湯劍明， 謝宏亮， 路璐， 李博涵， 劉浩男， 張國(guó)權(quán)

深圳市人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，廣東 深圳（518020）

下頜骨作為人體面部下1/3 的重要骨性結(jié)構(gòu)，參與了咀嚼、吞咽、發(fā)音等生理過(guò)程，它的缺損必然會(huì)影響患者的生理及心理健康［1］。1979 年，Taylor 等［2］使用旋髂深動(dòng)脈為蒂的血管化髂骨肌皮瓣重建下頜骨缺損，恢復(fù)了下頜骨外形及功能。經(jīng)過(guò)研究者不斷改良，設(shè)計(jì)了旋髂深動(dòng)脈終末穿支嵌合瓣（chimeric deep circumflex iliac artery perforator flaps，DCIAPF），對(duì)下頜骨復(fù)合性缺損的修復(fù)帶來(lái)了很大的幫助［3-5］。下頜骨是一個(gè)三維空間，臨床醫(yī)生很難做到最佳的恢復(fù)。20 世紀(jì)90 年代，由CT 三維重建技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制作（computer aided design and computer aided manufacture，CAD-CAM）等技術(shù)衍生出數(shù)字化技術(shù)［6］，人們將其應(yīng)用在口腔頜面外科，較傳統(tǒng)外科，數(shù)字化外科提高了手術(shù)精確度以及安全系數(shù)［7］。本研究應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)，引導(dǎo)DCIAPF 重建下頜骨復(fù)合性缺損，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月在深圳市人民醫(yī)院口腔頜面外科行數(shù)字化引導(dǎo)DCIAPF 重建下頜骨復(fù)合性缺損的6 例患者，其中牙齦癌5 例，成釉細(xì)胞瘤1 例；男性5 例、女性1 例，年齡為35～56歲，平均43.2 歲，臨床資料見(jiàn)表1。本研究通過(guò)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（LL-KY-2018586），并獲得患者及家屬的知情同意。

表1 患者的臨床資料Table 1 Clinical characteristics of the patients

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理為良、惡性腫瘤，需切除部分下頜骨；②下頜骨復(fù)合性缺損：包括頜骨及軟組織，骨組織為半側(cè)以內(nèi)，缺損按Urken 標(biāo)準(zhǔn)分類［8］，分為骨組織缺損（C：髁突區(qū)，R：下頜升支區(qū)，B：下頜體部，S：前聯(lián)合區(qū)，SH：半側(cè)前聯(lián)合區(qū)）和軟組織缺損（L：唇，B：頰部，SP：軟腭，F(xiàn)OM：口底，T：舌體，C：皮膚）；③術(shù)前行數(shù)字化分析、設(shè)計(jì)，術(shù)中制取DCIAPF 并按導(dǎo)板重建缺損；④進(jìn)行手術(shù)的為同一組醫(yī)生；⑤術(shù)后隨訪12 個(gè)月，具有完整的臨床資料和隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②腫瘤累及大血管和神經(jīng)；③術(shù)前有頭頸部放射治療；④臨床或隨訪資料不完整。

1.3 數(shù)字化設(shè)計(jì)及血管穿支定位

通過(guò)Mimics 22.0 軟件分析患者頜骨及髂骨CT數(shù)據(jù)（掃描層厚1.0 mm），重建骨三維圖像，分析病變范圍，確定下頜骨的截除邊界。參照健側(cè)下頜骨形態(tài)，在患者同側(cè)髂骨確定供骨范圍。3D 打印出下頜骨、髂骨模型，制作截骨導(dǎo)板，預(yù)彎重建板，確定釘孔位置。通過(guò)多普勒在供側(cè)髂前上棘區(qū)查找并標(biāo)記出旋髂深動(dòng)脈皮膚穿支點(diǎn)，以此點(diǎn)作為中心設(shè)計(jì)皮島。

