于靜靜， 寧培勇， 劇志英

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院， 天津 300142)

COVID-19肺炎疫情自爆發(fā)以來(lái)，短短半年時(shí)間，全球已累計(jì)愈1800萬(wàn)例確診病例。越來(lái)越多的證據(jù)證明，空氣傳播、尤其是氣溶膠傳播，已成為COVID-19疫情傳播的重要途徑〔1〕。尤其是在醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診等環(huán)境中，對(duì)患者的頻繁接觸，加之環(huán)境本身的封閉性及傳染源出現(xiàn)的不確定性，往往使相關(guān)醫(yī)護(hù)人員面臨較高的感染風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。因此，通過(guò)對(duì)COVID-19空氣傳播路徑的有效阻斷，來(lái)避免病毒擴(kuò)散并形成聚集性感染，是疫情防控過(guò)程中非常重要的工作環(huán)節(jié)，需要借助有效的空氣消毒手段來(lái)實(shí)現(xiàn)。本文以本院發(fā)熱門(mén)診空間環(huán)境為研究對(duì)象，探討了人員流動(dòng)的動(dòng)態(tài)環(huán)境下，所采取的空氣消毒實(shí)踐，并對(duì)其效果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料我院發(fā)熱門(mén)診于2020年1月21日-2020年8月31日期間共接診患者4367例，直接或間接接觸疫區(qū)接觸史：57人，疑似79例，收留觀79人，確診3人。疫情期間出診的醫(yī)護(hù)人員共有24人。疫情期間發(fā)熱門(mén)診采用預(yù)防性消毒、終末消毒與隨時(shí)消毒〔3〕相結(jié)合的方式，進(jìn)行有效的空氣消毒。

1.2 消毒方法(1)預(yù)防性消毒：每天早上門(mén)診接診之前，門(mén)窗關(guān)閉的條件下，使用紫外線照射〔4〕1小時(shí)。期間保持門(mén)窗關(guān)閉，以確保消毒效果。消毒完成后，開(kāi)始接診。 (2)終末消毒：每天20:00之后，就診患者相對(duì)少的時(shí)候，對(duì)各診室進(jìn)行交替終末消毒，首先使用有效濃度500mg/L的含氯消毒劑擦拭物表，再使用紫外線燈房間密閉消毒1小時(shí)。紫外線消毒需在人員離場(chǎng)情況下實(shí)施。 (3)隨時(shí)消毒：為確保發(fā)熱門(mén)診環(huán)境的空氣質(zhì)量，為醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)時(shí)保護(hù)，降低醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，我院發(fā)熱門(mén)診出診期間實(shí)施全程隨時(shí)消毒，消毒方法采用可人機(jī)共存的空氣消毒機(jī)(型號(hào)為ZYUNICON?HYF-201，國(guó)內(nèi)某廠家提供)。該設(shè)備所采用的超低濃度二氧化氯氣體防護(hù)場(chǎng)技術(shù)，來(lái)自于天津市疾病預(yù)防控制中心與天津醫(yī)科大學(xué)等機(jī)構(gòu)的聯(lián)合課題攻關(guān)成果，通過(guò)創(chuàng)新性的光控緩釋方法，可將超低濃度二氧化氯氣體分子〔6〕均勻擴(kuò)散至空間環(huán)境中，在確保生物安全性的前提下，構(gòu)建起可有效阻隔病原體傳播的防護(hù)場(chǎng)，防止各類傳染源的隨機(jī)出現(xiàn)所引起的聚集性感染，顯著降低病原體的空氣傳播風(fēng)險(xiǎn)〔7-8〕。 針對(duì)發(fā)熱門(mén)診的患者頻繁流動(dòng)特點(diǎn)，為驗(yàn)證前述多種消毒方法的有效性及持續(xù)性防護(hù)效果，本文開(kāi)展了相應(yīng)的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，并對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了分析與評(píng)價(jià)。

