侯 曼， 王 輝， 范麗華， 李 敏

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心， 北京 100700)

隨著時(shí)代的發(fā)展，人們法制意識不斷增強(qiáng)，對醫(yī)院服務(wù)水平的要求逐步提高。門診采血室作為醫(yī)院的窗口單位，工作效率、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度顯得至關(guān)重要。對門診采血工作流程進(jìn)行梳理，目前存在患者等候環(huán)境擁擠、秩序雜亂；護(hù)理操作忙亂欠規(guī)范、工作效率低。一系列潛在問題，均會(huì)影響患者的不良情緒，導(dǎo)致安全隱患的發(fā)生〔1〕。因此，改善采血候診環(huán)境，規(guī)范采血操作流程，提升護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理者需要積極努力的方向。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Health care Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是通過系統(tǒng)性、前瞻性地檢查流程和可能發(fā)生故障的途徑，重新設(shè)計(jì)流程，以消除故障發(fā)生的可能性，使故障的不良結(jié)果降到最小，提高病人的安全性，以及識別病人和醫(yī)療服務(wù)者存在的潛在危險(xiǎn)因素等〔2-4〕。我科將HFMEA管理模式，應(yīng)用于采血流程管理中，分析查找影響患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量的失效模式，并制定出整改措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2018年1-6月在本院普通門診于傳統(tǒng)管理模式下采血患者3685例為對照組，患者病情相對穩(wěn)定，其中男1823例,年齡17～86歲，平均年齡為51±16.80歲；女1862例，年齡16～87歲，平均年齡為53±15.14歲。觀察組為2019年1-6月采用HFMEA模式下管理的門診采血患者3685例，患者病情相對穩(wěn)定，其中男1796例，平均年齡16～88歲，平年齡為53±17.72歲；女1889例，年齡17～89歲，平年齡為51±14.29歲。兩組患者的年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)HFMEA 項(xiàng)目成員包括門診部主任、護(hù)士長、護(hù)理骨干共9人，均為中級以上職稱。經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后，主任負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)候診環(huán)境的流程再造及硬件設(shè)施的配備；護(hù)士長和護(hù)理骨干負(fù)責(zé)規(guī)范和靜脈采血流程的設(shè)計(jì)及考核，并查找導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生的失效模式，針對失效模式制訂整改方案。項(xiàng)目組成員前瞻性查找門診采血流程中的醫(yī)療失效模式。查找出失效原因分別為：查對制度落實(shí)不到位、護(hù)士年資低技術(shù)培訓(xùn)不到位、溝通、告知落實(shí)。針對以上問題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，討論改進(jìn)方案，優(yōu)化門診采血工作流程和工作質(zhì)量。

1.2.2失效模式與效應(yīng)分析 根據(jù)HFMEA管理方法，項(xiàng)目組成員結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)和患者需求進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，分析采血流程涉及的采血秩序、查對制度、穿刺培訓(xùn)、交流告知等環(huán)節(jié)，明確存在的失效模式和潛在的原因及失效影響。由HFMEA項(xiàng)目組成員對失效模式打分，評定風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)=S×O×D〔5〕，其中S代表嚴(yán)重程度、O代表發(fā)生可能性、D代表被發(fā)現(xiàn)的可能性，三個(gè)維度的失效模式分別用1-10分，10個(gè)等級進(jìn)行描述，1分表示發(fā)生的可能性非常低，10分表示發(fā)生的可能性非常高，依次排列優(yōu)先次序；RPN值越大對失效影響越大，PRN值中評分高的失效模式，需要優(yōu)先改進(jìn)。

1.2.2.1 采血秩序 失效模式：等候時(shí)間長，排隊(duì)秩序混亂；潛在原因：采血候診環(huán)境擁擠，無報(bào)到系統(tǒng)，有些人不按先后順序進(jìn)行排隊(duì)；特殊患者得不到及時(shí)優(yōu)先；失效影響，采血秩序雜亂導(dǎo)致患者出血不良情緒，對采血排隊(duì)等待不滿意，甚至發(fā)生糾紛或投訴；效應(yīng)分析：(1)優(yōu)化采血環(huán)境 在采血室增設(shè)報(bào)到機(jī)具，張貼醒目標(biāo)識，制作報(bào)到演示視頻，以此分散患者排隊(duì)等候的不良情緒；對未做好準(zhǔn)備或只需采指尖血的患者提前給予人工疏導(dǎo)，采血高峰時(shí)段，通過增派人力或增開窗口，來達(dá)到有序采血，忙而不亂的目的。(2)落實(shí)優(yōu)先制度 在軍人優(yōu)先的基礎(chǔ)上，對老年、殘疾、血管條件不好的患者及時(shí)開辟綠色通道。