1.4 手術(shù)過(guò)程

1.4.1 DCIAPF 的制取 沿術(shù)前設(shè)計(jì)皮島內(nèi)側(cè)切口切開(kāi)至腹壁肌層表面，暴露可靠穿支，皮島可按實(shí)際穿皮點(diǎn)矯正；在腹壁肌層中逆行解剖穿支至髂嵴，暴露旋髂深血管束起始端，旋髂深血管有若干細(xì)小穿支營(yíng)養(yǎng)髂骨內(nèi)板，沿骨板內(nèi)側(cè)切開(kāi)腹壁，制取一包約1 cm 肌袖且與髂骨內(nèi)側(cè)板相連的血管蒂，繼游離血管蒂相續(xù)至皮島，剝離髂骨外板的闊筋膜張肌和臀中肌，暴露供骨區(qū)。在髂骨截骨導(dǎo)板引導(dǎo)下，以動(dòng)力系統(tǒng)截骨，并按修整導(dǎo)板修整髂骨外形，待受區(qū)血管制備好后斷蒂。嚴(yán)密縫合腹壁，避免腹疝。

1.4.2 原發(fā)灶的擴(kuò)大切除 在安全邊界內(nèi)切除下頜骨骨組織及軟組織，其中頜骨是在截骨導(dǎo)板引導(dǎo)下截除，同時(shí)保護(hù)好受區(qū)血管。

1.4.3 下頜骨缺損的重建 將受區(qū)的面動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈分支與旋髂深動(dòng)脈、旋髂深靜脈以無(wú)損傷縫線行端端吻合，在預(yù)制重建鈦板引導(dǎo)下歸位髂骨在下頜骨缺損中的位置，在預(yù)留的釘孔中植入螺釘，行堅(jiān)固內(nèi)固定，皮島則恢復(fù)軟組織缺損區(qū)外形。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①肌皮瓣有無(wú)成活，有無(wú)并發(fā)癥。②術(shù)后12個(gè)月隨訪，腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)。③復(fù)查CBCT、CT，檢查開(kāi)口度、咬合關(guān)系、患側(cè)下頜骨高度、顳下頜關(guān)節(jié)有無(wú)彈響或疼痛等情況［9］。

2 結(jié) 果

6 例患者的DCIAPF 均成功制取并存活，傷口均一期愈合無(wú)感染。術(shù)后隨訪12 個(gè)月，面型恢復(fù)滿意，開(kāi)口度為2.5～3.2 cm，未出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛或彈響，患側(cè)下頜骨的寬度及高度滿意。CBCT 可見(jiàn)骨端愈合良好，骨段無(wú)移位，髁狀突的位置良好。6 例患者均未復(fù)發(fā)，均未出現(xiàn)腹疝、跛行等并發(fā)癥，下肢知覺(jué)、負(fù)重均不受影響（表2）。

表2 術(shù)后12 個(gè)月患者的臨床資料Table 2 Postoperative clinical characteristics of the patients at 12 months

典型病例，患者男，56 歲，因“左下頜牙齦潰爛1 個(gè)月”入院。?？茩z查：左右面型大致對(duì)稱，開(kāi)口度約1 橫指半，37、38 缺失，缺牙區(qū)可見(jiàn)“菜花狀”外生物，觸診易出血，左右頜下及頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。CBCT 提示：36 遠(yuǎn)中至升支前緣骨質(zhì)大范圍破壞，累及下牙槽神經(jīng)管。牙齦腫物切取活檢病理提示：高分化鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)前使用多普勒定位旋髂深動(dòng)脈皮膚穿支點(diǎn)，確定下頜骨截骨范圍，3D 打印頜骨及髂骨模型，制作截骨導(dǎo)板、重建導(dǎo)板，預(yù)彎鈦板，在導(dǎo)板上定位釘孔位置；術(shù)中在導(dǎo)板引導(dǎo)下，應(yīng)用DCIAPF 重建下頜骨復(fù)合缺損，同期行同側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查，患者面型、咬合關(guān)系、患側(cè)下頜骨高度恢復(fù)良好，肌皮瓣存活，未出現(xiàn)腹疝、跛行、供側(cè)大腿皮膚麻木等并發(fā)癥。見(jiàn)圖1。

