸動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端正常管徑×100%。管腔狹窄率≤49%為輕度狹窄、50%～69%為中度狹窄、70%～99%為重度狹窄、100%為完全閉塞。

MRI檢查選擇GE 3.0T磁共振儀，梯度場(chǎng)強(qiáng)為45 mT/m，采用3D PC掃描初步顯示頸動(dòng)脈形態(tài)及分叉位置，根據(jù)頸動(dòng)脈分叉及狹窄位置進(jìn)行定位，開展常規(guī)MRI檢查。增強(qiáng)掃描經(jīng)靜脈推注二乙烯三胺五乙酸，0.20 mmol/kg，速率3 mL/s，并以相同速度加用 10～20 mL生理鹽水。檢測(cè)斑塊是否有纖維帽、脂質(zhì)核、是否伴有出血、是否伴有鈣化形成、斑塊的軟硬度特征等。

3D-US檢查選擇GE logiq E9超聲診斷儀，先測(cè)量斑塊厚度、狹窄程度及病變部位峰值流速，注入微泡增強(qiáng)劑，采用增強(qiáng)微血管顯影模式，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊部位短軸位、長(zhǎng)軸位動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，檢測(cè)頸動(dòng)脈血管腔面積、血管壁面積、最大管壁厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MRI血管造影與DSA檢查診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的一致性分析

檢測(cè)149例患者共計(jì)219條血管，MRI血管造影與DSA檢查診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的情況見表1。經(jīng)分析，MRI診斷頸動(dòng)脈狹窄程度與DSA具有極高的一致性(Kappa=0.867，P=0.000)。

表1 MRI血管造影與DSA檢查診斷頸動(dòng)脈狹窄程度情況

2.2 MRI血管造影與3D-US診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)參數(shù)比較

對(duì)219條血管相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較，MRI檢出的血管壁面積、最大管壁厚度、標(biāo)準(zhǔn)化管壁指數(shù)與3D-US診斷結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅在MRI檢出的血管腔面積與3D-US結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 MRI與3D-US診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)參數(shù)比較

2.3 MRI血管造影診斷斑塊特征的價(jià)值

219條呈粥樣硬化的頸動(dòng)脈中，有87條重度狹窄或完全閉塞的頸動(dòng)脈實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療，共計(jì)獲得381個(gè)斑塊。以病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果作為依據(jù)，MRI血管造影診斷斑塊纖維帽、脂質(zhì)核、斑塊內(nèi)伴有出血、斑塊內(nèi)鈣化灶形成與病理學(xué)結(jié)果的符合率為98.08%、96.43%、94.74%、97.10%，與病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 MRI診斷斑塊特征的價(jià)值

2.4 MRI診斷斑塊軟硬度的價(jià)值

381個(gè)斑塊中，病理學(xué)檢出硬斑塊201個(gè)、軟斑塊180個(gè)，MRI檢出硬斑塊211個(gè)、軟斑塊170個(gè)。以病理學(xué)結(jié)果作為參照，MRI血管造影診斷斑塊軟硬度結(jié)果與其比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，一致性高。見表4。

表4 MRI診斷斑塊軟硬度的價(jià)值

2.5 影像學(xué)資料

某男性患者61歲，MRI圖像及磁共振血管成像顯示，雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)性粥樣硬化斑塊形成，見圖1。