1.2.2.2 查對制度 失效模式：采血管選擇錯(cuò)誤，采血針、采血管存在質(zhì)量問題；潛在原因：未嚴(yán)格落實(shí)查對制度；失效影響：發(fā)生差錯(cuò)后，導(dǎo)致標(biāo)本不合格，影響正?；?yàn)；效應(yīng)分析：改換自動(dòng)貼碼機(jī)，患者的姓名、年齡、采血項(xiàng)目均在一張條碼體現(xiàn)，從而減少差錯(cuò)的發(fā)生；采血前對采血器具認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量查對。

1.2.2.3 技術(shù)培訓(xùn) 失效模式：穿刺成功率低，護(hù)士服務(wù)態(tài)度欠佳；潛在原因：培訓(xùn)落實(shí)不到位，部分低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，穿刺技術(shù)不高；失效影響：不能一次穿刺成功，患者對護(hù)士工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度不滿；效應(yīng)分析：針對不同層級人員進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，定期組織考核，要求人人過關(guān)。

1.2.2.4 交流告知 失效模式：患者對穿刺不了解，過于緊張，容易躲避穿刺或采血完畢按壓時(shí)間短；潛在原因：操作前、操作后缺少與患者之間的有效溝通；失效影響：發(fā)生暈針、暈血；由于按壓不當(dāng)發(fā)生血腫效應(yīng)分析：采血前與患者進(jìn)行溝通，分散患者的注意力；過于緊張的患者增加“一問”，問有無暈針、暈血史，如有可采取臥位采血，采血完畢，告知患者正確的按壓時(shí)間與方法。

1.2.3針對失效模式制定整改方案經(jīng)HFMEA 項(xiàng)目成員研究討論，對采血候診環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化、更新采血流程；加強(qiáng)巡視監(jiān)管力度，落實(shí)優(yōu)先制度；增加自動(dòng)貼碼機(jī)具，從流程上改善采血管與化驗(yàn)單粘貼方法，從而減少貼碼差錯(cuò)發(fā)生；加強(qiáng)規(guī)范化技術(shù)培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查 比較兩組患者對護(hù)理工作的滿意度，于患者采血排隊(duì)時(shí)發(fā)放項(xiàng)目組研制的滿意度調(diào)查表，讓患者或其家屬采血后填寫；患者對護(hù)士工作滿意度調(diào)查表分為滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)維度，并設(shè)有患者意見留言欄，簡明溫馨。滿意率(%)=不滿意人數(shù)/基本滿意人數(shù)+滿意人數(shù)。

1.3.2統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理質(zhì)量 由護(hù)士長和護(hù)理骨干采用現(xiàn)場考核的方式對所有護(hù)理人員進(jìn)行考核并記錄。半年共穿刺3612人次，其中規(guī)范化流程操作占3609人次，規(guī)范化操作流程占比為99.92%。

1.3.3統(tǒng)計(jì)兩組不良事件發(fā)生率不良事件包括 (1)被投訴：因?yàn)樽o(hù)士在工作流程中不落實(shí)規(guī)章制度，或告知不清楚造成不良后果被投訴。(2)發(fā)生差錯(cuò)：護(hù)士錯(cuò)用采血管或使用的采血針、采血管有質(zhì)量問題沒有查對發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致標(biāo)本不能正常用于檢驗(yàn)。(3)重復(fù)穿刺：護(hù)士血管選擇不當(dāng)或缺乏經(jīng)驗(yàn)和技巧，導(dǎo)致靜脈采血穿刺2次以上，以及造成不應(yīng)有的損傷，引起患者不滿意。由當(dāng)天值班護(hù)士收集登記不良事件，要求準(zhǔn)確客觀、無遺漏。不良事件發(fā)生率(%)=被投訴例數(shù)+發(fā)生差錯(cuò)例數(shù)+重復(fù)穿刺例數(shù)/同期采血患者總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，指標(biāo)包括均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對護(hù)士工作滿意度對比對照組是失效模式下患者對護(hù)士工作總滿意率統(tǒng)計(jì)結(jié)果為92.42%，觀察組是對失效模式改革后患者對護(hù)士工作總滿意率統(tǒng)計(jì)結(jié)果為98.74%，兩組對比P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者對護(hù)士工作滿意度對比分析(n, %)

