楊玲 李玉俠 于曉剛 李偉 章蔥蔥

1北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（北京100029）；2北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科（北京100039）

失眠指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，且影響日間功能的一種主觀體驗。全球有10%～30%的人被失眠困擾，其中約一半呈慢性病程，長時間影響著患者的生存質(zhì)量［1］。失眠不僅與抑郁、焦慮等精神心理問題聯(lián)系密切［2-4］，更與高血壓、糖尿病、腦卒中等軀體疾病及其死亡風險的增加有關(guān)［5-7］，給患者心身健康帶來巨大隱患，并導(dǎo)致沉重的社會醫(yī)療負擔［8］。失眠的發(fā)病機制尚未完全闡明，但總的來說與神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂密切相關(guān)［9］。認知行為療法是被指南推薦的治療失眠的一線治療方法［1］，但對醫(yī)師、患者要求高，且過程復(fù)雜、耗時較長、費用較高［10］，加上國內(nèi)能夠從事認知行為療法的專業(yè)資源相對匱乏，其應(yīng)用十分有限［11］。常用的催眠藥物如苯二氮 ?類受體激動劑雖然可以治療入睡困難和睡眠維持障礙，但常有日間困倦、認知功能減退等不良反應(yīng)，且容易產(chǎn)生藥物依賴及停藥后的反跳現(xiàn)象［1］。針刺療法作為常見的中醫(yī)治療方式，在失眠的治療中有著一定的優(yōu)勢［12］。五臟俞加膈俞系京城針灸名家王樂亭在前人經(jīng)驗下創(chuàng)制的有效針灸處方，后人又將其用于失眠［13-14］、抑郁［15-16］等情志相關(guān)疾病的治療。撳針為皮內(nèi)針的一種，相對于普通針刺，撳針療法無痛安全、操作方便，更易被患者接受。本研究通過比較艾司唑侖與撳針埋五臟俞加膈俞治療失眠患者后PSQI 量表評分總分及各因子評分的變化，觀察撳針埋五臟俞加膈俞治療失眠的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究按照赫爾辛基宣言進行，并獲得了醫(yī)院倫理委員會批準。66 例符合入選標準的失眠患者均來自2019年1-12月北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，經(jīng)過臨床觀察，觀察組因依從性差脫落2 例，因骨折疼痛脫落1 例；對照組因失眠癥狀加重更換治療藥物而脫落者2 例，因服藥后頭暈患者自覺不能耐受而退出者1 例，1 例失訪。最終納入統(tǒng)計分析的病例共59 例。觀察組30 例，男7 例，女23 例；年齡28～70 歲，平均（57.87 ± 8.51）歲；病程3～12 個月8 例，1～5年14 例，5年以上8 例。對照組29 例，男6 例，女23 例；年齡27～70 歲，平均（57.86 ± 12.28）歲；病程3～12 個月9 例，1～5年16 例，5年以上4 例。兩組患者性別、年齡、病程經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準西醫(yī)診斷標準參照《中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》［17］。中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》［18］中不寐的診斷。符合上述中西醫(yī)診斷標準；近1 個月未使用催眠藥物；年齡20 ～70 周歲；患者簽署知情同意。

1.3 排除標準合并有嚴重的心、腦、腎等臟器疾患者；嚴重精神疾病患者；穴區(qū)皮膚有破損、感染者；有嚴重出血傾向者；禁用或慎用口服艾司唑侖片者；孕婦及哺乳期患者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組采用撳針埋五臟俞加膈俞的方法，取穴：雙側(cè)肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、膈俞。針具選用0.20 × 1.5 mm 清鈴牌一次性撳針［國械注進201662271259 號］。操作方法：囑患者俯臥位或坐位，將背部皮膚充分暴露，取穴后消毒穴區(qū)皮膚，取撳針埋入皮膚，以無刺痛感為宜，囑患者每日按壓穴區(qū)3～4 次，留針1 d 后取下。治療頻率3次/周，兩次埋針間隔1～2 d，共治療4 周。

1.4.2 對照組口服艾司唑侖片（北京中新制藥廠，國藥準字H11020338）1 mg，每日睡前口服，共治療4 周。

1.5 觀察指標匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評價量表（PSQI）［19］評分：評價PSQI 量表中睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙6 項因子評分及總分。單項因子評分范圍均在0～3 分，總分0～18 分。評分分值越高，失眠程度越重。量表評估于治療前及治療結(jié)束時進行，并計算治療前后各睡眠因子減分值、總分減分值。

1.6 療效評價標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［18］中不寐的療效標準擬定。臨床治愈：睡眠時間基本恢復(fù)正常，醒后精力充沛，伴有癥狀消失；好轉(zhuǎn)：睡眠時間延長，伴有癥狀改善；未愈：失眠癥狀無改善。

1.7 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（或率）表示，用卡方檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PSQI 總分、各因子評分及減分值比較治療后，兩組PSQI 總分及各因子評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療前后減分值比較，入睡時間評分減分值對照組大于觀察組（P＜0.05）；日間功能評分減分值觀察組大于對照組（P＜0.05）；余各因子減分值及總分減分值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后PSQI 總分、各因子評分及減分值比較Tab.1 Comparison of PSQI globle scores，each component scores and deductions before and after treatment x±s，分

