王玉嬌，李全香，王昭

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宮產術后較為嚴重的遠期并發(fā)癥之一，近年來，全球范圍內CSP的發(fā)生率明顯增加，且在中國尤其明顯[1]。CSP可能會導致子宮破裂和不可控大出血風險，致使患者失去生育能力，甚至危及生命。但現(xiàn)階段對CSP治愈者后續(xù)妊娠結局的研究較少，部分患者可能再次罹患CSP即復發(fā)性CSP(recurrent cesarean scar pregnancy,RCSP)，其被認為是嚴重威脅生命安全的疾病[2]。如何預測CSP切除術后再次發(fā)生瘢痕妊娠，是當前迫切需解決的問題。由于該疾病發(fā)病率相對較低，目前國內外對于RCSP發(fā)病危險因素的報道有限，而早期識別和警惕RCSP的危險因素，對再次發(fā)生CSP的診斷有幫助，本研究對此展開研究，以期通過相關高危因素的分析，早期對RCSP進行識別、診斷和處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年12月至2019年1月保定市婦幼保健院294例CSP患者為研究對象，納入標準：① 符合CSP診斷[3]，具有典型的臨床表現(xiàn)、血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)檢查為陽性、影像學檢查在瘢痕處可見混合包塊或妊娠囊、術后病理檢查子宮瘢痕處植入絨毛滋養(yǎng)細胞；② 既往明確子宮下段剖宮產手術史；③ 均接受手術治療。排除標準：① 予以藥物保守治療者；② 再次妊娠非CSP的其他部位異常妊娠者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法

① 宮腔鏡下妊娠病灶清除術：患者取膀胱截石位，予以腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，采用宮腔鏡探查子宮腔。檢查妊娠著床部位，直接予以鉗刮、吸宮，必要時給予電切、電凝止血。② 子宮動脈栓塞術：予以全身麻醉，由放射科操作，采用seldinger法成功穿刺右股動脈后留置導管鞘，雙側子宮動脈分別插入導管進行造影，造影定位顯示動脈期雙側子宮動脈增粗，遠端分支增多，造影后將明膠海綿塊經導管注入，對雙側子宮動脈進行栓塞，至血流減緩。③ 經腹腔鏡病灶切除術：予以全身麻醉，建立氣腹和操作孔，在腹腔鏡下用單極電凝將膀胱返折腹膜打開，充分暴露子宮峽部、瘢痕妊娠病灶，吸出部分妊娠物并將病灶子宮漿肌層切開，負壓吸刮、清除血塊、組織物，并根據情況將種植處子宮瘢痕組織切除。④ 經陰道修復術：予以硬膜外麻醉，取膀胱截石位，充分暴露宮頸后，將20 mL 0.01%的腎上腺素生理鹽水經宮頸-陰道間隙注入，形成水墊。然后將膀胱向上拉開，充分暴露瘢痕妊娠病灶，將剖宮產瘢痕組織橫向切開后清除妊娠病灶，清理宮腔，術畢。

1.3 觀察指標

① 記錄患者臨床資料，包括年齡、是否合并糖尿病、孕囊直徑、人工流產次數、既往剖宮產次數、CSP分型、子宮下段厚度(子宮肌層厚度)。其中CSP分型[4]：I型(妊娠囊部分種植瘢痕處，與膀胱間子宮肌層厚度>3 mm)、II型(妊娠囊部分種植瘢痕處，與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm)和III型(妊娠囊完全種植子宮瘢痕處，凸向漿膜層)。② 臨床相關結果，包括手術方式、麻醉方式、手術出血量、術后血hCG恢復正常時間(術后隨訪期間抽取靜脈血2 mL，采用全自動生化儀以放射免疫測定法測量血hCG水平，記錄血hCG<10 μg/L的時間)、月經恢復時間。