Figure 1 Digital surgery in the reconstruction of mandibular composite defects with chimeric deep circumflex iliac artery perforator flaps圖1 數(shù)字化技術(shù)引導(dǎo)旋髂深動(dòng)脈終末穿支嵌合瓣修復(fù)下頜骨復(fù)合性缺損

3 討 論

下頜骨缺損多由頜面部腫瘤、外傷等引起，造成頜面部畸形，導(dǎo)致咀嚼、吞咽、呼吸等功能障礙，降低患者的生存質(zhì)量并引發(fā)心理疾?。?0］。目前，人們?yōu)榛謴?fù)下頜骨連續(xù)性，重建下頜骨外形，多使用腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣、肩胛骨肌皮瓣等血管化肌皮瓣。髂骨具有豐富的骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)，與下頜骨相似的自然弧度，提供可靠的垂直骨高度，使髂骨成為常用的自體骨源［11-12］。早期使用非血管化髂骨重建下頜骨缺損，可以較好地恢復(fù)下頜骨外形，但其無(wú)自身血供，存在抗感染力弱、骨吸收多、取骨范圍受限、無(wú)法攜帶皮島等缺點(diǎn)，且失敗率為20%～30%［13］。

3.1 旋髂深動(dòng)脈終末穿支嵌合瓣在下頜骨復(fù)合性缺損重建中的優(yōu)勢(shì)

Safak 等［3］報(bào)道的血管化髂骨肌皮瓣，彌補(bǔ)了裸骨移植的缺點(diǎn)，但其皮瓣血供來(lái)自髂骨表面的一組肌穿支，需要足夠的軟組織確保血供，造成修復(fù)形態(tài)臃腫、皮島活動(dòng)受限，以及腹壁組織嚴(yán)重缺損導(dǎo)致發(fā)生腹疝。研究者設(shè)計(jì)了DCIAPF，其血供由旋髂深動(dòng)脈的終末皮膚穿支替代傳統(tǒng)的肌穿支，骨瓣和皮島的血供均由旋髂深動(dòng)脈提供，通過(guò)嵌合方式位于旋髂深動(dòng)脈末端［3-5］。相對(duì)于傳統(tǒng)血管化髂骨肌皮瓣，DCIAPF 除具有充足的三維骨量，與下頜骨相似的外形，抗感染能力強(qiáng)，骨吸收量?。?］等傳統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)外，還具有特有優(yōu)點(diǎn)：皮島容積小，設(shè)計(jì)和擺放靈活，可進(jìn)行顯微修薄，利于美觀，也利于種植體植入，良好的軟組織袖口和封閉可降低植體周圍炎發(fā)生率［14］；在供區(qū)，因?yàn)楦贡诮M織缺損少而降低了腹疝發(fā)生率，也不造成供區(qū)軟組織過(guò)多缺損導(dǎo)致的功能和外觀障礙［15］。本研究中有5 例牙齦癌患者，1 例成釉細(xì)胞瘤患者，手術(shù)均造成了下頜骨復(fù)合性缺損，頜骨缺損累及同側(cè)下頜骨體部，其中1 例累及下頜骨體部、下頜升支，髂骨重建均很好恢復(fù)了下頜骨形態(tài)。