2.2 兩組臨床療效比較觀察組總有效率80.00%，對照組總有效率72.41%，經(jīng)卡方檢驗，P= 0.315 ＞0.05，兩組臨床療效差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.3 不良反應(yīng)比較觀察組患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。對照組部分患者出現(xiàn)頭暈頭痛、乏力、口干的不良反應(yīng)。

3 討論

失眠在中醫(yī)學中屬于“不寐”的范疇，其病機總以神不安舍、陰陽失交、營衛(wèi)不和、臟腑失調(diào)為主［20］。五臟俞是五臟精氣輸注于背部的腧穴，心主神明而五臟藏神，故五臟俞可調(diào)節(jié)五臟神志及臟腑功能；五臟俞屬太陽經(jīng)，在陽屬表，五臟在里屬陰，五臟俞埋針有“從陽引陰”之意；太陽經(jīng)循于督脈兩側(cè)，為衛(wèi)氣之初始而統(tǒng)攝營衛(wèi)，膈俞在胸腹之交界且為血會，既可分理胸腹上下之陰陽又可調(diào)血養(yǎng)血以安神。撳針埋針是淺刺和長留針的結(jié)合，淺刺以皮部為基礎(chǔ)，而皮部是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，與經(jīng)絡(luò)相通而內(nèi)應(yīng)臟腑。另外皮部為人體衛(wèi)外之屏障，與衛(wèi)氣密切相關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》云“衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡(luò)脈”，而營衛(wèi)合于晝夜節(jié)律的運行變化是形成人體正常睡眠-覺醒節(jié)律的基礎(chǔ)［21］，故淺刺埋針既可調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血又能調(diào)衛(wèi)行氣以助眠。內(nèi)經(jīng)中即有關(guān)于長留針的記載：“靜以徐往，微以久留針，正氣因之，真邪俱往，出針而養(yǎng)者也”（《靈樞·九針論》），通過長時間留針可促正氣匯聚，迫邪外散，達到持續(xù)、強化治療的目的。故從傳統(tǒng)中醫(yī)理論來講，撳針埋五臟俞加膈俞可通過安神定志、交通陰陽、調(diào)和營衛(wèi)等機制以治療失眠。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度講，撳針埋針的深度約1～2 mm，其埋針部位主要在穴區(qū)皮膚內(nèi)，皮膚中分布著由自主神經(jīng)纖維支配的毛細血管、汗腺和立毛肌，且膀胱經(jīng)背部第一側(cè)線腧穴與大量交感點、交感-脊髓聯(lián)系點的體表投影重合［22］，背部皮膚與交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系緊密。撳針療法能夠通過自下而上的神經(jīng)調(diào)節(jié)機制改善迷走神經(jīng)功能［23］，從而可通過改善失眠患者的自主神經(jīng)紊亂以治療失眠。動物實驗研究［24-26］亦表明針刺五臟俞可調(diào)節(jié)失眠大鼠下丘腦內(nèi)NE、5-HT、5-HIAA、GABA 等多種神經(jīng)遞質(zhì)以及大腦內(nèi)TNF、IL-1β等細胞因子的含量，從而改善失眠大鼠的癥狀。另外，撳針的刺入及留置作為一種機械損傷刺激，可促使穴區(qū)皮下肥大細胞脫顆粒而釋放炎癥介質(zhì)而激活免疫調(diào)控［27］。五臟俞與膈俞的穴區(qū)組織結(jié)構(gòu)可將撳針埋針引起的微小的局部刺激轉(zhuǎn)化、級聯(lián)放大為對全身的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)信號，從多個水平、多個靶點、多個方位激活人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境，從而改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，達到治療失眠的作用［28］。

本研究結(jié)果表明撳針埋五臟俞加膈俞可改善失眠患者睡眠狀況，其對睡眠的總體改善情況及總有效率均與艾司唑侖相當，在縮短患者入睡時間方面可能不及艾司唑侖，但可以更好地改善患者日間功能，且不良反應(yīng)更少。這可能與兩種治療方式的作用機制不同有關(guān)。艾司唑侖作為臨床常用的催眠鎮(zhèn)靜藥，可作用于體內(nèi)的苯二氮 ?類受體而對患者中樞神經(jīng)起到一定程度的抑制作用，從而可使患者迅速入眠。而撳針埋五臟俞加膈俞治療失眠的可能機制如前所述，途徑和靶點較為復(fù)雜，雖然并無直接而迅速的催眠作用，但可通過多方面調(diào)整從而改善睡眠狀況，在改善患者日間功能方面有著更多優(yōu)勢。日間功能損害是失眠患者的重要特征表現(xiàn)，可嚴重影響患者生存質(zhì)量。故單純改善睡眠指數(shù)不一定能達到有效治療失眠的目的，日間功能恢復(fù)是失眠臨床療效評價的重要指標［29］。另外從長遠來看，有效的非藥物治療有助于降低失眠患者的死亡風險［30］。本研究為失眠患者的治療提供了一種安全有效、操作簡便、易為患者接受的治療方式，但存在樣本量較小，療效評定較為主觀，觀察時間較短等問題。在今后的研究工作中，可增加樣本量以觀察撳針埋五臟俞加膈俞對各種證型失眠患者的療效，了解該方法在不同人群中的療效差異，并加用情景記憶和認知功能相關(guān)測試，結(jié)合多導(dǎo)睡眠圖、腦功能核磁等客觀指標，延長隨訪時間，從而更好地評估撳針治療失眠的臨床療效及其適用情況，從而為失眠的治療提供更多依據(jù)和參考。