1.4 隨訪

術后定期于門診復查血hCG水平，并予以電話隨訪CSP切除術后再次妊娠結局等資料，隨訪截止時間為2020年8月20日。RCSP診斷超聲標準[5]：① 子宮頸管、子宮腔空虛，孕囊位于子宮峽部前壁；② 孕囊全部或部分埋入子宮肌層，孕囊與膀胱間子宮肌層薄或缺如；③ 孕囊周圍可見高流速低阻力的血流信號。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 剖宮產瘢痕妊娠切除術后再次妊娠結局

隨訪觀察，排除3例失訪，151例未妊娠，將再次妊娠者根據是否發(fā)生CSP分為RCSP組28例，對照組112例。

2.2 兩組患者基線資料比較

兩組年齡、合并糖尿病、孕囊直徑、既往剖宮產次數、人工流產次數、CSP分型及子宮下段厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組CSP切除孕周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組基線資料對比 [例

2.2 兩組臨床資料比較

兩組手術方式、術后血hCG恢復正常時間、月經恢復時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組麻醉方式、手術出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組相關臨床資料對比[例

2.3 剖宮產瘢痕妊娠切除術后復發(fā)多因素回歸分析

既往剖宮產次數、CSP分型、手術方式是影響CSP切除術后RCSP的獨立危險因素(P<0.05)，子宮下段厚度是RCSP的獨立保護因素(OR=0.136，P<0.001)；其中，子宮下段厚度與RCSP風險呈明顯非線性關系(P=0.004)。詳見下頁表3。

表3 剖宮產瘢痕妊娠切除術后復發(fā)多因素Logistic回歸

3 討論

隨著剖宮產率的上升，CSP的發(fā)生率也急劇升高，其遠期并發(fā)癥子宮破裂、胎盤植入等嚴重威脅患者生命安全。臨床通常根據患者生育要求及臨床癥狀早期予以終止妊娠建議，但CSP治愈后若再次妊娠極有可能再次發(fā)生CSP。Li等[6]的研究隨訪650例CSP治療后的再次妊娠結局，發(fā)現(xiàn)RCSP發(fā)生率可達3.85%。Orhan等[7]的研究對31例CSP患者隨訪發(fā)現(xiàn)，RCSP發(fā)生率為9.68%。本研究中，對294例CSP患者予以手術治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然112例患者正常宮內妊娠，但仍有28例RCSP發(fā)生，提示CSP成功治療后再次妊娠時有可能為正常宮內孕，但仍有較高的RCSP發(fā)生率，亦將嚴重影響患者的身心健康。盡早識別RCSP并予以有效治療，能夠有效減少患者的損傷，降低RCSP的發(fā)生風險。

“竇道與壁龕假說”、“滋養(yǎng)細胞行為生物學假說”及“損傷與炎癥反應假說”是目前CSP公認的發(fā)病機制[8-9]，但對于CSP切除術后再次妊娠結局及相關影響因素研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產次數增加，患者發(fā)生RCSP的可能性也隨之增加，提示既往剖宮產次數為RCSP發(fā)生的危險因素。因反復的剖宮產會增大子宮瘢痕縫隙，致使子宮瘢痕出現(xiàn)纖維化和局部血管形成不良等情況，進而對結締組織增生和瘢痕的修復造成一定程度的影響，同時也可能減弱平滑肌細胞的再生能力，致切口瘢痕愈合不良，誘發(fā)孕囊在子宮肌層的缺陷或瘢痕處種植。此外，剖宮產次數增加會對子宮造成強烈刺激，進而使子宮變脆弱，致宮口內部大量炎癥發(fā)生，增加RCSP發(fā)生概率。Micha等[10]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后約25.74%患者會存在不同程度的子宮瘢痕缺陷，其發(fā)生率相較于CSP發(fā)病率高。而關于CSP治愈后再次正常宮內妊娠的報道也較多[11-12]，這一情況說明瘢痕缺陷并非必然導致RCSP的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮下段厚度是RCSP的獨立保護因素(OR=0.136，P<0.001)，且通過對限制性立方樣條圖(圖1)進行分析，子宮下段厚度