圖1 A為MRI掃描圖像，B為磁共振血管成像

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄形成的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的存在導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能失衡，早期主要是低密度脂蛋白發(fā)生集聚，脂蛋白過氧化反應(yīng)加劇，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，氧化的脂蛋白則可以激活內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)粘附分子、促炎因子表達(dá)過度，炎癥因子介導(dǎo)免疫反應(yīng)激活單核細(xì)胞，粘附分子遷移至斑塊最終形成泡沫細(xì)胞，其中所含蛋白酶等物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致彈性蛋白發(fā)生降解，破壞膠原蛋白，造成斑塊的不穩(wěn)定性增加，隨后纖維帽逐漸變薄導(dǎo)致斑塊破裂[5]。影像學(xué)檢查認(rèn)為斑塊破裂導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管栓塞是形成腦部缺血的重要原因之一[6]。目前認(rèn)為隨著頸動(dòng)脈狹窄程度不斷加重會(huì)導(dǎo)致斑塊發(fā)生破裂，破裂的斑塊會(huì)激活血小板，同暴露膠原蛋白發(fā)生結(jié)合，促進(jìn)體內(nèi)凝血進(jìn)而形成局部血栓，一旦出現(xiàn)堵塞相應(yīng)血管或者脫落，伴隨血液流通就會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生[7]。近年來(lái)，早期篩查缺血性腦血管病并探討動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及破裂同腦血管病發(fā)生的關(guān)系的相關(guān)研究越來(lái)越多，通過早期篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群為臨床提供防治指導(dǎo)意見十分必要。血管造影一直是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是價(jià)格較高，作為早期篩查工具并不合適[8，9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRI技術(shù)在對(duì)于管腔面積評(píng)價(jià)與3D-US比較具有差異性，可能與磁共振受鈣化等因素的影響，對(duì)血管壁顯示不足，造成對(duì)診斷的影響有關(guān)，同時(shí)也與檢查者的技術(shù)水平有關(guān)[10]。MRI分析斑塊成分發(fā)現(xiàn)，薄纖維帽是不穩(wěn)定斑塊重要特征，核磁共振上表現(xiàn)高信號(hào)管腔同中等斑塊之間缺少暗帶[11]。有研究認(rèn)為[12]，核磁共振通過鑒別纖維帽厚薄能夠?qū)Π邏K穩(wěn)定程度進(jìn)行評(píng)估，薄纖維帽、破裂纖維帽黑色帶狀影消失，出現(xiàn)高信號(hào)帶。MRI發(fā)現(xiàn)鈣化在核磁共振各個(gè)序列均呈現(xiàn)弧形或不規(guī)則的低信號(hào)，容易對(duì)鈣化灶進(jìn)行識(shí)別，但是部分患者鈣化與脂質(zhì)、壞死并存而出現(xiàn)混雜信號(hào)，影響對(duì)鈣化的判斷[13]。脂質(zhì)核心主要為膽固醇酯和膽固醇組成，因此在T2上表現(xiàn)高信號(hào)，脂質(zhì)核心較大是不穩(wěn)定斑塊主要特征，因此斑塊中脂質(zhì)成分超過其容積就會(huì)導(dǎo)致破裂[14]。核磁共振分析出血情況顯示，對(duì)于出血部位的判斷發(fā)現(xiàn)，淺表出血位于纖維帽破損處，脂質(zhì)壞死成分脫落導(dǎo)致管腔內(nèi)紅細(xì)胞聚集，體積一般較深層出血大，深部出血多伴有斑塊內(nèi)滋養(yǎng)血管破裂，出血量相對(duì)較小，有學(xué)者報(bào)道[15]核磁共振在判斷有無(wú)出血較為困難，但是在淺表出血患者會(huì)出現(xiàn)纖維帽破裂，出現(xiàn)近管腔的弧形高信號(hào)，可以輔助判斷。

本研究對(duì)比MRI與DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MRI診斷頸動(dòng)脈狹窄程度與DSA具有極高的一致性。MRI與3D-US診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊參數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，僅在檢出的血管腔面積與3D-US結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要是3D-US對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血管重塑過程中管壁增厚和血管總面積増大兩種相反作用進(jìn)行了校正，可以客觀可靠反映動(dòng)脈斑塊負(fù)荷情況，但是臨床應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇診斷方法。MRI診斷斑塊成分及斑塊軟硬度的價(jià)值與病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示MRI 對(duì)于斑塊成分及斑塊軟硬度的分析具有一定的診斷價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)MRI 可以對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，同時(shí)對(duì)斑塊成分、軟硬度等特征進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，能夠?yàn)榕R床開展治療提供更為全面可靠的信息。但是本研究納入患者數(shù)量較少，而且由于國(guó)內(nèi)人群在地區(qū)、種族等方面的差異性未能考慮，存在一定的誤差，因此，還需擴(kuò)充樣本量進(jìn)行更深入的研究。

綜上，MRI在頸動(dòng)脈粥樣硬化患者狹窄程度判斷、斑塊組成成分分析中具有較高的準(zhǔn)確性，其結(jié)果與病理學(xué)、DSA及3D-US結(jié)果具有較高的一致性，可為相關(guān)臨床診斷提供一種新方法。