1.3 采樣方法為了控制采樣誤差并對(duì)采樣數(shù)據(jù)進(jìn)行印證，本文同時(shí)采用平皿暴露法及空氣采樣器法〔3〕進(jìn)行采樣。其中， 平皿暴露法采樣：選取發(fā)熱門(mén)診內(nèi)、中、外對(duì)角線3點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)距墻壁1 m處為采樣點(diǎn)，將普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿(直徑90 mm)放置在各采樣點(diǎn)，采樣高度距離地面約1 m，暴露時(shí)間5 min，采樣完成后蓋上平皿并及時(shí)送檢。 空氣采樣器法采樣：選取發(fā)熱門(mén)診室內(nèi)中央高約1m處，采樣流量設(shè)定為28.3 L/min、采樣時(shí)間為5 min。氣體采樣器采用遼陽(yáng)市應(yīng)用技術(shù)研究所提供的FA-1型多級(jí)(六級(jí))撞擊式空氣微生物采樣器。 為了驗(yàn)證我院發(fā)熱門(mén)診所采用的多種空氣消毒方法的綜合性使用效果，實(shí)驗(yàn)采樣按如下方式展開(kāi)：正式接診之前1小時(shí)進(jìn)行采樣，作為初始采樣值。 之后，開(kāi)啟紫外線燈照射1小時(shí)，進(jìn)行預(yù)防性消毒。消毒完成之后，正式接診同時(shí)開(kāi)啟ZYUNICON?HYF-201空氣消毒機(jī)進(jìn)行隨時(shí)消毒。在此期間，每隔一小時(shí)進(jìn)行采樣，共采樣5次。 考慮到紫外線消毒只能在無(wú)人條件下進(jìn)行，其消毒效果的維持時(shí)間可能隨著接診過(guò)程中的人員走動(dòng)與空氣流動(dòng)而衰減，本文對(duì)此開(kāi)展了相應(yīng)的驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，以進(jìn)一步證實(shí)在發(fā)熱門(mén)診的特殊就診環(huán)境中，隨時(shí)消毒的必要性與應(yīng)用效果。具體實(shí)驗(yàn)采樣按如下方式展開(kāi)： 正式接診之前1小時(shí)進(jìn)行采樣，作為初始采樣值。 之后，開(kāi)啟紫外線燈照射1小時(shí)，進(jìn)行預(yù)防性消毒。消毒完成之后，正式接診，接診期間未開(kāi)啟ZYUNICON?HYF-201空氣消毒機(jī)。在此期間，每隔一小時(shí)進(jìn)行采樣，共采樣5次。

1.4 檢測(cè)方法每次采樣完成后，取出培養(yǎng)皿(普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂)置于生化培養(yǎng)箱(采用韶關(guān)市泰宏醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的LRH-250A型培養(yǎng)箱)中，在37℃條件下培養(yǎng)48 h后，進(jìn)行活菌計(jì)數(shù)(菌落計(jì)數(shù)儀采用西班牙IUL公司生產(chǎn)的計(jì)數(shù)裝置)。其中，空氣采樣器法進(jìn)行采樣的空氣含菌量計(jì)算公式如下：

對(duì)平皿暴露法采樣所獲得的采樣結(jié)果，按如下公式進(jìn)行換算，可以與空氣采樣器法所獲得的結(jié)果進(jìn)行直接對(duì)比：

空氣中的菌落數(shù)量(cfu/m3)=50000N/AT

其中，N為菌落數(shù)量(cfu/皿)；A為平板面積(cm2)；T為平板暴露時(shí)間(min)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 僅使用紫外線進(jìn)行預(yù)消毒，不進(jìn)行隨時(shí)消毒開(kāi)診前使用紫外線預(yù)消毒1小時(shí)，空氣采樣器法測(cè)得空氣中菌落濃度由初始的9.7×102cfu/m3降為8.6×101cfu/m3、平皿法測(cè)得空氣濃度由初始的9.9×102cfu/m3降為5.2×102cfu/m3(平皿法)，兩種采樣法測(cè)得的菌落消亡率均達(dá)到90%以上，滿足預(yù)期消毒效果。接診活動(dòng)開(kāi)始后，不對(duì)空氣實(shí)施隨時(shí)消毒，空氣采樣器法測(cè)得第2、3、4、5小時(shí)菌落濃度分別為3.5×102cfu/m3、7.2×102cfu/m3、9.0×102cfu/m3、1.2×103cfu/m3；平皿法測(cè)得第2、3、4、5小時(shí)菌落濃度分別為3.1×102cfu/m3、6.8×102cfu/m3、8.9×102cfu/m3、1.1×103cfu/m3。從結(jié)果可以看出使用紫外線進(jìn)行預(yù)消毒后，如果不對(duì)空氣實(shí)施隨時(shí)消毒，在接診過(guò)程中菌落濃度會(huì)持續(xù)上升，使用后5小時(shí)菌落濃度恢復(fù)到初始狀態(tài)。