3.2 旋髂深動(dòng)脈終末穿支嵌合瓣與腓骨肌皮瓣的比較

腓骨肌皮瓣是常用的重建下頜骨復(fù)合性缺損的方法之一，與DCIAPF 相比較，腓骨肌皮瓣不具有以下優(yōu)勢(shì)：①下頜骨三維骨量：腓骨是直形長(zhǎng)骨，不具類似下頜骨的天然弧度，導(dǎo)致術(shù)中繁瑣的塑形，亦缺乏足夠的骨高度，可通過(guò)平行折疊技術(shù)或者二期上部植骨等技術(shù)來(lái)解決，這必然增加了手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，在臨床應(yīng)用中會(huì)受到很大限制。髂骨具有下頜骨相似的弧度，無(wú)需繁瑣的塑形，其充足的三維骨量為二期種植修復(fù)提供了基本條件。在本研究中，6 例患者重建后的下頜骨高度均在2.0 cm 以上，均滿足了植體需要至少2.0～2.5 cm 骨高度的要求［13］。Tie 等［16］通過(guò)分析下頜骨三維有限元模型，發(fā)現(xiàn)髂骨的Von mise 應(yīng)力優(yōu)于腓骨，在種植體骨結(jié)合和后期負(fù)重中更具優(yōu)勢(shì)。②軟組織優(yōu)勢(shì)：腓骨肌皮瓣的皮島毛發(fā)粗大，影響口內(nèi)修復(fù)后的觀感及患者自我感受，供區(qū)軟組織缺損寬度大于5 cm 時(shí)，傷口難以直接縫合［14］。DCIAPF 供區(qū)來(lái)自腹部，其毛發(fā)細(xì)小，周圍皮膚松弛，皮島大小可至10 cm × 15 cm［17］。本研究6 例患者的供區(qū)傷口均一期縫合，無(wú)明顯的軟組織凹陷，術(shù)后形成線性瘢痕，髂區(qū)傷口瘢痕也便于衣物覆蓋，未出現(xiàn)腹疝、下肢皮膚麻木等并發(fā)癥。

3.3 數(shù)字化外科的優(yōu)劣

在傳統(tǒng)手術(shù)中，術(shù)者依賴自身經(jīng)驗(yàn)來(lái)重建下頜骨缺損，在截骨、塑形的過(guò)程中，會(huì)有不同程度的誤差，容易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)髁狀突移位、咬合關(guān)系紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)彈響疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果［18］。數(shù)字化外科，即術(shù)前使用特定軟件分析頜骨及髂骨的CT 數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)下頜骨截骨范圍，3D 打印模型，制作截骨導(dǎo)板、重建導(dǎo)板，預(yù)彎鈦板，重建修復(fù)后的可視化效果，在導(dǎo)板上定位釘孔位置，術(shù)中在導(dǎo)板引導(dǎo)下，應(yīng)用DCIAPF 修復(fù)下頜骨復(fù)合缺損。相對(duì)于傳統(tǒng)外科，數(shù)字化外科具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)前分析CT 圖像，明確病變范圍，制取截骨導(dǎo)板，引導(dǎo)術(shù)中精確截骨，在完整切除病變的前提下盡量減小患者損傷；②3D 打印出頜骨、髂骨模型，手術(shù)方案可以直觀地展示給患者及家屬，便于醫(yī)患溝通，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率；③術(shù)中按截骨導(dǎo)板截骨，可以大大縮短手術(shù)時(shí)間，髂骨肌皮瓣離體缺血時(shí)間亦會(huì)減少，從而降低手術(shù)失敗率；④手術(shù)時(shí)間的縮短必然降低醫(yī)護(hù)手術(shù)強(qiáng)度，進(jìn)而提高手術(shù)質(zhì)量；⑤利用重建導(dǎo)板高度精確重建下頜骨缺損，尤其對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)影響小，極大恢復(fù)了患者的外形和功能［19-20］。本研究中6 例患者均未出現(xiàn)明顯的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，這與數(shù)字化引導(dǎo)下的精確截骨、重建密切相關(guān)。

近年來(lái)，數(shù)字化外科不斷發(fā)展，對(duì)于下頜骨重建手術(shù)帶來(lái)更高的精確度及安全度，但其也有自身局限性。目前CT 掃描數(shù)據(jù)均為骨組織的數(shù)據(jù)，未能有精確的軟組織缺損數(shù)據(jù)，對(duì)于下頜骨復(fù)合性缺損無(wú)法全面重建［21］。精確重建是依據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的導(dǎo)板，若術(shù)中臨時(shí)改變術(shù)式，將導(dǎo)致無(wú)法使用導(dǎo)板，這就需要術(shù)前的精確分析與設(shè)計(jì)，明確截骨范圍。

【Author contributions】Tang JM wrote the article. Xie HL，Lu L，Li BH processed and analyzed the data. Liu HN revised the article.Tang JM，Zhang GQ designed the study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.