2.2 兩組患者采血不良事件發(fā)生率比較觀察組3612例，發(fā)生不良事件38例，其中，重復(fù)穿刺 31例，發(fā)生差錯(cuò)5列，被投訴2例；對照組3542例，發(fā)生不良事件96例，其中，重復(fù)穿刺 75例，發(fā)生差錯(cuò)12列，被投訴9例，對比兩組患者不良事件發(fā)生率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較分析(n,%)

3 討論

3.1HFMEA管理模式提高了門診采血護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度門診采血室是患者到醫(yī)院就診時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)檢查靜脈穿刺采血的集中地，采血流程和護(hù)士的工作質(zhì)量倍受關(guān)注，需要高水平的管理才能達(dá)到患者的滿意〔6-7〕。HFMEA管理模式是比較科學(xué)的管理方法，可以前瞻性預(yù)見管理流程中的失控模式，事先改進(jìn)工作流程、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素，提高工作質(zhì)量。本研究顯示，應(yīng)用HFMEA管理模式，觀察組與對照組比較，患者對護(hù)士工作的滿意度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明門診采血引入HFMEA管理模式，上崗護(hù)士能進(jìn)行規(guī)范化操作并落實(shí)各項(xiàng)查對制度，進(jìn)而提高了護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士的工作積極性和主觀能動(dòng)性得到充分的發(fā)揮，更大程度的滿足了患者的需求。兩組不良事件發(fā)生率比較，觀察組患者不良事件發(fā)生率減少，經(jīng)數(shù)據(jù)分析兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明HFMEA提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識和防范意識，也可能是優(yōu)良有序的工作流程和環(huán)境，提高了護(hù)士的思維敏捷力和操作能力，避免了差錯(cuò)發(fā)生，提高了工作質(zhì)理。

3.2HFMEA管理模式有助于優(yōu)化采血工作流程、滿足患者需求根據(jù)HFMEA管理模式，本項(xiàng)目組成員和采血護(hù)士及時(shí)分析失效模式，主動(dòng)解決采血流程遇到問題，積極落實(shí)整改措施，取得了良好效果。比如：設(shè)立報(bào)到信息臺，美化環(huán)境，落實(shí)優(yōu)先策略和預(yù)案，改變了等候排隊(duì)秩序混亂和插隊(duì)現(xiàn)象，減少了護(hù)患糾紛或投訴；增加等候座椅，避免長時(shí)間站立等候影響其化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性〔8-9〕；加強(qiáng)落實(shí)查對制度，停止容易出現(xiàn)差錯(cuò)的人工化險(xiǎn)單貼條碼，采用自動(dòng)貼碼機(jī)，減少差錯(cuò)發(fā)生。對針對血管條件不好、暈針暈血的患者，及時(shí)開辟綠色通道和準(zhǔn)備救治措施，避免了可能發(fā)生的意外。用HFMEA管理模式，優(yōu)化工作流程和環(huán)境等，讓護(hù)士在規(guī)范、友好、輕松的氛圍中工作，充分發(fā)揮工作的主動(dòng)性和積極性；患者在便捷、高效、安全的流程中就診，自覺遵守醫(yī)院的提示和規(guī)定，增強(qiáng)了護(hù)患之間的信任和尊重，提高了護(hù)士的工作效率，患者得到了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進(jìn)了社會(huì)文明和醫(yī)療發(fā)展。

3.3 應(yīng)用HFMEA有助于超前解決采血流程中潛在的失效模式和潛在原因HFMEA思維模式，能發(fā)現(xiàn)門診采血秩序、操作、溝通中的失效模式和潛在原因。針對具體的失效模式和潛在原因，項(xiàng)目組及時(shí)組織護(hù)士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分級培訓(xùn)，再次學(xué)習(xí)護(hù)士操作常規(guī)和技巧、溝通方法和藝術(shù)，請經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士帶教，培訓(xùn)方式和內(nèi)容生動(dòng)活潑，考試方法嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)、科學(xué)規(guī)范，結(jié)合崗位練兵，短時(shí)間內(nèi)提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)，達(dá)到了工作有思路、有方法、有技巧、有遠(yuǎn)見，既能提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，又能防患于未然〔10-11〕；針對潛在問題，集思廣議，討論落實(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的具體方法和措施，不但強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)建設(shè)，也為廣大患者提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，規(guī)避或減少了差錯(cuò)、糾紛等意處的發(fā)生，展現(xiàn)了護(hù)士和醫(yī)院的良好形象。

總而言之，HFMEA管理模式用于門診采血流程中，可以前瞻性發(fā)現(xiàn)和解決潛在問題，優(yōu)化工作流程，提高工作質(zhì)量和患者的滿意度，值得臨床推廣。