2.2 使用紫外線進(jìn)行預(yù)消毒后，用空氣消毒機(jī)進(jìn)行隨時(shí)消毒開(kāi)診前使用紫外線預(yù)消毒1小時(shí)，空氣采樣器法測(cè)得空氣中菌落濃度由初始的1.1×103cfu/m3降為9.8×101cfu/m3、平皿法測(cè)得空氣濃度由初始的9.9×102cfu/m3降為1.1×102cfu/m3(平皿法)，兩種采樣法測(cè)得的菌落消亡率均達(dá)到90%以上，滿足預(yù)期消毒效果。接診活動(dòng)開(kāi)始后，使用ZYUNICON?HYF-201型空氣消毒機(jī)對(duì)接診環(huán)境實(shí)施隨時(shí)消毒，空氣采樣器法測(cè)得第2、3、4、5小時(shí)菌落濃度分別為1.2×102cfu/m3、1.1×102cfu/m3、9.3×101cfu/m3、1.3×102cfu/m3；平皿法測(cè)得第2、3、4、5小時(shí)菌落濃度分別為1.6×102cfu/m3、1.1×102cfu/m3、5.2×101cfu/m3、1.1×102cfu/m3。從結(jié)果可以看出使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行隨時(shí)消毒后，空氣質(zhì)量維持了紫外線預(yù)消毒的成果，空氣菌落濃度長(zhǎng)期保持在100 cfu/m3左右的理想水平，符合“GB15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)”中所規(guī)定的Ⅱ類及以上消毒水平。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行隨時(shí)消毒及不進(jìn)行隨時(shí)消毒的菌落數(shù)量差異性有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，提示實(shí)施隨時(shí)消毒的必要性；而空氣采樣器法和平皿暴露法兩種方法獲得的菌落數(shù)據(jù)差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.925)，表明這兩種方法所獲得的結(jié)果之間呈現(xiàn)出較好的一致性，進(jìn)一步證實(shí)了本文研究結(jié)果的可靠性。

3 討論

發(fā)熱門(mén)診是疫情防控的第一道防線，是醫(yī)院的窗口單元。在疫情期間接觸的患者流量大、人員復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)性高。因此消毒防控工作難度大、感染率高。有效科學(xué)的消毒防控，在醫(yī)院疫情整體防控過(guò)程中至關(guān)重要，空氣消毒在消毒防控實(shí)踐工作中發(fā)揮了巨大的作用。

不同的空氣消毒技術(shù)與方法，均有其獨(dú)特的適用場(chǎng)景與技術(shù)特點(diǎn)，并無(wú)絕對(duì)的優(yōu)劣之分。從空氣消毒技術(shù)本身的發(fā)展路徑來(lái)看，以是否支持人機(jī)共存作為基本特征所劃分出的靜態(tài)空氣消毒與動(dòng)態(tài)空氣消毒技術(shù)，結(jié)合各種類型的物理、化學(xué)或其他復(fù)合性消毒因子的不斷開(kāi)發(fā)與探索〔9〕，與包括隨時(shí)消毒、終末消毒、預(yù)防性消毒等在內(nèi)的各種消毒場(chǎng)景之間，可構(gòu)建起相對(duì)完善的邏輯關(guān)系。

尤其從此次COVID-19肺炎疫情的傳播規(guī)律來(lái)看，病毒的感染力極強(qiáng)，且空氣傳播已成為不可忽視的重要傳播途徑，而室內(nèi)空間環(huán)境所具有的相對(duì)封閉、空氣流動(dòng)性差、人群聚集等特征，無(wú)疑在客觀上加劇了病毒通過(guò)空氣傳播的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診活動(dòng)場(chǎng)景的特殊性，決定了醫(yī)護(hù)人員需要頻繁面對(duì)具有高潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，更需要進(jìn)行重點(diǎn)防護(hù)。因此，在空氣消毒技術(shù)的選擇上，不應(yīng)依賴單一消毒技術(shù)，而應(yīng)充分考慮不同消毒技術(shù)的適應(yīng)性與特點(diǎn)，來(lái)進(jìn)行合理配置，以充分確保醫(yī)護(hù)人員的安全。就整體原則而言，靜態(tài)消毒技術(shù)可應(yīng)用于終末消毒與預(yù)防性消毒過(guò)程，而動(dòng)態(tài)消毒技術(shù)則可應(yīng)用于門(mén)診環(huán)境的隨時(shí)消毒〔10〕。

從我院在疫情期間所開(kāi)展的空氣消毒實(shí)踐來(lái)看，截至目前接診4367例患者中，無(wú)一例交叉感染，醫(yī)護(hù)人員零感染。對(duì)發(fā)熱門(mén)診的室內(nèi)空氣消毒，需要預(yù)防性消毒、隨時(shí)消毒、終末消毒等消毒方法并用，并進(jìn)行系統(tǒng)性實(shí)施，才能確保接診前后及接診全過(guò)程中的空氣質(zhì)量安全，使空氣中的各類病原微生物載量始終處于較低水平，從而顯著降低長(zhǎng)期身處其中的各種醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)。