圖1 限制性立方樣條圖示子宮下端厚度與剖宮產瘢痕妊娠

與RCSP發(fā)生風險呈顯著非線性關系，其中子宮下段厚度≤5 mm患者隨著子宮下段厚度變薄其RCSP發(fā)生風險呈非線性升高，分析原因可能為前次剖宮產手術對胎盤種植部位造成影響不僅僅局限于瘢痕分離所致局部物理影響，還可能會對子宮內膜產生更為深遠的全局性影響，會改變子宮肌層的收縮性，對子宮內膜正常收縮波造成干擾，進而使瘢痕處子宮平滑肌細胞連續(xù)不緊密，子宮下段肌層變薄而不連續(xù)。再次妊娠時受精卵容易在變薄且不連續(xù)的子宮下段肌層著床，因局部底蛻膜缺失或蛻膜化不足，導致滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，故子宮下段厚度薄者RCSP發(fā)生率高。

RCSP患者在初次CSP行超聲檢查時，可見孕囊凸向膀胱生長，提示CSP分型為RCSP發(fā)生的危險因素，其根據超聲圖像分為外生型(I型)和內生型(II型)。但該分型方式缺乏量化指標，僅根據孕囊生長方向和瘢痕植入程度進行區(qū)分。最新指南在原有基礎上納入子宮肌層厚度，重新對CSP分型進行了劃分(I型、II型和III型)。本研究參照該指南分型，結果顯示，CSP分型為RCSP發(fā)生的危險因素，提示II型和III型CSP為RCSP發(fā)生的危險因素。因孕囊凸向膀胱生長會導致其附著處肌層缺如或變薄，極易增加子宮破裂風險，進而誘發(fā)異位妊娠植入，導致RCSP的發(fā)生。

目前，多數CSP治療方案可終止妊娠的同時保留患者生育能力，但對于CSP最佳的治療方式頗有爭議。其主要原因在于治療方案的選擇對后續(xù)妊娠和復發(fā)風險的影響缺乏循證醫(yī)學證據。盡管在CSP治療過程中保留生育能力為主要目的之一，但仍有部分患者會再次發(fā)生CSP，而這正是希望再次生育患者最關心的問題之一。手術因能終止妊娠的同時提供修補瘢痕缺陷的機會成為常規(guī)治療CSP手段。腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、子宮動脈栓塞術等已被廣泛用于CSP中。宮腔鏡手術可防止經血積聚，減少其滯留，但對瘢痕的清除有限，CSP復發(fā)概率高[13]。子宮動脈栓塞術雖然術后再次妊娠足月和安全分娩概率高，但RCSP可能性也較大，因子宮切口處血運減少是愈合不良或延遲愈合的重要因素[14]。腹腔鏡下CSP修復術因難以精確定位、切除和縫合憩室組織，也在一定程度上增加RCSP發(fā)生[15]。近年來，部分學者將注意力逐漸轉移至經陰道修復術中，Zhang[16]、Yunan等[17]、Chen等[18]研究認為經陰道憩室修復術是提高CSP患者術后生育能力的微創(chuàng)有效方法。Kiyak等[19]研究認為經陰道憩室修復術可降低再次瘢痕妊娠的風險，Zhang等[20]的研究中，對剖宮產術后經陰道憩室修復術患者進行分析，CSP緩解率可達82.87%，且憩室到外部子宮頸的平均距離僅(3.08±0.54)mm，這提示憩室位置非常低且靠近子宮頸，這也為經陰道修復術可有效修補憩室，降低RCSP發(fā)生率提供依據。本研究結果顯示，手術方式是影響剖宮產瘢痕妊娠切除術后RCSP概念的危險因素，而經陰道修復術者發(fā)生RCSP概率低，其可能與憩室位置靠近外部子宮頸，經陰道修復術可對憩室進行有效修補有關。

綜上所述，既往剖宮產次數、CSP分型、手術方式是CSP切除術后RCSP發(fā)生的危險因素，子宮下段厚度是RCSP的獨立保護因素。本研究局限在于尚未針對CSP血流分級、初次手術時間等相關因素進行分析，且未將暫時未妊娠患者再次妊娠結局狀況進行隨訪跟蹤，目前針對RCSP的危險因素分析，仍需長時間、大樣本的研究。